快速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期的應(yīng)用

梁泳榮 綜述 向邦德 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科

綜述

快速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期的應(yīng)用

梁泳榮 綜述 向邦德 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是一種圍手術(shù)期處理方案，以加快患者安全地康復(fù)為目的，經(jīng)大量病例和循證醫(yī)學(xué)證實(shí)是安全有效的。FTS理念較多地應(yīng)用于胃腸道手術(shù)中，且已取得較好的效果。近年來，F(xiàn)TS在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用逐漸增多，經(jīng)大量臨床實(shí)踐證明，該理念應(yīng)用于原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期是安全的。

肝腫瘤；快速康復(fù)外科；原發(fā)性肝癌；肝切除術(shù)；圍手術(shù)期

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。它是一系列有效措施的組合協(xié)同產(chǎn)生的結(jié)果，這些措施已在臨床上得以應(yīng)用，如圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、術(shù)前教育、術(shù)前縮短禁食、禁飲時(shí)間、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、微創(chuàng)手術(shù)、應(yīng)用生長激素、術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)等。FTS于2001年由丹麥外科醫(yī)生Wilmore和Kehlet［1］率先提出，近年在歐美國家極力推廣，它革新了近100年來形成的傳統(tǒng)的外科圍手術(shù)期處理的思維和行為原則，許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了改變。Hall等［2］、Schultz等［3］和van Dam等［4］的研究表明，F(xiàn)TS應(yīng)用于肝癌肝切除術(shù)中是安全的，明顯縮短了患者住院時(shí)間，顯著加快術(shù)后康復(fù)速度。目前，F(xiàn)TS在結(jié)直腸癌患者中開展最為成功，但其理念也可用于各類外科手術(shù)中，如胃癌切除術(shù)、血管瘤切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)等。原發(fā)性肝癌患者在圍手術(shù)期往往面臨許多問題，如術(shù)前過于擔(dān)憂、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長及住院總費(fèi)用過高等，隨著FTS理念的不斷完善，我們將其逐步應(yīng)用于原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期患者中，以解決以上種種難題。

1 FTS理念在原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期應(yīng)用的內(nèi)容

1.1 術(shù)前的充足準(zhǔn)備

FTS理念提倡給予患者更充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括充分的術(shù)前溝通、良好的營養(yǎng)支持、更舒適的胃腸道準(zhǔn)備、更少的術(shù)前應(yīng)激等。

術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要因素之一，肝癌患者因腫瘤消耗機(jī)體大量能量會(huì)出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。江志偉等［5］認(rèn)為具有以下條件者術(shù)前均應(yīng)予營養(yǎng)支持：①無肝、腎功能異常，血漿蛋白水平低于30 g/L；②6個(gè)月內(nèi)體重下降超過10%；③體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2；④客觀總體評分（subjective global assessment，SGA）為C級。對于這些患者術(shù)前可予高糖、高蛋白質(zhì)飲食以改善營養(yǎng)狀況，也可靜滴10%葡萄糖1 000 ml+胰島素20 U+10%氯化鉀20 ml以增加肝糖原的儲(chǔ)備，必要時(shí)可輸注人血白蛋白、小量多次新鮮血漿、各種維生素（維生素B、維生素C、維生素K等）以糾正貧血、低蛋白血癥、增加凝血因子和改善全身營養(yǎng)狀況。

以最少術(shù)前應(yīng)激進(jìn)入手術(shù)也是FTS的一項(xiàng)重要內(nèi)容。在FTS理念中，在不影響手術(shù)進(jìn)行的前提下術(shù)前應(yīng)予最舒適的胃腸道準(zhǔn)備，比如不常規(guī)放置鼻胃管或術(shù)后早期拔除鼻胃管、減少術(shù)前饑餓不適等。Smith等［6］及Ljungqvist等［7］的研究表明，術(shù)前晚（20∶00）口服10%葡萄糖1 000 ml和術(shù)前晨（6∶00）口服10%葡萄糖500 ml，不僅不影響手術(shù)進(jìn)行，還能減少患者術(shù)前口渴、饑餓及煩躁等，并且顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。Slim等［8］對機(jī)械性腸道準(zhǔn)備行Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備將導(dǎo)致患者循環(huán)容量減少、電解質(zhì)紊亂及術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率增加，不利于患者術(shù)后康復(fù)。故在FTS理念中，腹部手術(shù)的胃腸道準(zhǔn)備無須機(jī)械灌腸，口服導(dǎo)瀉藥清潔胃腸道即可。

1.2 麻醉的優(yōu)化

FTS在麻醉方面也進(jìn)行了改革，如縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間、優(yōu)化麻醉方式及選擇合適的麻醉用藥等。FTS的措施中強(qiáng)調(diào)應(yīng)用硬膜外麻醉或區(qū)域性阻滯麻醉，術(shù)后應(yīng)用硬膜外置管止痛，其主要目的在阻斷交感神經(jīng)對應(yīng)激的反應(yīng)。

腹部外科手術(shù)均需嚴(yán)格控制禁食、禁飲時(shí)間，為了避免誤吸的發(fā)生，傳統(tǒng)術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h，但長時(shí)間禁食、禁飲的患者將出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁、脫水及低血糖等現(xiàn)象。這些不利因素協(xié)同手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體消耗進(jìn)一步增加，進(jìn)而影響術(shù)后組織修復(fù)和傷口愈合，降低機(jī)體抵抗力。現(xiàn)代美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology Committee，ASA）［9］術(shù)前禁食實(shí)踐指南說明，患者術(shù)前2 h自由進(jìn)水、6 h自由進(jìn)食，并未增加肺吸入性的風(fēng)險(xiǎn)。另外Smith等［6］及Sendelbach等［10］研究表明，術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，其臨床應(yīng)用是安全的，并優(yōu)于傳統(tǒng)的規(guī)定。王剛等［11］研究表明，胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于胃腸道手術(shù)期間，應(yīng)激激素皮質(zhì)醇和腎上腺素的釋放水平較低，血糖變化較小，相應(yīng)的循環(huán)參數(shù)在手術(shù)期間沒有出現(xiàn)明顯的波動(dòng)，術(shù)中沒有嚴(yán)重心律失常發(fā)生。另外，胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于腹部手術(shù)中，術(shù)中全麻用藥量明顯減少，患者清醒快，拔管時(shí)間短，術(shù)后沒有出現(xiàn)煩躁等不良反應(yīng)。同時(shí)，由于硬膜外阻滯了交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，減少術(shù)后腸麻痹，而且術(shù)后通過硬膜外鎮(zhèn)痛治療，有利于患者早期下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，為早期進(jìn)食創(chuàng)造了條件，減少了住院費(fèi)用。

1.3 外科手術(shù)對術(shù)后快速康復(fù)的影響

術(shù)后殘余肝臟的恢復(fù)是術(shù)后快速康復(fù)的重要保障，F(xiàn)TS理念推崇術(shù)前應(yīng)予肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行評估并擬定合適的手術(shù)計(jì)劃以確保術(shù)后肝功能的恢復(fù)。肝臟體積可作為反映肝臟儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，能客觀反映肝臟的大小和肝實(shí)質(zhì)的容量，間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力，客觀評估患者肝臟對手術(shù)的承受能力。術(shù)前肝臟螺旋CT三維重建、MRI掃描可定量分析全肝體積、腫瘤體積、預(yù)切肝體積、剩余肝體積等，聯(lián)合Child-Pugh分級、門靜脈高壓征象和吲哚氰綠（ICG）清除試驗(yàn)對伴有慢性肝病患者的安全肝切除限量作出預(yù)測。陳熙等［12］研究表明，采用CT掃描測定的標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積（standard remnant liver volume，SRLV）＜416 ml/m2者，肝癌切除術(shù)后中重度肝功能代償不全的發(fā)生率比較高。許戈良等［13］認(rèn)為，Child-Pugh B級、Child-Pugh A級伴有門靜脈高壓征象的患者行亞肝段或不規(guī)則局部肝切除，對于無門靜脈高壓征象的Child-Pugh A級患者，如ICGRl5＜10%，則肝切除后預(yù)留肝體積不少于40%～50%標(biāo)準(zhǔn)肝體積；當(dāng)10%＜ICGRl5＜20%時(shí)，預(yù)留肝體積不少于60%～70%標(biāo)準(zhǔn)肝體積；當(dāng)20%＜ICGRl5＜30%時(shí)，預(yù)留肝體積不少于70%～80%標(biāo)準(zhǔn)肝體積。

1.4 術(shù)中護(hù)理及輸液的控制

在傳統(tǒng)手術(shù)中，有時(shí)會(huì)忽略術(shù)中護(hù)理的重要性，F(xiàn)TS倡導(dǎo)我們應(yīng)重視并加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理。手術(shù)室溫度降低、低血流狀態(tài)、麻醉及輸液等均可導(dǎo)致代償性周圍血管收縮反應(yīng)的喪失，誘發(fā)心律失常，切口感染發(fā)生率也可增加2～3倍。持續(xù)的術(shù)中低溫可抑制血小板功能，損害凝血機(jī)制，甚至引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征。姜洪池等［14］研究表明，術(shù)中及術(shù)后早期保溫具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染及心臟并發(fā)癥等作用。術(shù)中保溫的方法有：①維持手術(shù)室溫度為24～25℃；②使用輸液加熱裝置；③應(yīng)用保溫毯或保溫墊；④使用大量溫?zé)猁}水或蒸餾水沖洗腹腔；⑤減少補(bǔ)液量，避免輸血；⑥避免術(shù)中不必要的暴露。

另外，洪芳芳等［15］研究表明，肝癌半肝切除術(shù)圍手術(shù)期輸液過多，是術(shù)后發(fā)生胸腔積液的危險(xiǎn)因素，在穩(wěn)定維持血液動(dòng)力學(xué)的前提下，術(shù)后早期實(shí)現(xiàn)適量的液體負(fù)平衡，有利于降低術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率。故可通過密切觀察患者的血壓、脈搏、CVP等嚴(yán)格控制術(shù)中輸液速度，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

1.5 術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)

術(shù)后機(jī)體的快速恢復(fù)是FTS的重點(diǎn)，而胃腸道快速康復(fù)正是機(jī)體康復(fù)的核心。肝癌切除術(shù)患者的胃腸道情況大多數(shù)是完整的，只有少部分因腫瘤侵犯胃腸道行部分切除，無損的胃腸道術(shù)后恢復(fù)速度更快、更安全，并發(fā)癥更少。術(shù)后通氣及通便是胃腸道功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)［16］。Hendry等［17］研究表明，肝切除術(shù)后使用導(dǎo)瀉藥可加快患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)及縮短首次排便時(shí)間，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后密切觀察患者腸鳴音情況，24～48 h內(nèi)口服氧化鎂1 g/bid可加快術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)及縮短術(shù)后通氣、通便時(shí)間。

胃腸功能的恢復(fù)與早期下床活動(dòng)有密切聯(lián)系。術(shù)后長期臥床易導(dǎo)致褥瘡、肌肉松弛、加重靜脈血瘀滯及血栓形成、損害肺功能及增加肺部感染機(jī)會(huì)等。FTS理念改善了術(shù)后患者自愿活動(dòng)或在防護(hù)下被動(dòng)活動(dòng)的傳統(tǒng)方式，鼓勵(lì)和協(xié)助患者床上早期自主活動(dòng)、下床，術(shù)前6 h可根據(jù)麻醉方法采取合適的臥位，麻醉清醒后6 h協(xié)助患者取左右側(cè)臥位和半臥位，每2 h更換體位1次；術(shù)后第1天協(xié)助早期床上翻身和活動(dòng)；術(shù)后第2天指導(dǎo)患者自行翻身和在床邊活動(dòng)；術(shù)后第3天可協(xié)助患者病房內(nèi)或走廊行走。

良好的鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)的保證，能促使患者早日下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。在傳統(tǒng)手術(shù)中，術(shù)后鎮(zhèn)痛只是必要時(shí)才進(jìn)行，而FTS推廣術(shù)后PCA止痛或硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛2～3 d。王剛等［11］研究表明，術(shù)后通過硬膜外鎮(zhèn)痛治療，有利于患者早期下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，為早期口服飲食創(chuàng)造了條件。在我院，肝癌患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，均可良好地耐受術(shù)后疼痛。另外Koea等［18］針對術(shù)后鎮(zhèn)痛作了相應(yīng)的研究，對比持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（丁哌卡因0.125%+芬太尼2μg/ml以0.1 ml/（kg·hr）給藥）及鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛（小劑量嗎啡聯(lián)合術(shù)前口服加巴噴?。╣abapentin）1 200 mg，術(shù)后口服400 mg/bid，）的療效，結(jié)果表明應(yīng)用小劑量嗎啡鎮(zhèn)痛可減少手術(shù)后應(yīng)激及縮短住院時(shí)間。

胃管、尿管及腹腔引流管的留置除了分別增加患者術(shù)后肺部感染、尿路感染、腹腔感染的概率外，還會(huì)影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。加強(qiáng)術(shù)后各種管道的護(hù)理，也是快速康復(fù)外科的一項(xiàng)內(nèi)容，胃管可在麻醉蘇醒后及時(shí)拔除或術(shù)后24 h內(nèi)拔除。Wilmore等［1］研究發(fā)現(xiàn)，尿管應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)早期拔除，而腹腔引流管在無明顯膽瘺和創(chuàng)面出血的情況下，術(shù)后2～3 d內(nèi)拔除。腹腔引流管的放置除了增加腹腔感染率外，還會(huì)使體內(nèi)蛋白質(zhì)隨著腹腔滲液及腹水的流出而大量喪失，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥而影響術(shù)后康復(fù)；同時(shí)還會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后早期活動(dòng)，延長住院時(shí)間。

2 FTS理念在原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期應(yīng)用的展望

FTS加快了術(shù)后患者的康復(fù)，已受到不少歐美國家的青睞，在我國也是如此。近年來，作者所在科室嘗試將適合肝癌患者術(shù)后恢復(fù)的FTS理念應(yīng)用于肝癌手術(shù)患者，并與傳統(tǒng)方式進(jìn)行了觀察對比，結(jié)果應(yīng)用FTS理念處理的患者均可順利康復(fù)，但目前觀察對比項(xiàng)目尚未完善，有待進(jìn)一步對比分析。FTS理念在肝癌圍手術(shù)期的應(yīng)用，能更快達(dá)到腫瘤療效最優(yōu)化、全身創(chuàng)傷最輕化、肝功能保護(hù)最大化及康復(fù)質(zhì)量最佳化，從而實(shí)現(xiàn)治療安全性、有效性、徹底性的最終目標(biāo)。將FTS理念應(yīng)用于肝癌圍手術(shù)期，不僅改變了傳統(tǒng)肝臟外科的思維模式，也為肝癌治療及肝臟外科的發(fā)展提供了一個(gè)廣闊的平臺。

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［2013-10-16收稿］［2013-11-25修回］［編輯 羅惠予］

R735.7

A

1674-5671（2014）01-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.01.25