1例雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中大出血老年患者的護(hù)理

常 娟

嗜鉻細(xì)胞瘤是家族性、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的一部分。家族性嗜鉻細(xì)胞瘤病例中50%為雙側(cè)腫瘤。臨床上多為良性，絕大多數(shù)為單側(cè)，以青壯年患者居多，其主要癥狀為高血壓和基礎(chǔ)代謝的改變。腎上腺是嗜鉻細(xì)胞瘤的好發(fā)組織。以往認(rèn)為雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤只占腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的10%左右，最新報(bào)道其比例上升，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。在治療上以手術(shù)切除治療為主。由于嗜鉻細(xì)胞瘤分泌大量?jī)翰璺影?、多巴胺?dǎo)致血管收縮，使有效血容量減少，造成術(shù)中血壓波動(dòng)大，且瘤體血液供應(yīng)豐富，腫瘤較大時(shí)容易與周圍大血管如主動(dòng)脈、下腔靜脈和腎蒂血管等粘連，加大了術(shù)中發(fā)生大出血的可能性。我院于2013年10月收治1雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤老年患者，手術(shù)中并發(fā)大出血，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員精心治療及護(hù)理，患者治愈出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，60歲，因腹痛、胸悶、大汗淋漓半月入院。入院診斷:高血壓查因。既往無(wú)高血壓病史，未進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓。入院查體:體溫36.6℃，脈搏126次／min，呼吸22次／min，血壓167／116mmHg(1kPa＝7.5mmHg)，常規(guī)體檢未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性，雙腎區(qū)無(wú)明顯壓痛及叩擊痛?；颊呷朐汉髮?shí)驗(yàn)室檢查:血去甲腎上腺素1 217ng／L，尿去甲腎上腺素1 023μg／L，24 h尿多巴胺6 927μg／L，香草扁桃酸421μmol／24h。影像學(xué)檢查泌尿系CT示:雙側(cè)腎上腺分別見(jiàn)大小約3.7cm×3.6cm×4.7cm和4.8cm×4.8cm×6.2 cm的混雜信號(hào)影，其內(nèi)見(jiàn)高密度結(jié)石影。患者入院時(shí)常規(guī)選用α受體阻滯劑哌唑嗪降低血壓，起始劑量2mg／d，后加至6mg／d。患者入院6d，因血壓控制不理想，后加用鈣通道阻滯劑佩爾地平，80mg／d，10d后血壓開(kāi)始緩慢下降，14d后血壓降至145／92 mmHg?；颊呓?jīng)過(guò)近2周的藥物治療，血壓控制后，擇期在全身麻醉下行雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)。術(shù)中左側(cè)瘤體順利取出，右側(cè)瘤體與肝門部粘連，創(chuàng)面滲血，出血量約2 000mL，術(shù)中輸血1 200mL。患者蘇醒后回病房治療及護(hù)理，患者傷口Ⅰ期愈合出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

嗜鉻細(xì)胞瘤患者因去甲腎上腺素和腎上腺素作用容易出現(xiàn)精神緊張、煩躁易怒，加上對(duì)手術(shù)的恐懼，更加重緊張情緒，導(dǎo)致血壓升高，易誘發(fā)高血壓危象，從而加劇手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者加強(qiáng)術(shù)前溝通及心理安慰，制定個(gè)性化心理護(hù)理計(jì)劃，向患者講解疾病特點(diǎn)，告之患者和其家屬嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)愈后良好，爭(zhēng)取家屬配合，消除患者顧慮。另外，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，囑患者不隨意走動(dòng)，避免不良刺激。

2.1.2 用藥的護(hù)理2.1.2.1 控制血壓

對(duì)于高危嗜鉻細(xì)胞瘤患者，術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用α受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑才能使血壓降至穩(wěn)定，且用藥時(shí)間延長(zhǎng)[1]。用藥期間為防止患者間斷服藥或不規(guī)則服藥，我們對(duì)患者加強(qiáng)了用藥管理，保證患者按時(shí)、按量、準(zhǔn)確服藥。同時(shí)，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者用藥前后血壓變化，科學(xué)評(píng)估藥物劑量是否充分，為醫(yī)生調(diào)整方案提供依據(jù)。在服用降壓藥物期間，患者曾夜間入睡困難，經(jīng)護(hù)理人員監(jiān)測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)，血壓146～159／90～110mmHg。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑及誘導(dǎo)入睡藥物后患者安靜入睡。

2.1.2.2 擴(kuò)容的觀察

降壓治療開(kāi)始即開(kāi)始擴(kuò)容，按膠體和晶體1∶1容積量合用。初始時(shí)采用低分子右旋糖酐和乳酸鈉林格液各500mL，視血壓調(diào)整效果逐步加量，手術(shù)前1周加至各1 000mL。術(shù)前1～3d行充分?jǐn)U容可有效預(yù)防術(shù)中、術(shù)后低血壓，而且可預(yù)防術(shù)中因血容量不足而大量快速擴(kuò)容造成的心力衰竭和肺水腫[2]。本例患者因右側(cè)瘤體與肝門部分界限不清，術(shù)中出血可能性大，故延長(zhǎng)了擴(kuò)容時(shí)間，以有效補(bǔ)充循環(huán)血量、保障臟器血液供應(yīng)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。擴(kuò)容期間，密切觀察擴(kuò)容效果和不良反應(yīng)，嚴(yán)格控制輸液速度，加強(qiáng)巡查，防止因輸液過(guò)多、過(guò)快使患者發(fā)生心力衰竭和肺水腫。擴(kuò)容期間加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的宣教，告之患者切勿突然改變體位，起床、站立時(shí)動(dòng)作應(yīng)比平日緩慢，不宜過(guò)猛，避免出現(xiàn)體位性低血壓。

2.1.2.3 預(yù)防心率失常

嗜鉻細(xì)胞瘤患者長(zhǎng)期受兒茶酚胺作用，心血管系統(tǒng)代謝異常，常合并心率失常，尤其在應(yīng)用α受體阻滯劑后。本例患者入院時(shí)心率過(guò)快，應(yīng)用降壓藥物后心律下降至術(shù)前95次／min?；颊咦≡浩陂g雖未發(fā)現(xiàn)明顯心律不齊，但根據(jù)病情特點(diǎn)，給予營(yíng)養(yǎng)心肌的治療，靜脈補(bǔ)充ATP、蛋白質(zhì)和維生素，并視患者檢驗(yàn)指標(biāo)定時(shí)評(píng)估心臟負(fù)荷。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè)

嗜鉻細(xì)胞瘤患者既存在基礎(chǔ)因素，如兒茶酚胺導(dǎo)致的血壓升高現(xiàn)象，也存在因治療因素，如降壓、擴(kuò)容等導(dǎo)致的血壓降低的問(wèn)題[3]，故血壓控制十分重要?；颊呋夭》亢罅⒓闯掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)(CVP)，并采取止血、輸血、強(qiáng)心、護(hù)肝、護(hù)胃等治療措施對(duì)癥處理，及時(shí)補(bǔ)充腎上腺激素，預(yù)防腎上腺危象?；颊咭蚴中g(shù)切除完整、止血徹底，未發(fā)生因瘤體殘留導(dǎo)致的高血壓或長(zhǎng)期高血壓造成的腎血管病變的腎性高血壓，避免了患者術(shù)后凝血機(jī)制異?；蛑寡粐?yán)格所致的術(shù)后出血。經(jīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)觀察，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后3d出現(xiàn)血壓過(guò)低，其原因分析有兩個(gè)方面:其一，腎上腺的瘤體切除后，血循環(huán)中兒茶酚胺急劇下降，使長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)的周圍血管開(kāi)放，導(dǎo)致有效血容量不足；其二，術(shù)中出血量大，導(dǎo)致循環(huán)血量不足。在術(shù)后護(hù)理監(jiān)測(cè)中，我們按特級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)了護(hù)理人員各班次巡視監(jiān)測(cè)力度，嚴(yán)密觀察患者血壓波動(dòng)情況?；颊咝g(shù)后第4天病情穩(wěn)定。

2.2.2 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

術(shù)前雖然進(jìn)行了充分的擴(kuò)容治療，但由于術(shù)后激素水平驟然下降，加之術(shù)中出血，患者術(shù)后表現(xiàn)為明顯的血容量不足。在實(shí)施護(hù)理計(jì)劃時(shí)，我們加強(qiáng)了治療性措施的有效性護(hù)理，給予2條靜脈通道，分別進(jìn)行藥液輸注和補(bǔ)充血容量的治療，并保持2條靜脈管道通暢。密切觀察CVP，根據(jù)其結(jié)果調(diào)整輸液速度和輸液量。準(zhǔn)確記錄24h出入量和尿量，維持患者水、電解質(zhì)平衡穩(wěn)定。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

腎上腺手術(shù)后因腎上腺的切除導(dǎo)致的腎上腺分泌的腎上腺皮質(zhì)激素嚴(yán)重耗竭，易誘發(fā)腎上腺危象。腎上腺危象是腎上腺皮質(zhì)功能急性衰竭，表現(xiàn)為循環(huán)虛脫、高熱、胃腸功能紊亂、驚厥、昏迷等癥狀，搶救難度大。本例患者行雙側(cè)腎上腺切除，故發(fā)生腎上腺危象可能性大，需嚴(yán)密觀察及預(yù)防。術(shù)后給予患者激素替代治療，氫化可的松琥珀酸鈉200mg／d，每2天遞減50mg，直至維持至50mg／d。同時(shí)，床邊備搶救藥品和器械，提高醫(yī)護(hù)人員巡查的頻數(shù)。根據(jù)患者病情、轉(zhuǎn)歸情況對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育。一旦發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、四肢酸軟、嘔吐、心率增快、意識(shí)不清癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

3 小結(jié)

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的護(hù)理對(duì)術(shù)后康復(fù)具有重要意義。老年雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，要求護(hù)理人員嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，熟練掌握疾病的病理、生理特點(diǎn)，熟悉護(hù)理流程和?？谱o(hù)理要求。對(duì)于手術(shù)或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，如大出血、腎上腺危象等，不但要嚴(yán)格落實(shí)常規(guī)護(hù)理，還要結(jié)合不同并發(fā)癥加強(qiáng)特殊護(hù)理。本例患者因護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行上述各項(xiàng)護(hù)理措施，未發(fā)生并發(fā)癥。

高質(zhì)量的護(hù)理不但能提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，提高患者住院的滿意度。

[1]丁萍.29例高危嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前準(zhǔn)備期間的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2006，41(3):211－213.

[2]周桂萍.嗜鉻細(xì)胞瘤病人的術(shù)前護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志·綜合版，2001，16(12):758－759.

[3]梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué).3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:35.