小兒扁桃體摘除術(shù)全麻拔管后的呼吸道管理

劉曉梅，楊亞紅，崔美玲，楊琳琳，李 軍

·臨床麻醉與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

小兒扁桃體摘除術(shù)全麻拔管后的呼吸道管理

劉曉梅，楊亞紅，崔美玲，楊琳琳，李 軍

目的總結(jié)小兒扁桃體摘除術(shù)全麻拔管后的呼吸道管理方法。方法回顧性分析我院2010年6月—2013年3月全麻行扁桃體摘除手術(shù)的110例患兒資料，所有患兒均在麻醉恢復(fù)室拔管，并接受嚴(yán)格的呼吸道管理。結(jié)果110例患兒經(jīng)過呼吸道管理，呼吸功能恢復(fù)良好，均安返病房。結(jié)論小兒扁桃體摘除術(shù)全麻拔管后，嚴(yán)格評估呼吸功能、充分的口腔吸引、托下頜、放置通氣道、處理喉痙攣等均為有效的呼吸道管理方法。

全麻；拔管后；呼吸道管理；小兒

小兒扁桃體手術(shù)出血多，創(chuàng)面大，而且創(chuàng)傷易致咽部黏膜水腫，口咽腔狹窄，拔管后常會出現(xiàn)不同程度的通氣不暢；加之小兒頭及舌體相對較大，氣管短，頸短，鼻腔、聲門及氣管均較狹窄，易被分泌物或黏膜水腫阻塞［1］。另外，小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，貯氧能力低［2］，發(fā)生呼吸道梗阻、分泌物反流誤吸或喉痙攣時易引起缺氧，甚至死亡。因此，小兒扁桃體摘除術(shù)全麻拔管后的呼吸道管理非常關(guān)鍵。

本文回顧性分析我院于2010年6月—2013年3月全麻行扁桃體摘除手術(shù)的110例患兒拔管后的恢復(fù)室管理資料，所有患兒經(jīng)有效的呼吸道管理后均安全渡過拔管后的復(fù)蘇期?，F(xiàn)將呼吸道管理經(jīng)驗介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院于2010年6月—2013年3月全麻行扁桃體摘除手術(shù)的患兒110例，年齡2～6歲，男性61例、女性49例。臨床上有咽痛、吞咽困難、打鼾等癥狀，病史為6個月至2年，均全麻行扁桃體摘除手術(shù)。術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，無感冒、流涕、發(fā)燒、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。

1.2 麻醉方法 入室后予外周靜脈套管針（24 G）置入，不配合者予以8%七氟醚吸入，入睡后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、呼吸頻率、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳。麻醉誘導(dǎo)：依次靜注阿托品0.01 mg／kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg／kg、丙泊酚1.5 mg／kg、愛可松0.6 mg／kg或順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg／kg、芬太尼2～4μg／kg后行氣管插管，連接呼吸機，術(shù)中2%～3%七氟醚持續(xù)吸入、丙泊酚30～40μg／（kg· min）持續(xù)微量泵入維持麻醉深度。術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入恢復(fù)室復(fù)蘇。

1.3 拔管后呼吸道管理

1.3.1 生命體征監(jiān)測與記錄 患兒入麻醉恢復(fù)室后監(jiān)測脈搏、呼吸、血氧飽和度、血壓。詳細(xì)記錄監(jiān)測參數(shù)，10 min 1次，病情變化隨時記錄，注意觀察小兒的瞳孔、皮膚黏膜甲床顏色、四肢血運及肌張力。

1.3.2 呼吸系統(tǒng)管理

1.3.2.1 患兒自主呼吸恢復(fù)前使用呼吸機控制呼吸 設(shè)置氧含量50%左右，潮氣量8～10 mL／kg，呼吸頻率15～20／min。患兒恢復(fù)自主呼吸但潮氣量不足時，使用呼吸囊輔助呼吸。

1.3.2.2 拔管指征 待患兒呼吸功能恢復(fù)正常，咳嗽、吞咽等保護(hù)性反射恢復(fù)良好，肌張力恢復(fù)，達(dá)到呼之能應(yīng)的程度后再進(jìn)行拔管操作。拔管前應(yīng)盡量用吸引管將存留在口鼻、咽喉及氣管內(nèi)的血液及分泌物吸干凈，充分給氧，待氧合良好后（SpO2＞95%，持續(xù)10 min以上）將導(dǎo)管拔除。

1.3.2.3 拔管后觀察 可按神志、呼吸、肢體運動、血壓、皮膚色澤對小兒進(jìn)行麻醉后恢復(fù)情況評分［3］，以10分為滿分，如達(dá)10分，表示患兒情況良好。麻醉后恢復(fù)情況評分：①神志，完全清醒2分，呼喚有反應(yīng)1分，呼喚無反應(yīng)0分。②呼吸，咳嗽或深呼吸2分，呼吸困難或受限1分，無呼吸0分。③肢體運動，有目的地運動2分，無目的地運動1分，無運動0分。④血壓，術(shù)前水平±20%為2分，術(shù)前水平±20%～50%為1分，術(shù)前水平±50%為0分。⑤皮膚色澤，紅2分，蒼白、暗紅或斑紋1分，紫紺0分。

1.3.2.4 拔管后呼吸道處置 拔管后的一段時間，喉頭反射仍遲鈍，繼續(xù)間斷吸引咽腔內(nèi)分泌物（如患兒有力，可鼓勵其自行咳出分泌物），并將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。對于因舌后墜所致的呼吸道梗阻或不通暢，給予口咽通氣道置入。頻繁嘔吐或吸引出較多新鮮血液的患兒，考慮手術(shù)也可能有活動性出血，在通知醫(yī)生的同時應(yīng)防止血液反流誤吸，以免窒息。蘇醒期由于全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥及肌松藥的殘余作用，患兒可有通氣不足或呼吸抑制的可能，導(dǎo)致低氧血癥或高碳酸血癥，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，并根據(jù)情況進(jìn)行托下頜或面罩加壓給氧手控呼吸等積極處理。若出現(xiàn)喉痙攣或支氣管痙攣，應(yīng)立即進(jìn)行面罩加壓給氧；如經(jīng)加壓給氧仍不能緩解，應(yīng)及時給予肌松劑解除喉痙攣，同時正壓通氣，必要時可重新進(jìn)行氣管內(nèi)插管。待患兒完全蘇醒，麻醉后恢復(fù)情況評分達(dá)10分，表示患兒情況良好，可送回病房，送回途中亦應(yīng)密切觀察呼吸情況頻率及呼吸幅度。

2 結(jié)果

拔管后，57例患兒神志清醒，自主呼吸頻率在正常范圍（15～20／min），無舌后墜、喉痙攣發(fā)生，不吸氧（SpO2＞92%），麻醉后恢復(fù)情況評分達(dá)10分；41例患兒呼吸減慢或輕度舌后墜，麻醉后恢復(fù)情況評分達(dá)6～8分，經(jīng)托下頜、面罩加壓給氧等有效氣道管理后麻醉后恢復(fù)情況評分達(dá)8分以上；12例患兒有中、重度舌后墜或輕、中度喉痙攣，麻醉后恢復(fù)情況評分＜5分，經(jīng)托下頜、放置口咽通氣道、面罩加壓給氧等氣道管理后麻醉后恢復(fù)情況評分達(dá)8分以上。所有患兒均無嘔吐、誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，全部安全返回病房。

3 討論

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是小兒全麻術(shù)后兇險的并發(fā)癥，因此呼吸道管理是小兒扁桃體摘除術(shù)全麻拔管后復(fù)蘇與護(hù)理的關(guān)鍵。全麻拔管后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括上呼吸道梗阻、低肺泡通氣、胃內(nèi)容物返流及誤吸等。

對于舌后墜所致上呼吸道梗阻，最有效的方法是托起下頜，使呼吸道通暢，如該方法不奏效，可放置口咽通氣道，能有效緩解舌后墜所致上呼吸道梗阻，改善上呼吸道梗阻所致的早期低氧血癥。對于喉頭水腫所致上呼吸道梗阻，在短期內(nèi)即可致完全性呼吸道梗阻，因此應(yīng)積極預(yù)防，一旦發(fā)生則需快速診治。預(yù)防喉水腫的發(fā)生，氣管內(nèi)插管時應(yīng)選用大小合適及優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管，導(dǎo)管要嚴(yán)格消毒，插管時盡量一次成功，動作輕柔，減少口咽部損傷，避免反復(fù)試插導(dǎo)致的喉頭會厭水腫；同時，也要選擇好拔管時機，待自主呼吸和氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)后方可拔除氣管導(dǎo)管；減少吸痰等操作有利于減輕對氣道的刺激。疑有喉水腫者，可喉頭局部用麻黃堿及地塞米松噴霧，同時靜注地塞米松。拔管后喉痙攣常因咽喉局部組織應(yīng)激性增高時局部或其他部位的刺激而誘發(fā)。輕、中度喉痙攣在停止刺激、充分給氧、改善通氣后多能迅速緩解。重度喉痙攣時，患兒通氣中斷，處理不當(dāng)會危及生命，應(yīng)予以高度重視。為預(yù)防拔管后喉痙攣的發(fā)生，如無明顯的分泌物存在，拔管時可不再吸引以免刺激氣道。喉痙攣一旦發(fā)生，應(yīng)及時給予肌松藥（琥珀膽堿1.5 mg／kg）以解除痙攣；同時，正壓通氣控制呼吸，保證患兒不缺氧，必要時可重新進(jìn)行氣管內(nèi)插管。支氣管痙攣也是拔管后氣道梗阻的原因之一，如淺麻醉下拔管，尤其術(shù)畢進(jìn)行呼吸道清理時，吸痰管的直接刺激更易引起迷走神經(jīng)興奮而造成支氣管痙攣。此外，由于小兒的自身生理解剖因素，如肺泡發(fā)育不完善，氣道相對狹窄，呼氣末易發(fā)生功能性氣道閉合，呼吸功能儲備有限，圍麻醉期易發(fā)生低氧血癥及二氧化碳蓄積，以及組胺物質(zhì)的釋放，均可誘發(fā)不同程度的支氣管痙攣。支氣管痙攣可顯著影響肺內(nèi)氣體交換，引起通氣-灌注失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥，重者危及生命，是圍麻醉期的一個棘手問題，有報道其病死率高達(dá)70%［4］，應(yīng)予以高度重視。對于淺麻醉下拔管所致者，可給予適量丙泊酚靜注，同時面罩加壓給氧。如上述方法不能緩解，采用琥珀膽堿1.5 mg／kg以解除痙攣，并加以機控呼吸。必要時予以支氣管擴(kuò)張藥物緩解痙攣，如氨茶堿、β2激動劑等。有資料顯示，對上呼吸道感染者施行全身麻醉，麻醉期間并發(fā)癥多，可發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣、發(fā)紺、肺不張等，現(xiàn)認(rèn)為有上呼吸道感染者應(yīng)暫停擇期手術(shù)［5-6］，如必須行急診手術(shù)，可術(shù)前肌內(nèi)注射適量抗膽堿藥阿托品0.02mg／kg。麻醉誘導(dǎo)前靜注地塞米松0.3mg／kg以穩(wěn)定肥大細(xì)胞，減少組胺釋放，防止支氣管痙攣。

小兒扁桃體手術(shù)后低肺泡通氣主要是全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥及肌松藥的殘余效用導(dǎo)致的通氣不良或呼吸抑制［7-10］，潮氣量和最大吸氣壓的監(jiān)測有助于診斷。如果潮氣量＜8 mL／kg、最大吸氣壓＜20 cm H2O，表明有低肺泡通氣，應(yīng)予呼吸支持。

拔管后胃內(nèi)容物、口腔分泌物及血液的誤吸，可致急性低氧血癥［11］。嚴(yán)重者可造成呼吸道梗阻和窒息，危及生命。嚴(yán)格的術(shù)前禁食禁飲、拔管前充分的口腔吸引、完善的術(shù)野止血是預(yù)防誤吸的重要環(huán)節(jié)。發(fā)生嘔吐和誤吸時，應(yīng)立即停止加壓給氧，置頭低位并偏向一側(cè)，進(jìn)行及時有效的吸引。誤吸多量酸性胃內(nèi)容物時，還應(yīng)積極處理支氣管痙攣，加強呼吸支持，糾正缺氧和二氧化碳蓄積，并應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防和治療肺部感染［12］。

總之，小兒扁桃體摘除術(shù)全麻拔管后，準(zhǔn)確監(jiān)測及評估患兒的呼吸功能，保證呼吸道通暢，預(yù)防并及時正確處理舌后墜、喉痙攣、支氣管痙攣、返流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，是提高麻醉及手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

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Respiratory tract management after extubation in general anesthesia after the tonsillectomy in children

LIU Xiaomei，YANG Yahong，CUIMeiling，YANG Linlin，LIJun
（Department of Anesthesiology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

ObjectiveTo study the methods of respiratory tract management after extubation in general anesthesia after the tonsillectomy in children.MethodsFrom July 2010 to March 2013，the clinical data of110 patients who were performed tonsillectomy were analysed retrospectively.Results The respiratory function of children recovered well and went back ward safely under-going respiratory tract management.ConclusionRespiratory tract management methods，including strict respiratory function evaluation，full oral attracting，jaw-lifting，placing an oropharyngeal airway，processing laryngospasm timely，were all effective methods in respiratory tract management after the tonsillectomy in children.

General anesthesia；After extubation；Respiratory tract management；Children

R766.9；R614.2

B

2095-3097（2014）02-0102-03

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.02.010

2013-08-18 本文編輯：盧婷婷）

100048北京，海軍總醫(yī)院麻醉科（劉曉梅，楊亞紅，崔美玲，楊琳琳，李 軍）