血栓性淺靜脈炎154例分析

劉現(xiàn)周，張朝暉，李俊海

血栓性淺靜脈炎154例分析

劉現(xiàn)周1，張朝暉1，李俊海2

目的：探討血栓性淺靜脈炎的臨床特點及治療方法。方法：154例血栓性淺靜脈炎患者為研究對象，通過內(nèi)外同治的方法：外治法以外敷硫酸鎂為主；內(nèi)治法以靜脈輸注活血藥及口服抗炎止痛藥為主，同時白細(xì)胞偏高的76例使用抗生素，抗凝治療53例，手術(shù)治療41例，觀察治愈及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：154例中治愈121例，半年后復(fù)發(fā)者33例。結(jié)論：有手術(shù)指征的血栓性淺靜脈炎應(yīng)盡早手術(shù)，盡早抗凝治療可避免深靜脈血栓的發(fā)生及淺靜脈血栓的蔓延。

血栓性淺靜脈炎；深靜脈血栓形成；肺栓塞

血栓性淺靜脈炎(superficial thrombophlebitis，STP)亦稱淺靜脈血栓，長期以來一直被認(rèn)為是良性、自限性疾病而未引起足夠重視[1]，而淺靜脈血栓可蔓延至深靜脈引起深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），甚至發(fā)生肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）[2]。天津市天津（天和）醫(yī)院自2009年1月—20012年12月共收治154例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組154例，男89例，女65例；年齡22～72歲，平均58.05歲。其中左下肢61例，右下肢85例，雙下肢8例；小腿62例，大腿67例，上肢16例，胸腹壁9例。發(fā)病時間2～180 d，平均21 d。發(fā)病誘因：外傷82例，久站久立46例，靜脈輸液16例，10例未發(fā)現(xiàn)明顯原因?；灠准?xì)胞或中性粒細(xì)胞比例升高76例，血漿D-二聚體升高26例。合并單純靜脈曲張41例，靜脈功能不全6例，靜脈曲張及靜脈功能不全43例，DVT形成26例，DVT形成和靜脈曲張均12例，肺栓塞2例，深靜脈血栓后綜合征24例。1.2 治療方法 采用內(nèi)外同治法。外治以外敷硫酸鎂注射液為主，內(nèi)治以靜脈輸注活血化瘀中藥(燈盞花素、銀杏葉等)和口服非甾體類抗炎止疼藥為主。WBC偏高的76例使用抗生素，抗凝治療53例。26例合并DVT，低分子肝素4100 IU，q12 h，14 d后過渡為華法林口服，27例未合并DVT者采用低分子肝素4100 IU/d治療，連用14 d。41例合并淺靜脈曲張，行大隱靜脈高位結(jié)扎點式剝脫術(shù)。

2 結(jié)果

本組154例治愈121例。隨訪3個月～2年，半年后復(fù)發(fā)者33例，行抗凝治療6例，手術(shù)治療4例，靜脈輸液聯(lián)合外治29例。

3 討論

通過對本組154例患者研究，我們發(fā)現(xiàn)，STP合并靜脈曲張、靜脈功能不全的發(fā)病率達(dá)到了59%，發(fā)生于下肢者129例?？梢娖渲饕l(fā)病原因與靜脈曲張、靜脈功能不全有關(guān)，發(fā)病部位以下肢的大隱靜脈為主，其次是上肢淺靜脈及胸腹壁靜脈。誘因主要與外傷、勞累、久站久立、靜脈輸液、肢體制動、腫瘤、妊娠等因素相關(guān)。

本組154例中并發(fā)DVT26例，其中由大隱靜脈血栓蔓延至深靜脈12例，發(fā)病率為8%。這與文獻(xiàn)報道的肺動脈栓塞發(fā)生率為0～10%是一致的[3]。目前關(guān)于STP引發(fā)DVT、PE的機(jī)制尚不明確，國內(nèi)外僅有少量的臨床報道，尚無大宗病例資料的相關(guān)分析。共識主要原因為，一是由于淺靜脈血栓的游走或脫落，血栓經(jīng)隱股靜脈、隱靜脈、頭腋靜脈或穿靜脈到達(dá)深靜脈。二是由于病變淺靜脈與深靜脈無毗鄰時，可能機(jī)體處于高凝狀態(tài)，以致兩者同時或相繼發(fā)病[4]。我們認(rèn)為，可能與患者的高凝狀態(tài)、血栓的脫落與蔓延的關(guān)系最為密切。對于STP位于膝上或膝下交通支部位及隱股靜脈處的患者，應(yīng)高度警惕，及時行彩超或靜脈造影檢查，早期診斷，早期治療。

STP的治療目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，患肢制動后疼痛、腫脹等癥狀能夠明顯減輕，故治療主要以臥床休息、患肢制動等為主[5]。另外，本組病例中近49.4%的患者接受了抗生素治療，這可能與抗生素的濫用有關(guān)。這幾年隨著國家對抗生素使用的嚴(yán)格控制，抗生素在STP中的使用率正在逐步降低。傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為，由于患部的炎癥，應(yīng)該待炎癥完全控制后再行手術(shù)治療。由于局部血栓及感染的存在，抗菌藥物在局部不能達(dá)到有效血藥濃度，效果并不理想。另外，淺靜脈血栓逐漸機(jī)化自然病程較長，需要數(shù)月，且合并淺靜脈曲張的存在，容易反復(fù)發(fā)作。故目前的治療多以中醫(yī)中藥為主，旨在緩解急性期癥狀。鞠振國等[6]報道，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法處置，能在短時間內(nèi)減輕紅腫熱痛，炎性靜脈團(tuán)塊縮小、變軟，為盡早手術(shù)創(chuàng)造條件。王霆[7]應(yīng)用刺血拔罐治療STP，總有效率達(dá)95.2%，但未提到是否有藥物輔助治療。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，很多DVT的患者發(fā)病前進(jìn)行過針灸或按摩治療，故在這種方法的推行還值得商榷。

外科手術(shù)是STP治療并防止復(fù)發(fā)的有效手段。本組中有41例采用了手術(shù)治療，治療率為27%。杜景辰等[8]認(rèn)為，切除病變的淺靜脈是治愈的唯一手段，是防止導(dǎo)致DVT的有效方法。馬玉亮等[9]認(rèn)為，早期手術(shù)既能解決淺靜脈曲張所致的靜脈瘀滯，又能解決血栓性淺靜脈并防止血栓蔓延。李英民[10]認(rèn)為，合并血栓性淺靜脈炎的單純性大靜脈曲張，早期手術(shù)能夠有效地控制淺靜脈血栓蔓延所致DVT及PE的發(fā)生，對于血栓可能蔓延到深靜脈的患者應(yīng)高度重視。楊本迅等[11]認(rèn)為，血栓性淺靜脈炎如果血栓蔓延較快，即使皮膚有輕度的紅腫熱痛，仍主張早期手術(shù)。相反，如果術(shù)前長時間使用抗生素，會延誤病情，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

STP是引發(fā)下肢深靜脈血栓形成不可忽視的發(fā)病因素，如果血栓性靜脈炎嚴(yán)重，血栓有蔓延的趨勢，可能會出現(xiàn)下肢深靜脈血栓及肺栓塞的情況，給治療帶來極大的不利，嚴(yán)重時危及生命[12]。DVT及PE的治療是以抗凝為主，因此對STP合并DVT、PE的治療應(yīng)是抗凝為主。

對于尚未并發(fā)DVT、PE患者的抗凝治療，目前仍有分歧。本組154例中有53例使用了抗凝治療，抗凝治療率34%。在抗凝治療患者中，有27例為未合并DVT者。我們的經(jīng)驗是，較早使用抗凝治療能夠明顯縮短癥狀持續(xù)時間，且在控制與治療深靜脈血栓形成的發(fā)生以及淺靜脈血栓的蔓延與發(fā)展過程中更為高效?！禔CCP9靜脈血栓抗栓治療指南》[13]中規(guī)定，淺靜脈血栓大于5 cm應(yīng)該給予預(yù)防劑量的磺達(dá)肝癸鈉或低分子肝素45 d。Decousus等[14]通過隨機(jī)、雙盲試驗觀察3002例下肢STP病例，認(rèn)為連續(xù)應(yīng)用45 d預(yù)防劑量的磺達(dá)肝癸鈉(2.5 mg/d)是有效的，而且出血并發(fā)癥減少。張培華[15]認(rèn)為，采用抗凝溶栓治療對血栓性淺靜脈炎合并深靜脈血栓有效。

[1]吳夢濤,李凡東,金星.血栓性淺靜脈新見解[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(9):1012-1014.

[2]劉存發(fā),陳劍秋.血栓性淺靜脈炎的綜合治療73例[J].中華普通外科雜志,2013,28(6):472-473.

[3]Milio G,Siragusa S,Minat C,et a1.Superficial venous thrombosis：prevalence ofcommon genetic risk factors and their role onspreading to deep veins[J].Thromb Res,2008,123(2):194-199．

[4]梁勇,金星．下肢血栓性淺靜脈炎并發(fā)肺栓塞[J].中國普通外科雜志,2006,15(1):23-75.

[5]Kitchens CS．How I treat superficial venous thrombosis[J].Blood, 20l1,117(1):39-44.

[6]鞠振國,吳建華,李穎.中西醫(yī)結(jié)合治療下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎急性期30例療效觀察[J].云南中醫(yī)藥雜志,2009,30(10): 13.

[7]王霆.刺血拔罐治療血栓性淺靜脈炎[J].中國針灸,2011,31(1):22.

[8]杜景辰,田秋玉.下肢淺靜脈曲張伴血栓性淺靜脈炎的治療體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2007,11:17-18.

[9]馬玉亮,時德.下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎的外科治療[J].中華普通外科雜志,2009,24(8):679-680.

[10]李英民.合并血栓性淺靜脈炎的單純性大隱靜脈曲張的外科治療[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(30):172-173.

[11]楊本迅,沈榮基.原發(fā)性下肢靜脈曲張伴血栓性淺靜脈炎的早期手術(shù)治療[J].中國普通外科雜志,2010,19(6):666-668.

[12]李曉健,胡靈,李彥州,等.下肢淺靜脈曲張合并下肢血栓性靜脈炎的外科治療體會[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(23)140-141.

[13]Kearon C,Akl EA,Comerota AJ,et a1.Antithrombotie therapy for VTE disease：antithrombotie therapy and prevention of thrombosis, 9th ed:American Conege of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2)e419S-494S．

[14]Decousus H,Prandoni P,Mismetti P,et a1.Fondaparinux forthe treatment of superficial—vein thrombosis in the legs[J].N Engl J Med, 2010,363(13):1222-1232.

[15]張培華.臨床血管外科學(xué)[M].北京：北京科學(xué)出版社,2003: 492-494.

（收稿：2013-12-06 修回：2014-04-20）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

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1007-6948(2014)03-0286-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.021

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院外三科（天津 300150）

2.天津市天津醫(yī)院血管外科（天津 300050）