2μm激光汽化術治療晚期前列腺癌下尿路梗阻

楊冉星 李高峰 俞建軍

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科（上海 200233）

2μm激光汽化術治療晚期前列腺癌下尿路梗阻

楊冉星 李高峰 俞建軍*

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科（上海 200233）

目的探討2μm激光汽化術治療晚期前列腺癌下尿路梗阻療效。方法從2012年2月至2013年9月，我院采用2μm激光汽化術治療晚期前列腺癌下尿路梗阻患者26例，術前評估準備、觀察平均手術時間、血漿血紅蛋白降低，術前、后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QoL）、殘余尿量（RUV）及最大尿流率（Qmax）變化等指標。結果26例患者手術成功，手術病人無輸血，沒有患者出現(xiàn)前列腺電切綜合征。平均手術時間為（81.2±24.4）min，平均血紅蛋白下降（6.4±3.2）g/L。術前PSA，IPSS，QoL，Qmax，RUV分別為（13.9± 4.2）μg/mL, （23.6±4.1），（5.9±1.2），（7.3±2.3）mL/s，（147.3±55.4）mL。術后1個月隨訪 PSA，IPSS，QoL，Qmax，RUV 變化，分別為（1.6±0.8）μg/mL，（8.8±2.9），（2.4±0.8），（15.8±3.6）mL/s，（40.6±19.3）mL。手術前后各項指標差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論 2μm激光汽化術針對治療晚期前列腺癌下尿路梗阻是安全有效的微創(chuàng)手術方式。

前列腺腫瘤; 下尿路梗阻; 激光療法

晚期前列腺癌（prostatic carcinoma, PCA）的治療一直是泌尿外科的難題之一。PCA晚期腫瘤往往侵犯周圍組織，且多有遠處轉移，臨床上對該類患者采用雄激素去勢治療，有一定療效，但隨著PCA的進展，經過去勢治療的一部分患者腫塊可能會侵襲至膀胱頸口尿道部，導致患者出現(xiàn)排尿困難、血尿、尿潴留甚至腎功能損害等癥狀。因此，部分病人需要膀胱造瘺或者長期留置導尿，嚴重影響患者的生活質量并增加了患者發(fā)生尿路感染的概率。到目前為止,對于有下尿路梗阻患者，手術仍是最有效的治療方法。2μm激光汽化術（2μm Continuous Wave Laser Vaporization）作為一種較新手術的方式，具有汽化切割速度快、止血效果好和對周圍組織損傷小等特點[1,2]。2012年2月至2013年9月，我院采用2μm激光汽化術的方法治療26例晚期前列腺癌下尿路梗阻（lower urinary tract obstruction）的患者，效果良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組患者26例，年齡67～84歲，平均年齡（72.6±6.1）歲。術前檢查包括一般體格檢查，前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen, PSA），經直腸前列腺超聲，殘余尿量（postvoided residual urine volum, RUV）測定，直腸指檢，最大尿流率（Qmax），盆腔磁共振，全身骨掃描，國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score, IPSS），生活質量評分（Quality of Life，QoL）等?；颊咝g前平均PSA為（13.9±4.2）ng/mL，前列腺平均體積為（74.3±14.9）mL，平均Gleason 評分（8.5±1.2），平均殘余尿（147.3± 55.4）mL，26例患者中17例臨床分期為T3期，9例患者為T4期。所有患者因都伴有局部或遠處腫瘤侵犯，且伴隨基礎性疾病，術前都接受過內分泌治療后效果不佳，PSA呈進行性升高，不能耐受或者不宜性根治性手術治療。其中18例患者接受藥物去勢，8例患者接受睪丸切除術，術前皆有下尿路梗阻癥狀，判定標準為：IPSS評分＞8，Qmax測定＜12 mL/s，RUV＞60 mL或者近期有尿潴留病史，其中10例患者留置導尿，3例患者行膀胱穿刺造瘺,腎功能不全3例，膀胱結石7例，合并高血壓14例，糖尿病12例，冠心病7例，腦梗病史4例，慢性梗阻性肺氣腫6例。26例患者術前都經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢病理確診為前列腺癌，且所有患者術前行磁共振成像（MRI）和骨掃描檢查，其中12例患者MRI提示腫塊侵犯膀胱頸部，8例提示腫塊侵犯精囊，5例患者MRI考慮有盆腔及腹股溝淋巴結侵犯；骨掃描提示其他8例患者有不同程度的骨轉移，包括腰椎4例，肋骨2例，鎖骨1例，股骨1例。

二、手術方法

使用德國Laserscope公司生產的Revolix2μm激光連續(xù)波醫(yī)用激光治療系統(tǒng)，激光功率70W，通過550 nm光纖傳輸能量，配用Wolf激光專用連續(xù)沖洗切除鏡（F26），沖洗液為生理鹽水。術者具有熟練的TURP手術經驗。連續(xù)硬膜外麻醉后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，

首先檢查尿道外括約肌、精阜、前列腺各葉體積大小，膀胱頸以及雙側輸尿管口、膀胱黏膜，首先由中葉開始汽化，至精阜，深度達膀胱頸環(huán)狀肌纖維、前列腺包膜，然后開始汽化兩側葉，汽化時激光纖末端接觸前列腺組織表面，當患者腫瘤組織侵犯至膀胱時應注意避開雙側輸尿管開口，合并膀胱結石患者先行2μm激光前列腺汽化術，后行經尿道鈥激光碎石術，術后留置F22三腔導尿管。所有于術后2～5d拔出導尿管，并開始使用醋酸戈舍瑞林、比卡魯胺抗雄激素治療。

三、觀察資料

觀察患者的手術時間、血漿血紅蛋白及電解質變化、近期并發(fā)癥等，分別于患者術后1個月隨訪PSA、IPSS、QoL、Qmax、RUV等。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

手術時間30～110 min，平均（81.2±24.4）min；血漿血紅蛋白下降3～20 g/L，平均（6.4±3.2）g/L；術后留置導尿管平均（3.1±2.2）d；術后1個月IPSS及QoL評分由術前平均（23.6±4.1）分及（5.9±1.2）分分別下降至（8.8±2.9）分及（2.4±0.8）分，Qmax由術前（7.3±2.3）mL/s增加至術后（15.8±3.6）mL/s，RUV由術前（147.3±55.4）mL下降至術后（40.6± 19.3）mL，術后2～5d開始使用醋酸戈舍瑞林、比卡魯胺抗雄激素治療，PSA由術前（13.9±4.2）ng/mL降至（1.6±0.8）ng/mL，手術前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術后出現(xiàn)尿道過度刺激癥狀6例，予對癥治療后均好轉，術后平均隨訪3個月，無尿失禁、排尿困難、性功能喪失及再手術等并發(fā)癥。

討 論

PCA是歐美地區(qū)男性最常見的惡性腫瘤，據(jù)國外資料統(tǒng)計，2013年僅美國就有新增PCA患者238 590例，因PCA死亡患者29 720例，在美國居所有惡性腫瘤的第一位，病死率居第二位[3]。隨著老齡化社會的到來和飲食結構的改變，我國人群PCA的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[4]。在過去的30年，由于PSA 廣泛應用，PCA的發(fā)病率增加了兩倍。另外，隨著平均壽命的延長，其發(fā)病率仍在增加。早期PCA患者一般治療效果較好，而晚期PCA預后較差。雖然經尿道前列腺電切術作為前列腺增生治療的金標準，被廣泛應用在PCA晚期發(fā)生下尿路梗阻的患者中，但術后并發(fā)癥較多，如前列腺電切綜合征、尿失禁和尿道狹窄等[5]。2μm激光作為一種新型的醫(yī)用激光，其中心波長為2013nm，組織中的水對激光的吸收峰值為1940nm，因而在采用連續(xù)激光輻射時組織中的水可以吸收大部分激光能量。相對于鈥激光是脈沖發(fā)射，2μm激光是一種連續(xù)發(fā)射激光，使其能夠在汽化組織的同時有良好的止血效果且不損傷周圍的組織[6]。2μm激光汽化術已經成為一種治療前列腺增生有效手段。

由于2μm激光的波長與組織中水的吸收峰非常接近，使組織表面瞬間能夠吸收大量的能量而產生汽化，并且可以控制激光穿透的深度，其在組織中的穿透深度只有0.3 mm，去除組織后留下的凝固層為1 mm[7]。因此在使用2μm激光在治療前列腺疾病時，可以有效減少周圍組織損傷，尤其對于前列腺癌合并下尿路梗阻的患者，腫瘤組織往往會侵犯至膀胱內，有時甚至腫塊遮蔽輸尿管開口，如果使用傳統(tǒng)電切方式容易損傷輸尿管開口及周圍組織，而2μm激光能精確切割的同時汽化組織，保持手術視野清晰降低手術的操作難度。此外，因為2μm激光強大的汽化能力，大部分組織在切除時被汽化，有效減小切除組織體積，使得殘余組織能夠直接從激光鏡鞘中通過，不需要再使用傳統(tǒng)的組織粉碎器等設備，同時能有效減少殘留組織術后堵塞導尿管導致的不良后果。傳統(tǒng)前列腺電切術后因為電切袢較大，能量容易通過組織傳導導致周圍組織損傷，出現(xiàn)尿失禁及尿道狹窄等術后并發(fā)癥，而2μm激光具有對周圍組織的損傷較小的特點，可以有效減少熱傳導導致的尿道括約肌損傷，減少術后尿失禁等并發(fā)癥的概率。在我們的研究過程中，無一例患者出現(xiàn)術后尿失禁及尿道狹窄等并發(fā)癥，進一步證明了2μm激光在治療前列腺癌下尿路梗阻的患者中的安全性。

不同于前列腺增生患者，出現(xiàn)下尿路梗阻的晚期前列腺癌患者導致梗阻的原因主要為腫塊突入尿道生長，而腫瘤組織的血供明顯比單純前列腺增生組織豐富[8]，因此在手術中下尿路梗阻的前列腺癌患者的出血一般多于單純前列腺增生患者，故要求更好的止血效果。2μm激光能夠在切割的同時凝固并且封閉了血管使出血減少，稍深于淺表的組織在被激光切割以后也有一定止血效果，此外，2μm激光在切割過程中產生的約1mm凝固組織層也有一定的止血效果[9]，因此2μm激光相對于傳統(tǒng)電切方式有更好的止血效果。

發(fā)生PCA合并下尿路梗阻的患者前列腺體積一般都較大，2μm激光汽化術雖然在療效上相對優(yōu)于傳統(tǒng)前列腺電切術，但是其在切除體積較大的前列腺組織時手術時間較長，同時對于晚期前列腺癌下尿路梗阻的患者我們認為主要是解決患者下尿路梗阻問題，而不是過度追求根治目的，因此在手術過程中只需盡量切除組織形成一條通道幫助患者排尿，當腫瘤廣泛侵犯周邊組織時，需仔細操作避免損傷輸尿管開口等重要結構。由于2μm激光在治療晚期前列腺癌下尿路梗阻的患者時不能完全切除前列腺癌腫塊，所以我們在術后配合使用抗雄激素藥物，以達到治療晚期前列腺癌的目的。

綜上所述，通過2μm激光汽化術治療晚期前列腺癌下尿路梗阻患者能夠明顯改善患者生活質量，有效解除下尿路梗阻，配合使用抗激素藥物能有效延緩腫瘤生長速度，且具有損傷小、術后并發(fā)癥少等特點。目前2μm激光汽化術應用例數(shù)還較少，其遠期效果還需要在臨床工作中進一步觀察和研究。

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4 廖乃凱, 俞建軍. 人類激肽釋放酶2研究進展及其與前列腺癌的關系.中華臨床醫(yī)師雜志·電子版 2012; 6(8): 130-132

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6 Bach T, Herrmann TR, Cellarius C,et al. Bladder neck incision using a 70W, 2 micron continuous wave laser (RevoLix).World J Urol2007; 25(3): 263-267

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8 王玲, 董昌元, 賀祎, 等. 經直腸彩色多普勒超聲對前列腺增生和前列腺癌的血流動力學研究. 中國超聲醫(yī)學雜志 2001; 17(2): 144-147

9 Wendt-Nordahl G, Huckele S, Honeck P,et al. Systematic evaluation of a recently introduced 2-microm continuouswave thulium laser for vaporesection of the prostate.J Endourol2008; 22(5): 1041-1045

（2014-01-08收稿）

Evaluation of two micron continuous wave laser in the treatment of lower urinary tract obstruction caused by advanced prostate cancer

Yang Ranxing, Li Gaofeng, Yu Jianjun*Department of Urology, Shanghai Jiao Tong University Aff liated Sixth People's Hospital, Shanghai 200233, China

Yu Jianjun, E-mail: yujj917@163.com

ObjectiveTo explore the eff cacy and safety of two micron continuous wave laser in the treatment of lower urinary tract obstruction caused by advanced prostate cancer.MethodsClinical data of 26 patients with lower urinary tract obstruction caused by advanced prostate cancer, who underwent two micron continuous wave laser, were analyzed retrospectively. The operative time, Hemoglobin decrease and operative complications was recorded. The variables such as PSA, IPSS, QoL, Qmax, post-void residual urine volume(RUV)were measured and analyzed before and after operations.ResultsAll operations were performed successfully. None of patients received blood transfusion or had TURP syndrome. The mean operative time was 81.2±24.4 min, and the mean hemoglobin decrease was 6.4±3.2 g/L. The preoperative levels of PSA, IPSS, QoL, Qmax, RUV were 13.9±4.2μg/mL, 23.6±4.1, 5.9±1.2, 7.3±2.3 mL/s and 147.3± 55.4 mL,respectively, and postoperative levels of PSA, IPSS, QoL, Qmaxand RUV were 1.6±0.8μg/mL, 8.8±2.9, 2.4±0.8, 15.8±3.6 and 40.6±19.3. There were signif cant differences in above parameters between before operation and after operation(P<0.01). Few complications were found and good outcomes of operation was for all treated patients.ConclusionThe two micron continuous wave laser may be a safe, eff cient and minimal invasive treatment therapeutic option for lower urinary tract obstruction caused by advanced prostate cancer.

prostatic neoplasms; lower urinary tract obstruction; laser therapy

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.11.010

R 737.25; R 616.4

*通訊作者, E-mail: yujj917@163.com