7例胃癌合并胃間質瘤臨床分析

楊 君，舒敬德，方慶豐

經(jīng)驗交流

7例胃癌合并胃間質瘤臨床分析

楊 君，舒敬德，方慶豐

胃癌；胃腸道間質瘤；預后

胃腸間質瘤是胃腸道的異源性腫瘤之一，但胃癌合并胃間質瘤的相關報道仍較少，發(fā)生機制尚不明確[1]。2008年12月—2013年12月我院收治的胃癌合并GIST患者7例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共7例，男4例，女3例；年齡45～84歲，中位年齡59歲。病程1個月～2年。胃癌病灶0.8～9.5 cm。胃癌位于胃底賁門部1例，胃體部2例，胃竇部4例。胃癌TNM分期，IIa期2例，Ⅲa期3例，llIb期2例。組織分型低分化腺癌3例，黏液樣腺癌1例，印戒樣細胞癌2例。胃間質瘤病灶直徑0.5～3.0 cm，位于胃底賁門部1例，胃體部3例，胃竇部3例，與胃癌病灶距離0.4～7.5 cm。

1.2 治療方法 7例均行胃癌根治術(遠端胃根治性切除6例、近端胃根治性切除1例)，D1+淋巴結清掃1例，D2淋巴結清掃術5例，D3淋巴結清掃術1例。1例加做胃壁結節(jié)局部切除術，1例加行胃楔形切除術，其余均與胃癌整體一并切除。術后6例給予化療，1例因年齡過大(＞80歲)未行化療。均未給予馬磺酸伊馬替尼膠囊格列衛(wèi)治療。

2 結果

本組7例進展期胃癌（Borrmann II型2例，BorrmannⅢ型4例，Borrmann IV型1例)，光鏡下胃壁結節(jié)均為梭形細胞腫瘤。免疫組織化學檢查CD117、CD34均為陽性，Desmin(+)4例，SMA(+)2例，S-100(+) 1例，NSE(+)4例，核分裂計數(shù)均＜5個/50HP，為極低?；虻臀Ｇ忠u危險性間質瘤；漿膜下腔外型生長4例，肌層腔內型生長3例。1例因術后4個月發(fā)生吻合口狹窄行狹窄擴張術。1例術后192 d死于胃癌廣泛轉移，6例存活，胃間質瘤無復發(fā)。截止到2013年12月，生存時間為17～51(中位時間39.5)個月。

3 討論

胃癌合并胃間質瘤是臨床的罕見疾病之一[2]， Liu等[3]報道發(fā)病率為0.53%。發(fā)病原因尚未闡明，可能是由于某種相同致瘤因素的存在造成間質細胞和上皮細胞生長調控紊亂，從而同時引發(fā)瘤變的發(fā)生。胃間質瘤多見于中老年人，男性稍多于女性，好發(fā)部位依次為胃體、胃竇、胃底、賁門、胃角及幽門。其發(fā)現(xiàn)多帶有偶然性．一般是在胃癌手術過程中或術后病理檢查時發(fā)現(xiàn)。病灶位于胃壁黏膜下或漿膜下。胃腺癌合并胃間質瘤中胃間質瘤的診斷比較困難，主要原因：⑴胃腺癌合并胃間質瘤發(fā)病率低。⑵胃間質瘤瘤體較小，多為漿膜下、黏膜下或胃壁內的結節(jié)。⑶臨床癥狀不典型，多被胃腺癌臨床表現(xiàn)掩蓋。術前常規(guī)內鏡檢查，彩超、CT等影像學檢查，同時發(fā)現(xiàn)胃腺癌和胃間質瘤的情況相當少見，多于術中探查時發(fā)現(xiàn)，所以術中探查要全面細致。

葉穎江等[4]總結了28篇關于間質瘤合并消化道癌的報道，結果發(fā)現(xiàn)，85%的間質瘤以直徑小于或等于5 cm的形式存在，核分裂像較少，F(xiàn)letcher分級較低，且此種臨床病理特點在合并胃癌患者中表現(xiàn)的更明顯。一般來說，在合并胃癌患者中，大多在胃癌術中或術后病理檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑較小、F1etcher分級較低，完整切除后復發(fā)率較低，總體預后較好，對患者的預后影響較小。Liu等[3]對22例實施外科手術治療的胃間質瘤合并胃癌患者的預后情況進行了回顧性研究，其術后5年生存率為31.8%。平均存活時間僅為36個月。對于這些患者，應主要針對胃癌進行治療。并且可通過對合并胃癌的預后評估預測療效。Lee等[5]認為，胃間質瘤患者無論Fletcher分級如何，如果合并胃癌，則預后較差。因此，生存時間主要取決于合并胃癌的遠期療效。

目前，胃癌合并間質瘤的治療是以手術為主的綜合治療，手術指征明確、無手術禁忌證的患者，一旦確診胃間質瘤，大小均應行整塊切除。對于術中病理檢查確診的，可行楔形切除，既可完整切除腫瘤，又不違背胃間質瘤的非擴大手術的原則。對胃癌局部轉移的病灶或可疑間質瘤可先行完整切除，并冷凍后送病理檢查，以明確其組織來源和細胞形態(tài)。在合并胃癌患者中，對于直徑較大、惡性侵襲危險度較高者，即使行腫瘤完整切除，術后復發(fā)轉移率仍然較高，預后較差。有研究報道，復發(fā)轉移率為40%～80%，術后5年的生存率為40%～65%[6]。

為了提高遠期療效，在針對胃癌進行治療的同時，應根據(jù)同時考慮胃間質瘤的靶向治療。術后輔助放化療視胃癌的分期而定，以提高生存率和延長生存時間。胃腺癌合并的胃間質瘤多為極低侵襲危險性，癌灶完整切除后一般無須特殊輔助治療，但須重視隨訪。本研究7例均依據(jù)胃腺癌兼顧胃間質瘤，行根治性手術治療。對于高度侵襲危險性胃間質瘤，應給予甲磺酸伊馬替尼口服治療，臨床研究也證實，約70%～80%的進展期惡性胃間質瘤患者經(jīng)過伊馬替尼治療后，得到有效控制，中位無進展期生存時間為20～24個月[7]。但伊馬替尼用藥周期長，費用昂貴，并非全程用藥即可獲益。尼羅替尼是一種新型干細胞因子受體、血小板源性生長因子受體α多肽酪氨酸激酶抑制劑，可抑制伊馬替尼耐藥后惡性胃間質瘤細胞株擴散，提高一線治療或二線治療失敗后的臨床療效。

[1]姜晶，金美善，王銀萍，等．老年胃腸道間質瘤并發(fā)胃癌／結直腸癌9例臨床分析[J].中國老年學雜志,2009，29(21)：2810-2811.

[2]Theodosopoulos T,Dellaportas D,Psychogiou V,et al.Synchronous gastric adenocarinoma and gastrointestinal stromal tumor(GIST)of the stomach：a case report[J].World J Surg Oncol，2011，9：60-61.

[3]Liu YJ，Yang Z，Hao LS，et al．Synchronous incidental gastrointestinal stromal and epithelial malignant tumors[J].World J Gastroenterol，2009，15(16)：2027-2031．

[4]葉穎江，高志冬，王杉．胃腸間質瘤同時合并胃腸癌的診斷與治療[J].中國實用外科雜志，2010，30(4)：272-275．

[5]Lee FY，Jan YJ，Wang J，et al．Synchronous gastric gastrointestinal stromal tumor and signet-irng cell adenocarcinoma：a case report[J].Int J Surg Pathol，2007，15(4)：397-400．

[6]童鋒，應佑華，趙偉．23例胃腸道間質瘤診治分析[J].中國醫(yī)師進修雜志，2010，33(36)：48-49．

[7]Gastorintestinla Stromal Tumor Meta·Anlaysis Group(MetaGIST)．Comparison of two doses of imatinib for the treatment of unresectable or metastatic gastrointestinal stormal tumors：a meta-nalaysis of 1，640 patients[J].J Clin Oncol，2010，28(7)：1247-1253.

（收稿：2014-02-10 修回：2014-07-02）

（責任編輯 齊清會）

R735.2

A

1007-6948(2014)05-0546-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.031

浙江省衢州市人民醫(yī)院腫瘤外科（衢州 324000）