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    鄭宋明辨治黃疸病輯要

    2014-01-22 15:04:29陳海勇鄒光翼鄭宋明指導(dǎo)
    浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2014年11期
    關(guān)鍵詞:黃疸病茵陳麗水市

    陳海勇鄒光翼鄭宋明(指導(dǎo))

    1浙江省麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 麗水 323006 2浙江省麗水市人民醫(yī)院中醫(yī)科

    鄭宋明辨治黃疸病輯要

    陳海勇1鄒光翼2鄭宋明(指導(dǎo))2

    1浙江省麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 麗水 323006 2浙江省麗水市人民醫(yī)院中醫(yī)科

    黃疸??;辨證分型;臨床經(jīng)驗;鄭宋明

    鄭宋明老師是浙江省麗水市人民醫(yī)院中醫(yī)科主任中醫(yī)師,麗水市名中醫(yī),海派中醫(yī)?。ǜ嗜剩┦蟽?nèi)科傳人、全國首批名老中醫(yī)韓哲仙學(xué)術(shù)繼承人,從醫(yī)38年,專攻中醫(yī)肝病,辨治黃疸有獨特的見解。筆者有幸隨師左右,受益匪淺。特將鄭老師對黃疸的診治方法和用藥經(jīng)驗輯要如下。

    1 首辨外感內(nèi)傷,觀察病機轉(zhuǎn)化

    鄭老師認(rèn)為,治療黃疸首先要辨清外感或內(nèi)傷,注意病機的轉(zhuǎn)化。《素問·六元正紀(jì)大論》指出:“溽暑濕熱相搏,爭于左之上,民病黃疸而胕腫”。這是最早提出黃疸的病因為外感暑、濕、熱,病機為三邪相搏的條文。張仲景將黃疸立為專篇論述并提出:“黃家所得,從濕得之”,也概括了黃疸的病因病機是濕邪所為。內(nèi)傷致黃因素有多種,如飲食所傷、臟腑功能失調(diào),鄭老師認(rèn)為最常見為肝脾不和、肝郁化熱、熱郁膽腑、痰濕蘊結(jié)、氣滯血瘀。東漢《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中說:“陽明病,……此瘀熱在里,身必發(fā)黃”,所指即瘀血發(fā)黃。外感內(nèi)傷發(fā)生黃疸后,可產(chǎn)生不同的病機轉(zhuǎn)化,如濕從熱化,或平素胃火、肝火偏旺,則陽氣偏盛發(fā)為陽黃,臨床上所見黃疸大多為這一類。如濕從寒化,形成寒濕之邪,或平素虛寒之象,則易出現(xiàn)陰黃。濕為陰邪,日久易耗陽氣,濕氣不能宣利,得熱而濕愈重;熱為陽邪,日久可耗傷陰液,熱氣不能發(fā)散,因濕而熱愈熾。故診治黃疸除辨別外感內(nèi)傷之病因,需觀察病機轉(zhuǎn)化。

    2 分清濕熱輕重,明確病性病位

    外感濕邪、疫毒入侵或內(nèi)生濕熱是黃疸的主要病因,也是病機的關(guān)鍵所在。濕熱所在的部位有脾胃和肝膽之分,上中下三焦之別。鄭老師認(rèn)為,熱盛多郁肝,濕盛多蘊脾,對濕熱黃疸,辨證時首先要分清濕熱孰輕孰重和濕熱的病位所在。一般來說,濕熱蘊結(jié)脾胃,以濕郁為主;濕熱熏蒸肝膽以熱邪為重,但都可造成肝膽疏泄失常,使膽汁外溢而發(fā)黃。此外濕熱黃疸還與腎、膀胱、衛(wèi)氣營血、三焦等臟腑及六經(jīng)有密切的關(guān)系,臨床上可根據(jù)癥狀的特征、病性和病勢來進(jìn)一步辨識。如熱盛肝郁,往往黃疸特鮮明,病情較急;濕熱蘊脾則黃疸略遜色,病情偏緩。如發(fā)熱重,胸腹熱滿,按之灼熱,口干,欲飲,煩渴不寧,大便干結(jié),小便短赤,舌紅苔黃膩為熱盛之象。眼晴色黃如桔,脅肋脹痛或痛,煩燥易怒,口苦為病在肝膽。身熱不揚,身困倦怠,胸膈痞滿,口干舌黏,不思飲,大便不爽,舌苔白膩,脈弦滑或濡為濕重之癥。全身皮膚色黃,脘腹痞滿,納呆嘔惡為病在脾胃??傊?,鄭老師對濕熱黃疸重視區(qū)分濕熱輕重,為合理用藥提供依據(jù),使清熱和利濕恰到其分。如過度清熱易傷陽,過分利濕則傷陰。再者,就是辨明臟腑六經(jīng)的病位,并非見黃疸即清熱利尿,若濕熱在中上焦則宣化暢中,使黃疸宣發(fā)化之;若濕熱在中下焦,才清熱利尿,使?jié)駸嶂皬男”愣?,則黃疸隨其而退。

    3 掌握虛實主次,兼顧扶正祛邪

    辨清邪實和正虛的主次,正確應(yīng)用祛邪與扶正,直接關(guān)系黃疸的療效。鄭老師認(rèn)為正盛邪實時,必須給邪以出路;正虛邪實時,仍以祛邪為主;正虛邪衰時,則扶正祛邪兼顧。黃疸初起,正氣尚盛,此時應(yīng)給邪以出路。《儒門事親》曰:“夫病之一物,……皆邪氣也。邪氣加諸身,速攻之可也,速去之可也,攬而留之,何也?雖愚夫愚婦,皆知其不可也”。黃疸祛邪,以利濕退黃為最主要的祛邪之法,同時隨證加減。如早期兼有表證,則發(fā)散表邪;如熱熾陽明,則清胃通腑,使積邪從大便而出;上焦?jié)駸?,宜宣散清化;下焦?jié)駸?,則必須使?jié)駸釓男”愣?。在黃疸的發(fā)病進(jìn)程中,正虛邪實是病情進(jìn)退非常關(guān)鍵的階段。正虛主要是脾胃氣血虛弱,元氣尚存,病位在氣分,治療仍以祛邪為主,切忌甘溫大補,以免閉門留寇之虞。臨證中,常遇虛實相兼或臟腑功能失調(diào)的現(xiàn)象,如脾胃不和、肝郁氣滯、肝郁脾虛及氣陰相對不足等,此時應(yīng)在祛邪的前提下選用健脾益氣、疏肝和胃、滋陰柔肝、潤養(yǎng)之品,避免過用苦寒之物,以損傷脾胃,或膩補太過,邪戀營血。正虛邪衰是經(jīng)過正盛邪實階段,正邪交爭形成的結(jié)果,治療應(yīng)扶正祛邪,扶正為主,以促進(jìn)機體正氣迅速恢復(fù)而不致留邪為原則。黃疸后期膽紅素血癥持續(xù)存在,黃疸殘留不退,此即正氣漸衰,余邪未盡,多為濕濁與痰瘀膠結(jié),凝滯于肝膽脈絡(luò)之間,此時用清熱利濕、活血祛瘀,顯然機體不耐攻伐,鄭老師常選用散劑“清疸靈”緩緩化痰清利,使黃疸漸退而正氣復(fù)原。

    4 注重瘀毒留滯,強調(diào)活血解毒

    黃疸初期雖然多為濕熱蘊結(jié)肝膽或脾胃,如肝膽疏泄不利,血滯不行,濕熱蘊伏血分,可引起瘀熱發(fā)黃,或出現(xiàn)濕從寒化,寒凝血脈,轉(zhuǎn)為黃疸的變證—陰黃。這里所說的瘀滯除了血瘀外,還包括郁熱、濕邪、寒凝,所以治療黃疸時,應(yīng)細(xì)辨有無瘀滯現(xiàn)象。張仲景對此有較詳?shù)恼撌觯骸瓣柮鞑?,……小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之”?!皞?,瘀熱在里,身必發(fā)黃,麻黃連翹赤小豆湯主之”。“傷寒發(fā)汗已,身目皆黃,所以然者,以寒濕在里不解故也,以為不可下也,于寒濕中求之”。茵陳蒿湯中的大黃,是活血散瘀之要藥,即為此意。故歷代醫(yī)家有治黃必治血之說。鄭老師常在清熱利濕基礎(chǔ)上,加入活血化瘀、清熱涼血或溫通經(jīng)脈的藥物,并對黃疸治血總結(jié)了三法:①活血涼血法:主要用于瘀熱郁膽,或熱毒熾盛,或邪入血分,瘀滯血脈?;钛c涼血同用,可使血分熱毒清除,血脈通暢,達(dá)到活血而不致血熱妄行,涼血而不會血凝瘀滯。②活血養(yǎng)血法:主要用于瘀熱郁膽,癖黃內(nèi)聚,血虛萎黃等病在血分者。黃疸病如邪熱郁結(jié),血分受邪,必定耗傷陰血,即血瘀血虛同在,應(yīng)用活血養(yǎng)血可祛瘀而不傷血。③溫通經(jīng)脈法:主要用于陰黃或黃疸陽虛變證。黃疸病如濕從寒化,寒濕凝滯血脈,或素體陽虛,寒邪為主,血得寒而凝,故選用溫陽通脈,散寒化濕之法。

    此外,鄭老師還認(rèn)為治黃需解毒,毒解黃易除。黃疸初期,濕邪或濕熱毒邪在中上二焦,或兼見表證,可用宣上暢中解毒的藥物清除表毒;如黃疸深入中下焦,則解毒利水,使?jié)裥皬男”愣?。又如清熱解毒,可廣泛用于各種病毒性肝炎和肝損害,辨證為濕熱壅結(jié),熱毒熾盛的黃疸患者在清熱解毒中可適當(dāng)加入涼血解毒藥。再如通下解毒法,由于黃疸不解,邪毒持續(xù)內(nèi)侵,濕熱毒相搏,可出現(xiàn)濕毒熱毒內(nèi)困太陰和外結(jié)陽明,治療均應(yīng)通利二便,使?jié)駸岫拘皬陌螂缀湍c腑排出。

    5 根據(jù)證型分治,采用專方加減

    5.1 濕熱郁肝型 為濕熱之邪入里化熱,或平素胃火偏旺,釀濕郁肝。癥見目黃鮮明,皮膚橘黃,口苦口渴,脅痛,大便干結(jié),尿黃赤,舌紅苔黃,脈滑數(shù)。治擬茵陳柴胡散:茵陳、柴胡、炒梔子、龍膽草、郁金、丹皮參、田基黃、垂盆草。

    5.2 濕熱蘊脾型 為濕熱入侵,蘊結(jié)脾胃,有彌漫三焦之勢。多見目黃,皮膚色黃,神疲倦怠,納呆,不欲飲,或惡心嘔吐,大便稀,尿黃,苔白厚膩,脈緩滑。治擬茵陳三仁湯:茵陳、清水豆卷、杏仁、白豆蔻、半夏、茯苓、藿香、米仁、車前草。

    5.3 熱毒熾盛型 濕熱疫毒壅盛,襲營入血。表現(xiàn)為發(fā)病急驟,黃疸迅速加深,煩燥不安或神昏譫語,腹脹便秘,溲短赤,舌紅絳,苔黃焦黑。治擬清營涼血湯:水牛角、赤芍、丹皮、茵陳、炒梔子、生大黃、生地、土茯苓。

    5.4 瘀熱郁膽型 因濕熱為病,郁蒸肝膽,或疫毒羈留,日久成瘀,膽腑瘀熱。癥見身目黃深泛綠,四肢頓困,皮膚瘙癢,大便干結(jié),小便赤黃,舌苔黃膩,脈弦。治擬加味茵陳蒿湯:茵陳、炒梔子、生大黃、金錢草、黃柏、赤芍、郁金、大青葉、龍膽草、黃芩。

    5.5 痰濕凝結(jié)型 多為濕熱纏綿,痰濕自生,痰濕膠結(jié)凝聚。癥見面目黃染不甚,長期不解,胸悶脘痞,腹脹溲黃,舌苔膩濁,脈滑。治擬茵陳健脾消痰湯:茵陳、半夏、蒼術(shù)、白術(shù)、徐長卿、茯苓、平地木、石菖蒲、陳皮、黛礬散。

    5.6 癖黃內(nèi)聚型 病由熱毒內(nèi)聚,痰瘀阻結(jié)而致。癥見黃疸深染,兩脅及上腹疼痛,按之痞塊,大便可呈灰白色,小便黃澀。治擬茵陳解毒消積湯:茵陳、生大黃、金錢草、海金砂藤、龍膽草、郁金、半枝蓮、白花蛇舌草、玄胡。

    5.7 疸水互結(jié)型 為癥瘕積聚,氣血失調(diào),水毒壅結(jié)而成。癥見黃疸深染,腹脹如鼓,腹壁青筋顯露,赤縷紅絲,大便不暢,小便黃澀。治擬茵陳分清湯:茵陳、炒梔子、厚樸、枳實、生大黃、腹皮子、陳葫蘆、豬苓、車前子。

    5.8 寒濕陰黃型 主要因濕熱久治不盡,耗氣傷陽,或脾陽衰憊,濕從寒化。癥見黃疸晦黯,畏寒肢厥,腹脹便溏,小便黃,舌黃晦滯,苔白滑,脈遲弦。治擬茵陳術(shù)附湯加減:茵陳、附子、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、腹皮子、半邊蓮、馬鞭草、茯苓、巖柏草。

    修回日期:2014-04-16

    2014-03-26

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