H2O2造影直腸腔內(nèi)超聲對(duì)肛瘺診治的意義

鄭瀟瀟，劉民生，王 滿，田 萍

H2O2造影直腸腔內(nèi)超聲對(duì)肛瘺診治的意義

鄭瀟瀟，劉民生，王 滿，田 萍

目的：探討H2O2造影直腸腔內(nèi)超聲對(duì)提高肛瘺病灶檢出率及降低復(fù)發(fā)率的意義。方法:將110例肛瘺患者隨機(jī)分為常規(guī)直腸腔內(nèi)超聲組（以下簡(jiǎn)稱常規(guī)組）、H2O2造影直腸腔內(nèi)超聲組（以下簡(jiǎn)稱H2O2組），分別觀察常規(guī)組和H2O2組主瘺管顯影率、支瘺管顯影率、內(nèi)口顯影率以及術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果:常規(guī)組與H2O2組的主瘺管顯影率分別為90.9%和92.7%，P＞0.05；支瘺管顯影率分別為63.2%和85.4%，P＜0.05；內(nèi)口顯影率分別為49.1%和80%，P＜0.05；術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為18.2%和5.5%，P＜0.05。結(jié)論:肛瘺患者術(shù)前行H2O2造影直腸腔內(nèi)超聲，對(duì)于提高肛瘺診斷準(zhǔn)確率、微小病灶（支瘺管）檢出率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率有重要意義。

肛瘺；H2O2造影；直腸腔內(nèi)超聲；診斷

肛瘺一般由肛門直腸周圍膿腫破潰或切開排膿后形成。肛瘺的治療原則以外科手術(shù)為主，只有手術(shù)才能確定瘺管原發(fā)內(nèi)口，并把感染的肛竇、肛門腺及其導(dǎo)管組織切除干凈，而這正是肛瘺治療的關(guān)鍵。臨床上常運(yùn)用術(shù)前影像學(xué)技術(shù)來(lái)輔助確定病灶位置，常用的有瘺管X線造影、螺旋CT、MRI及超聲等。尤其是直腸腔內(nèi)超聲，它可以顯示內(nèi)口位置、瘺道的形態(tài)和走行軌跡,而將H2O2溶液從瘺道外口注入,其產(chǎn)生的微氣泡可以形成良好的超聲影像,能更明確地顯示瘺管的病變范圍及內(nèi)口位置,從而為臨床醫(yī)師提供更準(zhǔn)確的信息。

我們于2011年5月—2011年11月，對(duì)110例肛瘺患者按入院先后順序隨機(jī)分為常規(guī)組、H2O2組，分別觀察兩組主瘺管顯影率、支瘺管顯影率、內(nèi)口顯影率以及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共110例，隨機(jī)分為常規(guī)組、H2O2組。常規(guī)組55例，男29例，女26例；年齡17～57歲，平均30.6歲。病程3～60月，平均15.9月。H2O2組55例，男31例，女24例。年齡23～56歲，平均32.1歲。病程3～48月，平均13.2月。兩組間基本資料比較，無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 診斷方法 常規(guī)組：使用采用LG pro 400彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司),5.5～7 MHz。直腸腔內(nèi)端掃式凸陣探頭，檢查確定內(nèi)口及主、支瘺管位置?；颊呷∠バ匚弧３曖t(yī)師將乳膠套套在探頭外,于探頭頂端涂抹適量耦合劑,操縱探頭在肛周及肛管內(nèi)進(jìn)行檢查。記錄圖像及數(shù)據(jù)，完成常規(guī)直腸腔內(nèi)超聲檢查。

H2O2組：臨床醫(yī)師在瘺管外口插入美蘭針頭，緩慢注入適量3%H2O2溶液(總量約1～2 mL)，進(jìn)行造影。超聲醫(yī)師操縱探頭在肛周及肛管內(nèi)檢查,記錄內(nèi)口位置及瘺管走行方向。

1.3 觀察項(xiàng)目 （1）主瘺管：影像學(xué)上顯示出的主瘺管影一般分為2種，一種是放射狀管道,位于外口與肛管之間，呈類直線走行；另一種是曲線管道，發(fā)生在馬蹄或半馬蹄形肛瘺的膝胸位6、12點(diǎn)位正中線上，超聲顯示外口與肛管之間的低回聲區(qū)域大多呈索條狀影響。在經(jīng)外口注入H2O2溶液后，其形成的微氣泡，在超聲下表現(xiàn)出強(qiáng)回聲線條影像（見圖1中①、②標(biāo)識(shí)處）。

（2）支瘺管：支瘺管一端與主瘺管相通，另一端為盲端或形成與皮膚相通的獨(dú)立外口。支瘺管通常比主瘺管細(xì)小，走行也常常更為多樣，部分陳舊性的瘺管病灶管壁塌陷，故容易受到組織纖維化或周圍括約肌的影像干擾，因此其假陽(yáng)性率和假陰性率也較主瘺管顯影更高（見圖1③）。

（3）內(nèi)口：瘺道穿越黏膜-黏膜復(fù)合體的點(diǎn)被確定為瘺管的內(nèi)口,超聲顯示為括約肌間隙中的低回聲區(qū),在毗鄰的內(nèi)括約肌上出現(xiàn)小的回聲缺失。在經(jīng)外口注入H2O2溶液后，氣泡到達(dá)內(nèi)口并溢出，局部會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)回聲區(qū)域,即為內(nèi)口位置（見圖1④）。

圖1 H2O2造影后瘺管及內(nèi)口顯影圖像

（4）術(shù)后復(fù)發(fā)率：出院后每月復(fù)查至術(shù)后12月。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照術(shù)中探查，常規(guī)組主瘺管顯影50例，H2O2組主瘺管顯影51例，主瘺管顯影率分別為90.9%和92.7%；常規(guī)組支瘺管顯影24例，術(shù)中探查存在支瘺管38例，支瘺管顯影率63.2%，H2O2組支瘺管顯影35例，術(shù)中探查存在支瘺管41例，支瘺管顯影率85.4%（P＜0.05）；常規(guī)組內(nèi)口顯影27例，內(nèi)口顯影率49.1%，H2O2組內(nèi)口顯影44例，內(nèi)口顯影率80%（P＜0.05）；常規(guī)組術(shù)后復(fù)發(fā)10例，H2O2組術(shù)后復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率分別為18.2%和5.5%（P＜0.05），見表1。

表1常規(guī)組和H2O2組觀察項(xiàng)目的比較

3 討論

肛瘺手術(shù)復(fù)發(fā)率大約在9%～24%。原發(fā)感染源如肛竇炎或肛腺感染依然存在，腸腔內(nèi)容物從內(nèi)口持續(xù)進(jìn)入瘺管，再次形成新的瘺管；或原瘺管反復(fù)不愈合，原發(fā)性瘺管內(nèi)口不明確，未將其徹底清除，是肛瘺復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。在肛瘺手術(shù)中，最重要的步驟是準(zhǔn)確尋找到內(nèi)口及主、支瘺管，將病灶徹底清除及通暢引流[1]。

臨床上常用影像學(xué)技術(shù)輔助尋找內(nèi)口[2]，一般有瘺管X線造影、螺旋CT、MRI及超聲等方式。瘺管X線造影易受多種外界因素的影響，成功率較低；螺旋CT及MRI診療費(fèi)用相對(duì)昂貴；超聲技術(shù)已成為臨床上最常使用的術(shù)前診斷方法。尤其是直腸腔內(nèi)超聲，可顯示內(nèi)口的位置、瘺道的形態(tài)和走行軌跡等[3-5]，對(duì)瘺管圖像的認(rèn)識(shí)有助于在原始的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上（即未麻醉時(shí)）發(fā)現(xiàn)最有可能的內(nèi)口及病灶位置，指導(dǎo)臨床手術(shù)。

常規(guī)直腸腔內(nèi)超聲存在一定弊端。內(nèi)口在超聲下顯示為內(nèi)括約肌上出現(xiàn)小的回聲缺失，但由于病灶常常較小，與周圍組織粘連或纖維化，常導(dǎo)致其顯示不清。瘺管（尤其是支瘺管）在病程較長(zhǎng)的患者中，常常有塌陷，使得瘺管壁粘連，管腔內(nèi)無(wú)氣體，在常規(guī)超聲下不能顯影或顯影不清。

經(jīng)瘺管外口注入H2O2，迅速形成無(wú)數(shù)微氣泡,對(duì)瘺管壁起到強(qiáng)有力的支撐作用，使原本塌陷的瘺管壁復(fù)張，瘺道內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲線條影像,與周圍組織回聲形成鮮明對(duì)比。當(dāng)氣泡到達(dá)內(nèi)口并溢出時(shí)，局部會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)回聲區(qū)域,可以輕松確定內(nèi)口位置[6-7]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,常規(guī)超聲掃描內(nèi)口準(zhǔn)確率為53%～65%，應(yīng)用H2O2造影直腸腔內(nèi)超聲對(duì)瘺管內(nèi)口診斷的正確率可達(dá)81%～95%[8-9]。本研究的數(shù)據(jù)與國(guó)外文獻(xiàn)相近。術(shù)中亞甲藍(lán)造影劑顯影及探條探查內(nèi)口的傳統(tǒng)方式也不容忽視，這既可以對(duì)術(shù)前超聲探查到的內(nèi)口進(jìn)行再次確認(rèn)，同時(shí)也有助于內(nèi)盲瘺型肛瘺的內(nèi)口鑒別[10]。

總之，肛瘺患者術(shù)前行H2O2造影直腸腔內(nèi)超聲，對(duì)于提高診斷準(zhǔn)確率、微小病灶（支瘺管）檢出率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率有重要意義。

[1]徐偉,顧成章,吳俊榮.肛門直腸超聲檢查在肛瘺診療中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(13)：132-133.

[2]陳誠(chéng),張?zhí)K閩.肛瘺的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（13）: 19-20.

[3]趙躍華,楊光,令狐慶，等.經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲在肛腸病變?cè)\斷上的應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)影像雜志,2002,11(4):265-267.

[4]潘農(nóng),張竹君,周樂平,等.超聲診斷肛門直腸周圍膿腫[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2003,12(7):423-425.

[5]馬晨霞,許亮,包凌云,等.高頻線陣型超聲診斷肛瘺的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2005,13(4):287-288.

[6]熊芳,熊蕾蕾,秦澎湃.過氧化氫造影增強(qiáng)直腸腔內(nèi)超聲在診斷肛瘺中的應(yīng)用[J].北京醫(yī)學(xué),2009,31(2)：89-92.

[7]Buchanan GN,Bartram CI,WilliamsAB,et al.Value of hydrogen peroxide enhancement of three dimensional endoanal ultrasond in fistula in ano[J].DisColon Rectum,2005，48（1）:141-147.

[8]Ratto C,Grillo E,Parello A,et al.Endoanal ultrasound guided surgery for anal fistula[J].Endoscopy,2005，37（8）:722-728.

[9]GordonN,Steve H,Clive I,et al.Clinical examination,endosonography,and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome based reference standard[J].Radiology，2004，233（3）:674-681.

[10]銀浩強(qiáng),彭欣,肖滬生.經(jīng)直腸超聲診斷肛瘺的價(jià)值[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2007,16(2):149-153.

（收稿：2013-06-20 修回：2013-12-10）

（責(zé)任編輯 韓洪秋）

Significance of H2O2Angiography Endorectal Ultrasonography in Diagnosis and Treatment of Anal Fis-tula

ZHENG Xiao-xiao,LIU Min-sheng,WANG man,et al.Deptartment.of Coloproctology,The Second People Hospital of Shenzhen City,Shenzhen(518035),China

ObjectiveTo explore the value of higher accuracy rate of diagnosis and lower recurrence rate of endorectal ultrasonography under H2O2angiography for anal fistula.MethodsOne hundred and ten cases of anal fistula were randomly divided into regulation group and H2O2group,then the developing-image situation of main fistula tract,branch ones,internal opening,as well the recurrence rate in both groups were observed.Results The diagnosis rate of main fistula tract in regulation group and H2O2group was 90.9%and 92.7%respectively(P＞0.05);that of branch tract,63.2%and 85.4%(P＜0.05);that of internal opening,49.1%and 80%(P＜0.05);the recurrence rate,18.2%and 5.5%(P＜0.05).ConclusionH2O2angiography endorectal ultrasonography of anal fistula is vitally significant to improve the accuracy rate of diagnosis,small lesions(branches of the fistula)detection rate and to reduce the recurrence rate to have the vital significance.

Anal fistula;H2O2angiography;endorectal ultrasonography;diagnosis

R657.1+6

A

1007-6948(2014)03-0246-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.007

廣東省深圳市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科（深圳 518035）

劉民生；E-mail：liuminsheng2009@163.com