合并嚴(yán)重腦動脈硬化的冠心病介入治療——風(fēng)險與對策

江立生 宋瑋 何奔

動脈粥樣硬化是彌漫性多血管疾病，由動脈粥樣硬化性心、腦血管事件引起的死亡率約占發(fā)達(dá)國家總死亡率的一半，是名副其實的罪魁禍?zhǔn)譡1]。動脈硬化病變涉及的血管系統(tǒng)越多，其引發(fā)缺血癥狀和并發(fā)癥的風(fēng)險也越高。腦血管系統(tǒng)受累的冠心病患者發(fā)生心肌梗死、卒中、死亡和再入院的風(fēng)險是單純冠心病患者的2 倍，也是冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）圍術(shù)期或術(shù)后死亡和卒中的重要原因[2]。盡管腦動脈硬化和冠狀動脈粥樣硬化具有十分相似的病理基礎(chǔ)和形態(tài)，但對心、腦血管同時存在嚴(yán)重病變的患者如何采取合理的再血管化策略仍存在廣泛的爭論。本文就目前該領(lǐng)域的一些重要問題進行闡述，以期為臨床上合并腦動脈硬化的冠心病患者如何對選擇優(yōu)化的介入治療提供參考依據(jù)。

1.冠心病和腦動脈硬化的共同病理基礎(chǔ)和危險因素

動脈硬化是彌漫性多血管疾病，可累及全身多個血管系統(tǒng)。血管系統(tǒng)受累的多少、病變部位的性質(zhì)及狹窄程度決定了動脈硬化疾病的嚴(yán)重程度。冠心病和腦動脈硬化的共同病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化。冠心病和腦動脈硬化也是動脈粥樣硬化疾病最常見、最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。但動脈狹窄程度和斑塊性質(zhì)對腦動脈硬化和冠心病的影響不完全相同。對腦動脈硬化而言，動脈狹窄越重發(fā)生急性卒中的風(fēng)險越高[3]。冠心病急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生與斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性更為密切，而不是狹窄程度[4-5]。此外，冠心病和腦動脈硬化存在共同的危險因素，如糖尿病、高血壓、吸煙、年齡、血脂紊亂、肥胖等。不同的危險因素對心、腦血管的影響略有不同。糖尿病、吸煙等對心、腦血管的影響相近；而血脂異常與冠心病關(guān)系更為密切，高血壓則是缺血性卒中最常見的原因[6-7]。通常情況下，腦動脈硬化的發(fā)生晚于冠狀動脈粥樣硬化，因此，腦動脈硬化多在60 歲以上后發(fā)病。此外，性別也是影響冠心病和腦動脈硬化的一個重要因素。流行病學(xué)研究表明，男性更容易發(fā)生冠心病和腦血管疾?。欢园l(fā)生心肌梗死和卒中的平均年齡高于男性，64 歲以后男、女之間無性別差異。在臨床轉(zhuǎn)歸上男、女之間也存在差別，年輕女性發(fā)生急性心肌梗死預(yù)后差，發(fā)生卒中的所有年齡段女性的預(yù)后較男性差[8-9]。因此，在處理冠心病和腦動脈硬化疾病時，要抓住兩者共同的疾病本質(zhì)和危險因素，同時也要注意兩者的差別。

2.冠心病合并腦動脈硬化的流行病學(xué)和預(yù)后意義

嚴(yán)重的腦動脈硬化加速冠狀動脈病變的進展，是發(fā)生不良心血管事件的重要預(yù)測因子。研究發(fā)現(xiàn)，14.5%、8.7%、5.0%和4.5%的冠心病患者分別合并狹窄程度50%、60%、70%和80%以上的頸動脈病變[10]。而卒中患者中約有70%合并冠心病[11]。且冠心病是卒中幸存者中最重要的死亡原因[12]。無癥狀頸動脈狹窄患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險也顯著升高[13]。歐洲頸動脈外科研究顯示，雙側(cè)頸動脈狹窄患者發(fā)生心肌梗死和致死性事件的風(fēng)險更大，且雙側(cè)頸動脈狹窄對冠心病的預(yù)測值大于任意一側(cè)分叉病變或狹窄的嚴(yán)重程度[14-15]。反之，冠狀動脈三支病變也是嚴(yán)重頸動脈狹窄或閉塞的獨立預(yù)測因子[16]。此外，頸動脈狹窄是CABG 患者圍術(shù)期或術(shù)后卒中的重要原因，單側(cè)頸動脈狹窄患者卒中發(fā)生率為3%，而雙側(cè)為5%，頸動脈閉塞患者卒中發(fā)生率為7%。因此，對于擬行CABG 的患者是否合并頸動脈狹窄需進行術(shù)前篩查，必要時進行頸動脈支架（CAS）或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），對降低CABG 圍術(shù)期或術(shù)后卒中可能具有一定價值[17-18]。2003 年美國心臟病協(xié)會和美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）建議，對合并高危心血管危險因素（根據(jù)Framingham 評分10 年冠心病風(fēng)險高于20%）的卒中患者和存在嚴(yán)重頸動脈疾病的患者建議無創(chuàng)篩查是否合并冠心病[19]。2007 年美國神經(jīng)影像學(xué)學(xué)會也建議，對于65 歲以上合并3 個或3 個以上心血管危險因素的患者應(yīng)該篩查是否合并腦血管疾病[20]。同年美國心臟病學(xué)會基金會/心血管造影和介入聯(lián)合會/血管醫(yī)學(xué)和生物學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會/美國介入與治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會發(fā)布專家共識[21]，建議對存在頸動脈雜音的無癥狀患者和擬行CABG 的患者篩查是否合并腦血管疾病；但美國預(yù)防服務(wù)工作組對普通無癥狀成年人進行篩查則持反對意見[22]。

3.冠心病合并嚴(yán)重腦動脈硬化采用雜交再血管化合理嗎？

既然冠心病合并腦動脈硬化表示動脈硬化更加彌漫，發(fā)生心、腦血管事件的風(fēng)險更高，那么對嚴(yán)重的腦動脈狹窄（主要是頸動脈和椎動脈）和冠狀動脈狹窄采取分階段或同期雜交再血管化治療是否獲益更多？因缺乏大規(guī)模、隨機化的臨床研究，這個問題迄今為止未得到明確的答案。合并嚴(yán)重腦動脈狹窄是接受CABG 冠心病患者圍術(shù)期或術(shù)后卒中的最重要原因。因而對合并嚴(yán)重腦血管病變、擬行CABG 的冠心病患者進行分階段或同期再血管化治療的研究相對較多，但大多數(shù)是單中心、非隨機化研究。一項納入8972 例接受CEA 和CABG 患者、涵蓋97 項研究的系統(tǒng)分析顯示，同期接受CABG 和CEA 雜交手術(shù)患者發(fā)生30 d 死亡和卒中的風(fēng)險最高（8.7%），分階段手術(shù)患者最低（6.1%），但分階段手術(shù)患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險最高（6.5%）；所有接受CABG 和CEA 雜交手術(shù)的患者，無論同期還是分階段，發(fā)生死亡、卒中或心肌梗死的總體風(fēng)險為10.2%～11.5%[23]。最近，一項多中心、隨機化的LANDMARK 研究在2502 例無癥狀或有癥狀的頸動脈狹窄患者中比較了CAS 是否優(yōu)于傳統(tǒng)的CEA。研究結(jié)果顯示，4 年死亡、卒中和心肌梗死的主要終點事件組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（CAS 7.2%比CEA 6.8%）；CAS 組卒中發(fā)生率高于CEA 組（4.1%比2.3%），但心肌梗死發(fā)生率低于CEA 組（1.1%比2.3%）；兩組間患者死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[24]。因此，近年來CAS 已被越來越多的指南推薦為CEA 的替代方案。

最近一些小規(guī)模、非隨機化的研究比較了CAS-CABG在降低死亡、卒中和心肌梗死的主要終點方面是否優(yōu)于傳統(tǒng)的CEA-CABG。一項356 例患者的單中心注冊研究顯示，CAS-CABG 雜交手術(shù)30 d 死亡、卒中和心肌梗死的總體風(fēng)險為6.7%；發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險0.6%，顯著低于CEACABG[25]。在SHARP 研究中，所有患者接受同期CASCABG 手術(shù)，其30 d 累計死亡、卒中和心肌梗死發(fā)生率為4%[26]，低于早期報道的CEA-CABG[22]。另一項納入27 084例患者的注冊研究中，96.7%的患者接受CEA-CABG，3.3%接受CAS-CABG。結(jié)果顯示，CAS-CABG 組卒中發(fā)生率顯著低于CEA-CABG 組（2.4%比3.9%，P＜0.001），發(fā)生卒中和死亡的聯(lián)合風(fēng)險顯著低于CEA-CABG 組（6.9%比8.6%，P＜0.001），但住院期間死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（5.2%比5.4%）[27]。然而，最近一項包括760 例患者和11個臨床試驗的Meta 分析則顯示，CAS-CABG 30 d死亡率、卒中和心肌梗死的總體風(fēng)險為9.4%，與CEA-CABG 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[28]。目前的研究均顯示CAS-CABG 雜交再血管化在降低心、腦血管事件的原始終點方面不劣于傳統(tǒng)的CEA-CABG，但尚缺乏大規(guī)模、隨機化研究結(jié)果的支持。2011 年美國卒中學(xué)會/美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會/美國神經(jīng)學(xué)護士學(xué)會/美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會/美國放射學(xué)會/美國神經(jīng)放射學(xué)會/神經(jīng)外科醫(yī)師大會在頸動脈和椎動脈疾病管理指南中沒有對合并頸動脈狹窄并擬行CABG 的患者是否應(yīng)該對頸動脈病變進行CEA 或CAS 的雜交手術(shù)給予評價[29]。

4.頸動脈+冠狀動脈聯(lián)合介入治療可行嗎？

大量證據(jù)表明，藥物洗脫支架技術(shù)的進步，尤其是第二代藥物洗脫支架的廣泛使用，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后再狹窄、支架血栓發(fā)生率較前大幅度降低。PCI 在降低主要心血管事件方面不劣于、甚至有些方面優(yōu)于傳統(tǒng)CABG。對于合并嚴(yán)重頸動脈狹窄的冠心病患者采用頸動脈支架+冠狀動脈支架的聯(lián)合介入治療（CAS-PCI）在降低主要心、腦血管事件方面是否也優(yōu)于CAS-CABG和CEA-CABG 雜交手術(shù)呢？因相關(guān)研究較少，缺乏大規(guī)模、隨機化試驗數(shù)據(jù)，目前未得到明確的答案。但是，最近一項研究為合并嚴(yán)重頸動脈狹窄的冠心病患者采取CAS-PCI 聯(lián)合介入策略提供了支持。該研究共入選了239例具備介入解剖條件合并頸動脈狹窄和冠心病的患者，所有患者接受了同期或分階段CAS-PCI 雜交手術(shù)。結(jié)果顯示，CAS-PCI 術(shù)后30 d 主要終點事件發(fā)生率為4.2%，520 d 死亡、再發(fā)心肌梗死和卒中的發(fā)生率分別為4.2%、2.1%和3.8%[30]，該結(jié)果不劣于早期的CAS-CABG 和CEA-CABG研究[22-27]。此外，CAS-PCI 還具有創(chuàng)傷性小，住院時間短、費用少，第一階段行PCI 不增加卒中風(fēng)險。盡管如此，由于缺乏更加可信的大規(guī)模、隨機化臨床試驗證據(jù)，2011 年美國卒中學(xué)會/美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會/美國神經(jīng)學(xué)護士學(xué)會/美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會/美國放射學(xué)會/美國神經(jīng)放射學(xué)會/神經(jīng)外科醫(yī)師大會對合并腦動脈狹窄的冠心病是否采取聯(lián)合介入治療仍然沒有做出具體回應(yīng)。

5.對合并腦動脈狹窄的冠心病患者如何選擇優(yōu)化的介入治療？

對合并腦動脈狹窄的冠心病患者如何選擇優(yōu)化的介入治療？目前尚沒有合適的指南可循。筆者認(rèn)為，何為優(yōu)化的介入治療首先應(yīng)回到疾病的本質(zhì)。無論是腦動脈硬化還是冠狀動脈粥樣硬化，疾病的本質(zhì)都是動脈硬化，而且都是動脈硬化的嚴(yán)重階段。因此，治療上首先應(yīng)該是藥物抗動脈硬化和控制危險因素。其次是選擇合適的患者，這是CAS-PCI 聯(lián)合介入治療的前提?；颊哌x擇應(yīng)符合以下條件：（1）具備腦動脈支架和冠狀動脈支架置入的解剖條件；（2）存在有癥狀的嚴(yán)重腦動脈（頸動脈或椎動脈）狹窄（造影狹窄＞50%，甚至狹窄＞70%）；（3）冠狀動脈非左主干病變且Syntax 評分＜33 分或患者雖系高危病變，但不能耐受或不愿意接受CABG；（4）近期無活動性出血性疾病，可以耐受雙聯(lián)抗血小板治療；（5）合理的預(yù)期壽命。最后，選擇何種介入手術(shù)方式是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。選擇分階段還是同期CAS-PCI，需要經(jīng)驗豐富的腦血管介入醫(yī)師和心血管介入醫(yī)師共同會診，制定合理的介入手術(shù)方式，通常情況下選擇分階段PCI-CAS 風(fēng)險可能較小。PCI 不增加卒中風(fēng)險，一般第一階段優(yōu)先選擇PCI、第二階段再選擇CAS，而存在雙側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄或單側(cè)閉塞的高卒中風(fēng)險患者如心血管條件允許，可考慮優(yōu)先CAS 或與PCI 同期。值得注意的是，無論是分階段還是同期CAS-PCI，介入手術(shù)過程中應(yīng)盡可能避免低血壓，盡量減少低血壓引起支架血栓產(chǎn)生。

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