膝關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷85例

龔震文 王善明 俞云峰

浙江省桐廬縣第一人民醫(yī)院骨科 桐廬 311500

膝關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷85例

龔震文 王善明 俞云峰

浙江省桐廬縣第一人民醫(yī)院骨科 桐廬 311500

半月板損傷；關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)

半月板損傷是外科膝關(guān)節(jié)疾病常見原因，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)絞鎖、疼痛和骨關(guān)節(jié)炎。2003年8月—2008年3月，我科采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷84例，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共84例，其中男57例，女27例，年齡32～72歲；病程5～15年；左膝損傷39例，右膝損傷45例；外側(cè)半月板31例，內(nèi)側(cè)半月板53例。膝關(guān)節(jié)外側(cè)膝眼壓痛16例，關(guān)節(jié)絞鎖16例，關(guān)節(jié)彈響68例，內(nèi)側(cè)膝眼壓痛30例，麥?zhǔn)显囼?yàn)陽(yáng)性76例；膝關(guān)節(jié)X線片檢查顯示膝關(guān)節(jié)退變26例；磁共振顯示膝關(guān)節(jié)盤狀半月板18例，半月板水平裂46例，半月板縱行裂13例，半月板復(fù)合裂8例，半月板放射狀裂3例，半月板退變型14例；膝關(guān)節(jié)腔游離體3例，伴前交叉韌帶斷裂3例，膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞增生5例。

2 手術(shù)方法

采取連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)。手術(shù)過程：從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)膝眼切開，放入關(guān)節(jié)鏡，分別對(duì)髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)間隙、髁間窩和外側(cè)間隙等部位進(jìn)行詳細(xì)檢查，觀察半月板損傷的形態(tài)、部位、范圍及嚴(yán)重程度，確定手術(shù)方式。半月板部分切除65例，次全切除16例，全切除3例。盤狀半月板成形術(shù)：半月板修復(fù)成半月形，形成外厚內(nèi)薄的斜坡狀，將半月板保留6～8mm寬度，切除股骨面內(nèi)側(cè)多余部分。同時(shí)治療各種伴隨病變，如修整膝關(guān)節(jié)軟骨、切除增生滑膜、取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，前交叉韌帶斷裂重建等。在硬膜外麻醉下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，如果一切正常，則手術(shù)完成。如伴有膝關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（商品名：施沛特）4mL，棉墊加壓包扎。

術(shù)后24h開始進(jìn)行股四頭肌等張收縮訓(xùn)練，并使用CPM機(jī)輔助鍛煉，1天2次，每次30min，3天后可以下地活動(dòng)，并逐漸增加負(fù)重。出院后于術(shù)后4、12、24周時(shí)各隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次。

3 治療結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn) 參照Ikeuchi評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，無絞鎖彈響和疼痛。良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，無絞鎖彈響，但活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛。中等：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，但有絞鎖彈響，活動(dòng)時(shí)感覺中度疼痛。差：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，有絞鎖彈響，活動(dòng)時(shí)感覺重度疼痛。

3.2結(jié) 果 84例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月。84例1周內(nèi)扶拐下地活動(dòng)，1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)日?；顒?dòng)。根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)73例（86.9%），良6例（7.1%），中等4例（4.8%），差1例（1.2%）。

4 討論

4.1關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療方法 半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療有半月板成形術(shù)、半月板部分切除術(shù)、半月板次全切除術(shù)和半月板全切除術(shù)等四種方法，在手術(shù)過程中可根據(jù)病例半月板損傷部位、實(shí)際形態(tài)、大小和范圍的不同，確定不同手術(shù)方法。

長(zhǎng)期隨訪表明，半月板全切術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率明顯升高，少數(shù)患者甚至出現(xiàn)韌帶松弛。半月板次全切除雖然半月板的前中部可以保持完整，但是有不穩(wěn)定和較早出現(xiàn)退行性改變的可能。半月板部分切除可明顯減少滑膜炎和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，更符合膝關(guān)節(jié)生理，術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少。對(duì)半月板損傷嚴(yán)重，如半月板邊緣放射狀裂傷、變性嚴(yán)重而無法保留的損傷及半月板退變磨損嚴(yán)重的病例，進(jìn)行次全切除及全切除[2]。

4.2關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)優(yōu)點(diǎn) ①恢復(fù)快：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者可早期開始功能鍛煉。在本院開展關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療半月板損傷的病例均于手術(shù)后第2天開始鍛煉股四頭肌，術(shù)后第3天開始關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，扶拐行走。手術(shù)后無需石膏托固定，避免了切開關(guān)節(jié)術(shù)后制動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)帶來的不利影響。手術(shù)后1周，患者關(guān)節(jié)屈伸超過90度，行走接近正常，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。②關(guān)節(jié)功能接近正常：在半月板手術(shù)過程中避免粗暴操作，以免損傷關(guān)節(jié)軟骨，以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定[3]。手術(shù)要盡量保留一個(gè)連續(xù)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完整的膝關(guān)節(jié)半月板外側(cè)緣，可使剩余的半月板盡可能適應(yīng)關(guān)節(jié)面，從而可以發(fā)揮一定的穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。本組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無明顯破壞，關(guān)節(jié)功能基本正常。③可同時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療其他病變。關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)除了有半月板破裂，部分患者還有交叉韌帶損傷、髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征、髕骨軟化癥和剝脫性骨軟骨炎等病變，可在鏡下同時(shí)做相應(yīng)的治療[4]。

4.3關(guān)節(jié)鏡手術(shù)注意事項(xiàng) ①應(yīng)把磁共振檢查列為半月板損傷常規(guī)檢查，仔細(xì)診斷，避免漏診。②手術(shù)過程中需全面治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)的其它病變。③手術(shù)后應(yīng)積極功能鍛煉以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。④對(duì)關(guān)節(jié)軟骨退變嚴(yán)重的病例，可以適當(dāng)使用透明質(zhì)酸鈉。透明質(zhì)酸鈉可以抑制蛋白多糖從軟骨基質(zhì)中析出，減輕軟骨破壞和關(guān)節(jié)粘連，有利于軟骨修復(fù)。外源性透明質(zhì)酸鈉可以顯著增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和潤(rùn)滑作用，緩解滑膜炎癥，減輕疼痛，提高手術(shù)療效、改善癥狀[5]。

膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療半月板損傷具有感染和并發(fā)癥少、準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后早期即可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而防止膝關(guān)節(jié)軟骨退變，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是治療半月板損傷的一種良好的方法。

［1］Ikeuchi H.Arthroscopic trentment of the discoid lateral meniscns，technigue and longeerm result［J］.Clin Orthop，1982，167：19-28.

［2］房傳武，郭濤，祝宗華，等.關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療盤狀半月板損傷［J］.臨床骨科雜志，2007，10（3）：237-238.

［3］孫材江，滕學(xué)仁.關(guān)節(jié)鏡學(xué)［M］.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999：279.

［4］徐能，蔣富貴，王友，等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建34例報(bào)告［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2003，23（5）：592-593.

［5］李榮文，魏鋼，田孝福，等.對(duì)關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的近期療效評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14（11）：878.

修回日期：2013-09-30

2013-06-19