改良方法與傳統(tǒng)方法治療跟骨骨折切口皮膚壞死及感染的對照研究

申全財，李哲毅，高智峰，邢 丹

1.山西省太原化學(xué)工業(yè)集團有限公司職工醫(yī)院骨科（太原030021）

2.山西省109醫(yī)院骨科（太原030006）

SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折目前多采用跟骨外側(cè)切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后創(chuàng)口周緣皮膚壞死或繼發(fā)感染導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合、內(nèi)固定外露、甚至跟骨骨髓炎始終是跟骨骨折手術(shù)治療的主要問題[1]。2008年3月—2013年8月，我們治療了43例47足跟骨骨折，在預(yù)防跟骨骨折切口皮膚壞死及感染方面，采取了不同的術(shù)前準(zhǔn)備、不同的手術(shù)切口、不同的術(shù)中操作及術(shù)后處理，取得了明顯的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共43例47足，根據(jù)治療方法的改進，分為A，B兩組，所篩選病例均排除人為主觀因素干擾及不符合納入條件的客觀因素，病例選擇均為獨立樣本，滿足隨機原則，在4個作者中有3人認(rèn)同符合納入條件，方可納入研究。納入條件均為閉合性骨折、不合并糖尿病、不合并周圍神經(jīng)血管疾病，煙齡不超過20年、每日吸煙不超過20支。所采用的治療方法均事先告知患者及家屬，取得患方同意并簽署知情同意書，A組（2008年3月—2010年10月）18例20足，男15例，女3例；年齡22～56歲，平均48歲；吸煙者11例；高處墜落傷16例、交通傷2例；SandersⅡ型6足、Ⅲ型12足、Ⅳ2足；軟組織損傷以Tscheme-Gotzen法評估，C0級2足、C1級15足、C2級3足；骨折至手術(shù)時間175～242 h，平均211 h。B組（2010年11月—2013年8月）25例27足，男21例，女4例；年齡19～55歲，平均47歲；吸煙者13例；高處墜落傷20例、交通傷5例；SandersⅡ型9足、Ⅲ型15足、Ⅳ型3足；軟組織損傷以Tscheme-Gotzen法評估，C0級3例、C1級20足、C2級4足；骨折至手術(shù)時間184～251 h，平均223 h。A，B兩組術(shù)前軟組織情況、骨折Sanders分型、性別、年齡、煙齡、手術(shù)前消腫時間。使用SPSS 19.0計算兩組患者各項指標(biāo)差異顯著性檢驗P值。計量數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，檢驗結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

由表1可知，在5%顯著性水平下，可認(rèn)為A組和B組患者在表中的各項指標(biāo)均沒有顯著性差異。1.2 治療方法 2組患者住院后立即禁煙，靜脈滴注20%甘露醇注射液125 mL，Q8 h，共5～7 d，冰敷患足48～72 h，腫脹消退、跟外側(cè)皮紋皺褶征陽性、7～10 d后手術(shù)，術(shù)前半小時靜點抗生素，下肢用氣囊止血帶，禁用電凝、電刀。采用克氏針分別鉆入腓骨、距骨、骰骨，“不接觸”技術(shù)掀開皮瓣，術(shù)后抬高患肢，靜點抗生素2～3 d預(yù)防感染，靜點20%甘露醇注射液125 mL，Q8 h，共3～5 d脫水消腫。

A組：術(shù)前石膏托固定患足于輕度跖屈內(nèi)翻位，取跟外側(cè)經(jīng)典“L”形切口，即垂直臂位于腓骨后緣與跟腱前緣連線中點，水平臂位于足背皮膚與足底皮膚紅白交界處，切口轉(zhuǎn)角呈90°鈍弧形，齒鑷夾持皮緣，手術(shù)刀于骨膜下剝離全厚皮瓣，復(fù)位骨折，鈦板螺釘固定，切口兩端放置皮片引流，間斷分層關(guān)閉，石膏托制動患足于輕度背伸、外翻位。A組治療方法為“傳統(tǒng)方法”。

B組：有明顯跟骨內(nèi)翻或外翻畸形者，手法扣擠，大致復(fù)位跟骨寬度，棉墊彈力繃帶加壓包扎患足，采用改良跟外側(cè)“L”形切口，即切口垂直臂距跟腱前緣5 mm，水平臂位于足背皮膚與足底皮膚紅白交界處偏下5 mm，切口轉(zhuǎn)角呈95°～100°鈍弧形，手術(shù)刀一次性切開全厚皮瓣，1-0絲線間斷縫合全厚皮瓣邊緣，絲線牽開皮瓣，手術(shù)刀于骨膜下剝離皮瓣，復(fù)位骨折，鈦板螺釘固定，傷口內(nèi)置放負(fù)壓引流管，引流管內(nèi)口位于跗骨竇，出口位于三角形皮瓣中心偏內(nèi)，外接負(fù)壓裝置，改良雙垂直縫合法關(guān)閉切口，即皮下組織用1-0可吸收線垂直褥式縫合，3-0絲線垂直褥式縫合皮膚，一側(cè)縫線在皮下潛行，棉墊彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后24 h負(fù)壓引流量少于30 mL后拔除負(fù)壓引流管，隨后每日換藥，擠出皮瓣下淤血，一般需連續(xù)換藥5 d左右。B組治療方法我們稱之為“改良方法”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組18例20足切口皮緣壞死4足，淺表感染4足，深部感染1足；B組25例27足切口皮緣壞死1足，淺表感染2足。切口皮膚壞死及感染發(fā)生率：A組45%，B組11.1%。利用χ2檢驗方法，檢驗A、B兩組患者出現(xiàn)切口皮膚壞死及感染的概率是否有差異，結(jié)論是在0.05的顯著性水平下，二者有顯著差異（見表2）。

表2 兩組患者切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

對于移位的跟骨骨折，尤其是累及距下關(guān)節(jié)面的骨折，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用擴大“L”形切口，該方法顯露滿意，但術(shù)后發(fā)生切口感染、愈合延遲、皮瓣壞死等并發(fā)癥的的概率較高，影響其最終療效[2]。這使得很多學(xué)者探討微創(chuàng)小切口手術(shù)治療跟骨骨折。正如人體其它部位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，解剖復(fù)位是手術(shù)治療跟骨骨折的最重要目標(biāo)[3]，而微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折較難達(dá)到解剖復(fù)位，尤其是在恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整方面[4]。只有粉碎程度較輕的SandersⅡ型和部分簡單的Ⅲ型跟骨骨折才是微創(chuàng)技術(shù)的適應(yīng)癥[5]。況且微創(chuàng)技術(shù)相對要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長[2]，難以在基層醫(yī)院開展，因此，探討降低跟骨骨折術(shù)后切口皮膚壞死及感染發(fā)生率仍然是骨科醫(yī)生亟待解決的課題。

跟骨術(shù)后切口皮膚壞死及感染率的報道各家不同：Sanders報道[6]跟骨骨折手術(shù)后表淺感染率為10%～27%，深部感染率為1.3%～2.3%；Rammelt等[7]報道術(shù)后切口皮緣壞死率高達(dá)14%；劉新成等[8]報道跟骨骨折術(shù)后傷口感染率為8.6%，傷口邊緣壞死率為2.6%，孫斌等[9]報道經(jīng)典“L”形切口皮膚、皮緣壞死率為33%。為了預(yù)防跟骨切口皮膚壞死及感染，我們從術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇、術(shù)中操作、術(shù)后管理進行了改良。

跟骨骨折多由中、高能量損傷所致，閉合性骨折多伴有不同程度軟組織損傷，其中TschermeⅡ型損傷約占2/3[8]。軟組織的分級是為治療提供依據(jù)和預(yù)示術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率。C0級患者給予冰敷48h，靜點甘露醇5 d；C1級患者冰敷48 h，靜點甘露醇5～7 d；C2級患者冰敷72 h，靜點甘露醇7 d。初始軟組織條件越嚴(yán)重，傷口并發(fā)癥的發(fā)生率越高[1]。對手術(shù)時機的選擇，軟組織條件和合并損傷評估非常關(guān)鍵[10]。我們發(fā)現(xiàn)跟骨骨折經(jīng)抬高患肢、冰敷、制動患足、靜點20%甘露醇脫水消腫等治療后，足部腫脹大多在7～10 d得以充分緩解，此時跟外側(cè)皮膚出現(xiàn)明顯的皺褶，斯為手術(shù)的最佳時期，術(shù)前消腫時間過短，足部腫脹消退不充分；時間過長，跟外側(cè)軟組織攣縮，縫合傷口時張力過大，這兩種情況都會導(dǎo)致術(shù)后傷口并發(fā)癥增加。

本研究中，A組術(shù)前用石膏托固定患足于輕度跖屈內(nèi)翻位，旨在防止消腫期間跟骨外側(cè)皮瓣攣縮，但是傷后患足很快出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹，此時將患足固定于跖屈內(nèi)翻位，跟外側(cè)軟組織會因血管被牽拉而使其血供進一步受損。石膏是熱的不良傳導(dǎo)體，石膏托的阻隔作用無疑會影響冰敷效果。B組先手法扣擠跟骨，大致恢復(fù)跟骨的寬度，解除內(nèi)翻或外翻的骨折塊對跟周軟組織的壓迫，為恢復(fù)跟骨軟組織血供提供有利條件。跟骨骨折術(shù)后切口皮膚壞死及感染是多因素綜合的結(jié)果，此次我們未將術(shù)前糾正跟骨內(nèi)、外翻作為一個獨立的因素納入研究對象。鄒劍等[11]認(rèn)為，早期內(nèi)外側(cè)擠壓縮小跟骨骨折部的寬度是恢復(fù)軟組織血運的前提。用棉墊彈力綁帶加壓包扎患足益處是彈力綁帶可以適度制動患足，且不影響冰敷效果。

跟骨外側(cè)皮瓣由跟外側(cè)動脈、踝外側(cè)動脈、跗外側(cè)動脈供血，以跟外側(cè)動脈供血為主，跟外側(cè)動脈主干在跟骨后方呈“L”形，垂直部分位于外踝后緣和跟腱之間，常出現(xiàn)于外踝后緣和跟腱連線中間；足底皮膚由來自脛后動脈的足底內(nèi)、外側(cè)動脈供給,這兩套供血系統(tǒng)各自獨立，于足背皮膚和足底皮膚交界處形成薄弱的吻合。傳統(tǒng)的切口剛好經(jīng)過這些動脈及其吻合支，術(shù)后易引起創(chuàng)口邊緣壞死或繼發(fā)感染導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合[12]。由于大多數(shù)手術(shù)是在止血帶下進行，術(shù)中很容易忽視血管損傷?；诟峭鈧?cè)和足底血供解剖學(xué)特點，B組采用了改良跟外側(cè)“L”形切口，即切口垂直臂向后移，距跟腱前緣5 mm；水平臂向下移，距足背皮膚與足底皮膚紅白交界處偏下5 mm，切口轉(zhuǎn)角呈鈍弧形，角度95°～100°，旨在避免損傷跟骨外側(cè)皮瓣血管。為避免齒鑷對皮瓣血管的損傷，我們用絲線縫合皮瓣邊緣，這樣既可防止皮瓣分層，又可懸吊牽引皮瓣。切口的關(guān)閉采用“改良雙垂直”縫合法，分兩層縫合切口，1-0可吸收線垂直褥式縫合皮下組織，旨在使傷口兩側(cè)軟組織對合整齊，減少術(shù)后并發(fā)癥，3-0絲線褥式縫合皮膚，一側(cè)縫線在皮下潛行，避免絲線壓迫皮膚造成缺血壞死及瘢痕形成。

A組術(shù)后石膏托制動患足于背伸外翻位，目的是降低皮瓣張力，但跟骨骨折術(shù)后傷口滲血多，需隨時取下石膏托換藥，否則滲血浸泡皮膚，增加感染機會所，以，術(shù)后早期石膏托制動作用有限，后期制動又會使踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)僵硬，且頻繁的換藥也不能起到真正的制動作用。B組采用負(fù)壓引流、棉墊彈力綁帶加壓包扎。傷口負(fù)壓引流管的置放既可以隨時排出骨折部和關(guān)節(jié)腔的滲液，減輕滲液對皮瓣的壓力，又可在負(fù)壓作用下促使周圍血運向傷口部集中，增加皮瓣的血運[13]。彈力綁帶加壓包扎會使踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)處于休息位狀態(tài)，避免了血管扭曲，適度的加壓，可使皮瓣和跟骨外側(cè)壁貼覆緊密，利于微血管肉芽形成，彈力綁帶也方便換藥。負(fù)壓引流管拔除后5 d左右每天換藥，目的是擠出皮瓣下積液，避免皮瓣下血腫形成，消除血腫內(nèi)感染的形成。

總之，我們預(yù)防跟骨骨折切口皮膚壞死及感染的做法可總結(jié)為如下幾點：⑴手術(shù)前、后用棉墊、彈力綁帶加壓包扎替代石膏托制動，以利于冷敷和早期功能鍛煉。彈力綁帶加壓包扎使得皮瓣與跟骨貼合緊密，既可減少皮瓣下積血，又可利于皮瓣與跟骨外側(cè)壁間血管肉芽形成。⑵術(shù)前手法扣擠，糾正內(nèi)外翻骨塊對跟骨皮瓣的壓迫，減小骨塊對皮瓣的擠壓性缺血。⑶采用改良“L”形切口，既切口的垂直臂取于跟腱前緣5 mm，水平臂取于足背足底紅白交界處偏下5 mm，最大限度地減少跟骨外側(cè)皮瓣血管的切割傷，且利于皮瓣更好地覆蓋鋼板。⑷術(shù)中采用1-0絲線縫合皮瓣皮緣，防止皮緣軟組織分層，術(shù)中不用齒鑷、電刀、電凝，最大限度地減小對皮瓣血管醫(yī)源性損傷。⑸傷口采用負(fù)壓引流，內(nèi)口位于跗骨竇、外口位于皮瓣中心偏內(nèi)，以便于充分引流關(guān)節(jié)和創(chuàng)面滲液；減少引流管在皮瓣下的潛行距離，利于皮瓣和跟骨外側(cè)壁間肉芽的形成。⑹拔引流管后5 d左右每天換藥，擠出皮瓣下積血，最大程度地減少血腫內(nèi)感染的形成，以上措施為“改良方法”。通過對照研究，改良方法能明顯的降低跟骨骨折術(shù)后切口皮膚壞死及感染的發(fā)生率。

[1]王淼，李公，潘恒，等.軟組織評估及干預(yù)策略對預(yù)防跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥的臨床意義[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（8）：659-663.

[2]張英澤.注重臨床研究 提高我國足踝外科診治水平[J].中華骨科雜志，2013，33（4）：289-290.

[3]Basile A.Subjective results after surgical treatment for displaced intra-artecular calcaneal fractures[J].JFoot Ankle Surg，2012，51（2）：182-186.

[4]陳雁西，施忠民，金丹，等.跟骨骨折術(shù)后三維形態(tài)學(xué)特征與踝-后足功能的相關(guān)性：一項多中心研究結(jié)果[J].中華骨科雜志，2013，33（4）：291-297.

[5]魏世雋，蔡賢華，劉曦明，等.經(jīng)跗骨竇小切口微創(chuàng)型鎖定接骨板組合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013,15（12）：1037-1040.

[6]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].JBone Joint Surg Am,2000，82(2)：225-250.

[7]Rammelt S，Zwipp H．Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments[J].Injury，2004，35(5)：443-461.

[8]劉新成，陳雁西，俞光榮.手術(shù)治療跟骨骨折并發(fā)癥的Meta分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（2）：109-113.

[9]孫斌，盧斌，呂文玲.跟骨骨折鈦板內(nèi)后固定術(shù)皮膚壞死原因分析與預(yù)防措施[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，22（8）：1309-1310.

[10]俞光榮，趙宏謀.重視新鮮跟骨骨折的處理[J].中國骨傷，2010,23（11）：801-803.

[11]鄒劍，章暐，張長青，等.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后傷口并發(fā)癥的臨床分析[J].中國骨傷，2006，8（7）：647-649.

[12]柳昱，鐘偉斌，李菊根.跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的治療策略[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（4）：468-470.

[13]毛治湘，王明全，張夢，等.跟骨骨折手術(shù)并發(fā)癥的分析及預(yù)防策略[J].江蘇醫(yī)藥，2008，34（8）：849-850.