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    脛腓骨開放性骨折20例治療體會

    2014-01-23 02:35:38錢濤
    關(guān)鍵詞:貼膜植皮肉芽

    錢濤

    浙江省安吉縣中醫(yī)院骨科 安吉 313300

    脛腓骨開放性骨折20例治療體會

    錢濤

    浙江省安吉縣中醫(yī)院骨科 安吉 313300

    脛腓骨開放性骨折;封閉式負(fù)壓引流;骨折固定

    脛腓骨開放性骨折常伴有軟組織損傷及缺損,創(chuàng)面感染及骨折固定相互影響,早期內(nèi)固定易增加感染的幾率,而創(chuàng)口條件允許后處理骨折易失去最佳時間。2010年9月—2012年11月我們應(yīng)用封閉負(fù)壓引流(VSD)合并外固定支架治療脛腓骨開放性骨折20例,療效滿意,報道如下。

    1 臨床資料

    本組20例,男15例,女5例,年齡32~65歲,平均47.5歲;致傷原因:車禍10例,重物壓傷8例,機器絞傷2例。脛骨平臺骨折5例,脛腓骨干部骨折12例,脛腓骨遠(yuǎn)端骨折3例;全部骨折均為開放性骨折。其中伴有顱腦損傷5例,伴有胸腹腔臟器損傷者4例?;颊呔趥?~12h急診入院,骨折按Gustilo分型[1]:Ⅱ型6例,Ⅲ型14例,其中ⅢA型5例,ⅢB型9例。

    2 治療方法

    20例患者均入院急診手術(shù),優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷疾病,同時依據(jù)損傷控制原則,對開放性骨折進(jìn)行處理,去除可疑壞死組織及污染物,徹底清創(chuàng)后,17例使用外固定支架對骨折固定,3例使用鋼板內(nèi)固定。再進(jìn)行肌腱、肌肉等軟組織修復(fù),骨質(zhì)裸露部位盡量用健康組織覆蓋,無法覆蓋者予以骨面轉(zhuǎn)孔數(shù)個,創(chuàng)面減張縫合,將護創(chuàng)材料按創(chuàng)面大小修剪后覆蓋創(chuàng)面,護創(chuàng)材料周緣間斷縫合固定。將生物透性薄膜封閉整個創(chuàng)面并使用“包餃子”法封閉引流管。術(shù)后床頭接負(fù)壓吸引,持續(xù)400~450mmHg負(fù)壓吸引。每天予以生理鹽水沖洗管沖洗1次,發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面漏氣及時處理。7~10天拆除VSD,視創(chuàng)面肉芽組織情況,決定下一步手術(shù)治療方案。肉芽組織生長良好者,予以植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)口,肉芽組織生長欠佳者再次清創(chuàng)、VSD引流術(shù)后植皮。所有患者均創(chuàng)面愈合后出院。

    3 結(jié) 果

    20例中18例創(chuàng)面經(jīng)一次封閉引流后,肉芽組織新鮮,行自體中厚皮片植皮或直接縫合后愈合,VSD引流7~10天,平均8.4天。1例行3次擴創(chuàng)VSD引流后,予以局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后愈合,1例創(chuàng)面直接縫合后反復(fù)滲出,予以多次換藥后愈合。

    術(shù)后隨訪12~18個月,外固定組中有3例二期改為內(nèi)固定,其余均外固定至骨折愈合,骨折均獲得愈合,愈合時間為4~12個月,平均6個月,愈合率100%。3例內(nèi)固定患者均獲骨折愈合,愈合時間3~7個月,平均5個月。

    4 討 論

    VSD輔助治療脛腓骨開放性骨折合并軟組織缺損的優(yōu)點[2]:①創(chuàng)面處填塞VSD敷料,起到隔絕外部環(huán)境,刺激肉芽組織增生作用,加快組織復(fù)蘇,促使機體盡快康復(fù)。②持續(xù)的負(fù)壓引流可避免壞死組織堆積病灶處,防止深部血腫形成,避免厭氧菌滋生,保持敷料清潔,減少敷料污染可能。③脛腓骨骨折常由于血液循環(huán)差,營養(yǎng)不能充分補給,因此病程遷延,預(yù)后功能恢復(fù)差。VSD的使用能夠促使毛細(xì)血管網(wǎng)增生,加快血流速度,消除局部水腫,增加組織氧供,促進(jìn)組織愈合。④骨筋膜室綜合征是骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征,好發(fā)于小腿,負(fù)壓引流技術(shù)可以減輕骨筋膜室內(nèi)水腫,促進(jìn)血液循環(huán),從而預(yù)防其發(fā)生。同時由于毛細(xì)血管增多,氧供應(yīng)充足,缺血性肌肉痙攣的發(fā)生率也大大降低。本組20例患者,無1例骨筋膜室綜合征和缺血性肌痙攣發(fā)生。⑤感染是創(chuàng)傷性骨折最大的危險因素,脛腓骨粉碎性骨折若發(fā)生感染將會嚴(yán)重影響下肢的功能恢復(fù)。VSD最大的優(yōu)點是減少了感染的可能,密閉的生物薄膜可有效阻滯細(xì)菌的入侵,且VSD敷料阻斷了失活組織的生長條件,使細(xì)菌沒有了天然的培養(yǎng)基;負(fù)壓封閉后創(chuàng)面局部環(huán)境及血液循環(huán)得到改善,加速創(chuàng)面愈合,縮短Ⅱ期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移時間,增加植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移成活率。還可保持Ⅱ期手術(shù)前不需要更換敷料,減輕患者痛苦和醫(yī)護人員的工作負(fù)擔(dān)。

    VSD帶沖洗結(jié)構(gòu)的優(yōu)點:該方法最顯著的特點是損傷區(qū)域內(nèi)無細(xì)菌、壞死液體的聚積。不間斷的低流量沖洗避免了管腔堵塞;管內(nèi)注射抗生素使抗生素均勻分布于創(chuàng)面,加速創(chuàng)面愈合。

    貼膜技巧:在外固定支架處理開放性骨折時,貼膜相對顯得困難,我們的體會是,根據(jù)創(chuàng)口的大小置入外支架固定針前預(yù)留出貼膜的空間,盡力避免外膜貼在外支架的針孔處,因為針孔處的滲血很容易使貼膜失效。在外固定支架固定針合適位置進(jìn)針后,即處理創(chuàng)面,修復(fù)損傷軟組織,隨即復(fù)位骨折端,助手手法牽引維持下肢力線,再進(jìn)行VSD覆蓋貼膜,再安裝外支架,C臂透視下調(diào)整骨折端位置,滿意后最終鎖緊外支架。在采用此方法后貼膜無1例失效。

    骨折固定方式的選擇:結(jié)合VSD技術(shù)一期固定開放性骨折能夠縮短患者的住院時間,減輕患者的負(fù)擔(dān),但手術(shù)時選取何種固定方式很重要。選擇內(nèi)固定的原則是必須保證固定后能夠使肌肉等軟組織覆蓋內(nèi)固定物,表面皮膚可以缺少,直接由VSD覆蓋。而創(chuàng)面大,損傷嚴(yán)重,污染明顯的創(chuàng)面,應(yīng)選擇外支架固定[3]。

    總之,VSD引流術(shù)結(jié)合骨折固定術(shù)治療小腿開放性骨折,在視創(chuàng)面損傷情況下選擇合適的固定方式具有創(chuàng)面肉芽組織生長快,感染率低,患者住院時間短,一期選擇合適固定方式可使骨折早期愈合。但本組內(nèi)固定病例偏少,內(nèi)固定與外固定骨折愈合率無比較研究,軟組織損傷程度、創(chuàng)面污染程度等因素與選擇內(nèi)固定方式的定量關(guān)系不明確,這些將是我們以后研究的方向。

    [1]裴國獻(xiàn).成人骨折[M].第6版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:535-578.

    [2]莊懷銘.Ⅰ期應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療脛腓骨開放性骨折[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(1):23-25.

    [3]蔡振存,李曉輝,樸成哲,等.封閉負(fù)壓引流合并骨折固定術(shù)治療軟組織缺損的小腿開放骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012(4):367-368.

    2013-06-20

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