白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎行慶大霉素球結(jié)膜下注射致盲1例

榮 黎，趙梅生，程 卓

白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎行慶大霉素球結(jié)膜下注射致盲1例

榮 黎，趙梅生＊，程 卓

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130041）

1 臨床資料

患者，女，76歲。左眼白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后4天，異物感伴視物模糊就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)日懷疑”白內(nèi)障術(shù)后反應(yīng)”給予地塞米松、慶大霉素球結(jié)膜下注射（具體劑量不詳）治療，注射時(shí)即感左眼脹痛難忍，6h后患者發(fā)現(xiàn)視物不見(jiàn)，急來(lái)我院就診。既往高血壓病史20年，糖尿病病史1年。入院體檢：全身情況正常。眼科檢查：右眼正常。左眼視力無(wú)光感。眼壓20mmHg。左眼混合性充血，角膜輕度混濁，前房略深，房水閃輝（＋＋），虹膜紋理清，瞳孔直徑4mm，對(duì)光反射（－），人工晶體在位居中，玻璃體明顯混濁，眼底窺不見(jiàn)。彩色超聲檢查顯示：玻璃體明顯混濁，后極部較重。診斷：眼內(nèi)炎（左）人工晶狀體植入術(shù)后（左）。于當(dāng)日急診局麻下行左眼人工晶體取出＋玻璃體切割＋硅油填充術(shù)。術(shù)中見(jiàn)玻璃體泥砂樣渾濁，視盤(pán)周圍火焰狀出血，視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈閉塞，全視網(wǎng)膜灰白水腫，散在片狀出血。于11點(diǎn)位距離角鞏膜緣約3 mm處發(fā)現(xiàn)針孔狀穿通傷，可見(jiàn)玻璃體、色素嵌頓。術(shù)后補(bǔ)充臨床診斷：藥物中毒性視網(wǎng)膜病變（左）。

術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持抗炎擴(kuò)血管治療，建議患者行眼底熒光造影等進(jìn)一步檢查，患者拒絕。玻璃體液微生物培養(yǎng)：糞腸球菌陽(yáng)性。出院時(shí)左眼視力：無(wú)光感。眼壓：9mmHg。左眼球結(jié)膜無(wú)充血，角膜緣切口對(duì)合良好，縫線在位，角膜透明，房水閃輝（－），瞳孔直徑約4．0mm，對(duì)光反應(yīng)（－），下方虹膜見(jiàn)根切口，晶體缺如，玻璃體腔內(nèi)硅油填充，眼底：視盤(pán)色蒼白，視網(wǎng)膜動(dòng)脈閉塞，呈白線，靜脈不全閉塞，后極部視網(wǎng)膜見(jiàn)散在片狀出血，黃斑中心凹反光（－）。

術(shù)后3周，患者左眼脹痛伴頭痛、嘔吐再次入院，診斷繼發(fā)性青光眼。給予抗青光眼治療并再行左眼虹膜根部切除術(shù)，術(shù)后眼壓控制不良，患者疼痛難忍要求取出硅油，于2天后行硅油取出術(shù)，術(shù)后眼壓正常。出院時(shí)左眼視力：無(wú)光感。眼壓：10mm－Hg。左眼球結(jié)膜略充血，角膜光滑透明，前房深淺正常，瞳孔正圓，直徑約5．0mm，虹膜紋理清，下方5點(diǎn)位可見(jiàn)根切口，晶體缺如，眼底：視盤(pán)色蒼白，視網(wǎng)膜血管大部分閉塞，呈白線狀，視網(wǎng)膜無(wú)隆起，下方散在片狀出血，黃斑中心凹反光（－）。左眼VEP示各空間頻率刺激均未引出波形。

隨訪至今，視力無(wú)光感，眼壓控制良好。

2 討論

眼內(nèi)炎可以發(fā)生于任何內(nèi)眼手術(shù)之后，其中白內(nèi)障術(shù)后最為常見(jiàn)，發(fā)生率從0．02%到0．046%不等［12］。白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎極具破壞性，處理及時(shí)得當(dāng)與否決定了患者預(yù)后情況。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)視力下降伴有眼痛以及眼混合性充血、明顯房水閃輝，特別是高齡伴有糖尿病、高血壓者更予以高度警惕眼內(nèi)炎，應(yīng)密切觀察視力及前房和玻璃體的情況。術(shù)后早期眼內(nèi)炎，可先行前房沖洗及萬(wàn)古霉素玻璃體腔注射術(shù)，一旦病情加重，應(yīng)立即行玻璃體切割手術(shù)，以減少炎癥對(duì)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的影響，這對(duì)改善視力預(yù)后是有益的。

慶大霉素屬氨基甙類廣譜抗生素，由于其抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，尤其對(duì)革蘭氏陰性菌引起的感染治療效果較好，因此，在眼科廣泛用于眼表細(xì)菌感染性疾病的治療和眼科手術(shù)后預(yù)防感染的發(fā)生。球結(jié)膜下注射慶大霉素作為一種有效的對(duì)抗眼部感染的治療措施曾在臨床上長(zhǎng)期使用，而由于操作失誤特別是球后注射時(shí)慶大霉素誤入玻璃體腔的情況時(shí)有發(fā)生。視網(wǎng)膜組織對(duì)慶大霉素的耐受限度為100 μg［3］，超過(guò)此劑量可導(dǎo)致視網(wǎng)膜急性中毒性改變，而臨床上常規(guī)球結(jié)膜下注射慶大霉素為2萬(wàn)U（20 mg），遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了視網(wǎng)膜組織對(duì)慶大霉素的耐受值。國(guó)外Hancock等［4］及國(guó)內(nèi)江偉等［5］研究發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注射氨基糖甙類抗生素會(huì)引起視網(wǎng)膜出血、混濁、水腫、棉毛樣梗塞、動(dòng)脈狹窄、靜脈彎曲，進(jìn)一步發(fā)展為新生血管性青光眼，視網(wǎng)膜色素變性，最終導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。大劑量慶大霉素誤入玻璃體腔內(nèi)所致視網(wǎng)膜中毒性改變，一旦發(fā)生則很難逆轉(zhuǎn)［6，7］。為保證臨床安全、有效用藥，避免和減少藥物不良反應(yīng)，多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用毒性較低的妥布霉素替代該藥，但由于個(gè)別基層醫(yī)院醫(yī)生沒(méi)有意識(shí)到慶大霉素對(duì)視網(wǎng)膜損害的嚴(yán)重性，仍在使用慶大霉素結(jié)膜下注射對(duì)患者進(jìn)行治療。本例患者由于醫(yī)生操作中出現(xiàn)失誤導(dǎo)致慶大霉素誤入玻璃體腔，雖在當(dāng)日及時(shí)行玻璃體切割術(shù)，仍未挽回視力，最終失明。

目前的研究結(jié)果表明，除非嚴(yán)重的細(xì)菌感染如綠膿桿菌感染性眼內(nèi)炎，絕大多數(shù)眼內(nèi)炎通過(guò)正確的治療都可以獲得滿意的治療效果，而藥物所致視網(wǎng)膜中毒性病變往往是不可逆的。以此病例提醒臨床醫(yī)生放棄使用球結(jié)膜下注射慶大霉素這一治療方法，以避免可能引起的視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)對(duì)術(shù)后眼內(nèi)炎保持高度警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確診斷，合理制定治療方案可以有效的保存患者的視力。

［1］曹向榮，龔力力，楊 漪，等 ．超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后眼內(nèi)炎的臨床分析［J］．中華眼科雜志，2005，41（6）：519．

［2］胡淑英，汪振芳，譚素芬，等．白內(nèi)障手術(shù)感染性眼內(nèi)炎相關(guān)因素分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（6）：541．

［3］Campochiaro PA，Lim JI，The Aminoglycoside Toxicity Study Group．Aminoglycoside toxicity in the treatment of endopththalmitis［J］．Arch Ophthalmol，1994，112（1）：48．

［4］Hancock HA，Guidry C，Read RW，et al．Acute aminoglycoside retinal toxicity in vivo and in vitro［J］．Invest Ophthalmol Vis Sci，2005，46（12）：4804．

［5］江 偉，王志強(qiáng)，李慶生，等．慶大霉素玻璃體腔注射對(duì)兔視網(wǎng)膜血管的影響［J］．國(guó)際眼科雜志，2006，6（3）：599．

［6］彭曉燕，王光璐，龐秀琴．大劑量慶大霉素誤入眼球內(nèi)致視網(wǎng)膜中毒性改變?nèi)跩］．中華眼科雜志，1999，35：318．

［7］黃紅艷，姚春華，段曉杜，等．慶大霉素誤注眼球內(nèi)致盲2例［J］．中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2004，22：35．

榮黎，女，2011級(jí)吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院眼科碩士研究生在讀，研究方向：白內(nèi)障。

2013－02－05）

1007－4287（2014）02－0314－02

＊通訊作者