行醫(yī)原則與多學(xué)科診療模式的思考

劉正 王貴玉 王錫山

近年來，惡性腫瘤的總體發(fā)病率在我國呈明顯上升趨勢，雖然新的診斷和治療手段日新月異，但是我國腫瘤的治療中存在相當(dāng)大的隨意性和不規(guī)范性，因此大腸癌5年存活率的提高仍不明顯[1]。多學(xué)科專家組診療(multidisciplinary team，MDT)模式已成為腫瘤治療的模式和發(fā)展方向，腫瘤的治療方式也從單純的手術(shù)切除轉(zhuǎn)向由手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合治療，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，必須始終貫穿MDT治療理念。鑒于我國特殊的醫(yī)療國情，MDT模式還僅限于建立在發(fā)達(dá)地區(qū)少數(shù)醫(yī)院，腫瘤的治療存在著相當(dāng)大的隨意性，因此，規(guī)范腫瘤治療，充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，構(gòu)建區(qū)域協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)，推廣MDT治療模式已經(jīng)迫在眉睫。

作為醫(yī)生需要遵循行醫(yī)三原則，依法行醫(yī)、人文行醫(yī)和科學(xué)行醫(yī)。沒有規(guī)矩，不成方圓，依法行醫(yī)是醫(yī)師執(zhí)業(yè)的最基本原則，是開展一切醫(yī)療活動(dòng)的前提和保障。人文行醫(yī)的精髓就是把患者當(dāng)“人”對待，而不只是“病”。

MDT模式是對行醫(yī)三原則的補(bǔ)充，當(dāng)今的醫(yī)務(wù)工作者不僅承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)，還要關(guān)注患者心理、自主權(quán)等內(nèi)容，更要在疾病診療過程中符合社會(huì)公正等倫理學(xué)方面的要求。而科學(xué)行醫(yī)是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心。在依法行醫(yī)、人文行醫(yī)原則的規(guī)范和約束下，才能真正的治病救人.維護(hù)人民身體健康。

一、多學(xué)科協(xié)作治療模式在腫瘤治療中的興起

多學(xué)科協(xié)作治療模式(multidisciplinary team，MDT)是指臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)，通常是兩個(gè)以上的相關(guān)學(xué)科，組成固定的工作組，針對某種疾病進(jìn)行定期定時(shí)的臨床討論會(huì)，提出臨床治療方案[2]。MDT模式中的成員在工作中是完全平等的，針對臨床病例實(shí)際情況，參照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，開展臨床病例討論，提出最佳的方案。MDT模式的出現(xiàn)打破以往以治療手段分科的體制，建立以病種分科的新體系，推動(dòng)多學(xué)科之間的深入交流與緊密合作，促進(jìn)腫瘤治療理論、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的全面融合。它將臨床試驗(yàn)的證據(jù)融合到日常腫瘤治療實(shí)踐中，改變醫(yī)師的個(gè)人習(xí)慣和行為。MDT還具有設(shè)計(jì)和實(shí)施臨床試驗(yàn)、開展基礎(chǔ)研究、將基礎(chǔ)研究成果向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化等功能。

Sharma對直腸癌MDT模式進(jìn)行了研究，他隨訪了253個(gè)結(jié)直腸外科醫(yī)生，采用問卷的形式進(jìn)行評估，96.5%的醫(yī)生認(rèn)為MDT對直腸癌患者的治療有益。78.6%的人認(rèn)為MDT是個(gè)好的模式[3]。還有研究顯示，與非MDT成員的普通病理學(xué)家相比，MDT中的病理學(xué)家更容易從腫瘤標(biāo)本中檢測到12個(gè)以上淋巴結(jié)[4]。

二、區(qū)域醫(yī)療中心的建立

區(qū)域醫(yī)療中心是指為一定區(qū)域內(nèi)居民提供代表該區(qū)域先進(jìn)水平的醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)一定的人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)等任務(wù)的醫(yī)院，同時(shí)承擔(dān)服務(wù)區(qū)域突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治和技術(shù)支持。區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置原則為統(tǒng)籌規(guī)劃、分級設(shè)置、公平公正、整體效益、便利可及和擇優(yōu)設(shè)置。

就功能而言，區(qū)域醫(yī)療中心分為綜合性醫(yī)療中心和?？菩葬t(yī)療中心。綜合性醫(yī)療中心突出臨床綜合優(yōu)勢和整體水平；?？菩葬t(yī)療中心突出?？品?wù)能力和服務(wù)水平，主要包括心血管、呼吸道、兒科、婦產(chǎn)科、眼科、腫瘤、口腔等專業(yè)。

目前，區(qū)域醫(yī)療的建設(shè)是我國新醫(yī)改的重點(diǎn)，設(shè)定區(qū)域醫(yī)療中心的基本原則是保證醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性和服務(wù)均等化。區(qū)域醫(yī)療中心自上而下分為國家、省級、地市級和縣級，國家綜合性醫(yī)療中心是區(qū)域醫(yī)療中心體系中的最高級，各省將被劃分至七大區(qū)域，每個(gè)區(qū)域內(nèi)設(shè)置1-3個(gè)國家綜合性醫(yī)療中心，同時(shí)相關(guān)?？茖I(yè)設(shè)置1-3個(gè)國家?？菩葬t(yī)療中心，每五年為一個(gè)評比周期，進(jìn)行考核與評定。

區(qū)域醫(yī)療中心建立后，有利于整合有限的醫(yī)療資源，政府將重點(diǎn)并優(yōu)先對國家和省級的區(qū)域醫(yī)療中心進(jìn)行投入，最大限度發(fā)揮醫(yī)療資源和資金的效用，而且各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)模、速度、大型設(shè)備等都有據(jù)可循，有利于衛(wèi)生主管部門的監(jiān)管，避免部分大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度擴(kuò)張和過度醫(yī)療。通過雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，解決醫(yī)療資源不足等問題，使患者在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能享受到高水平的的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)生可以通過信息平臺調(diào)閱該患者以往的就診情況，便于醫(yī)生掌握患者既往病史和診療的具體情況，減少誤診誤治。在區(qū)域協(xié)同醫(yī)療平臺下，醫(yī)生的醫(yī)療行為處于醫(yī)院、患者及同行的監(jiān)督之下，在一定程度上可以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為[5]。

三、多學(xué)科協(xié)作治療模式的推廣依賴于區(qū)域醫(yī)療中心的建立

在歐美國家MDT治療模式已相當(dāng)完善，并且成為醫(yī)療體系的重要組成部分，如英國多個(gè)癌癥診治指南均規(guī)定：全科醫(yī)生接診的可疑腫瘤患者必須在2周內(nèi)經(jīng)過相關(guān)專家會(huì)診；所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經(jīng)過MDT會(huì)診；一旦確定治療方案，必須在30d內(nèi)開始實(shí)施。在我國，MDT治療模式日趨受到廣大臨床醫(yī)生的重視，2009年底我科室牽頭成立結(jié)直腸癌多學(xué)科MDT，包括外科、內(nèi)科、放療、介入、影像、腔鏡等多個(gè)科室，經(jīng)過一年多的發(fā)展，對于結(jié)直腸癌的治療，各學(xué)科已建立起有效的溝通體系，一些參加MDT的醫(yī)生放棄了最初經(jīng)驗(yàn)至上的觀念，在臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，能夠?qū)χ委煼桨高M(jìn)行理性的分析。但是，MDT模式還僅限于大型綜合性醫(yī)院，距離普及還很遙遠(yuǎn)。大多數(shù)患者需要反復(fù)經(jīng)過多位不同?？漆t(yī)生的轉(zhuǎn)診，直到找到適合患者治療的?？坪?，才能獲得治療方案并接受治療。此間還可能有因不同學(xué)科間的意見不一致，使得患者對治療的選擇無所適從。

現(xiàn)階段，區(qū)域醫(yī)療中心的建立為MDT的推廣創(chuàng)造了契機(jī)，由于區(qū)域醫(yī)療中心需要構(gòu)建一個(gè)地理區(qū)域內(nèi)多家、多級醫(yī)院之間的區(qū)域協(xié)同信息平臺，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療資源共享，并且區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要手段[6]。而MDT模式的實(shí)施可以利用信息共享平臺將醫(yī)學(xué)圖像、臨床資料進(jìn)行數(shù)字化和重建，在不同級別的醫(yī)療中心間進(jìn)行傳輸和共享，使得患者在基層醫(yī)院能夠得到標(biāo)準(zhǔn)的MDT討論。這種在線的討論形式還可以發(fā)揮MDT的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)功能，使得不同醫(yī)院的臨床醫(yī)務(wù)人員通過學(xué)習(xí)觀摩專家的網(wǎng)絡(luò)討論，開闊了眼界，增長了知識，進(jìn)一步提高了(地)市、縣醫(yī)院醫(yī)師的診斷水平和能力，從而推動(dòng)了基層醫(yī)院醫(yī)療水平的提高，帶動(dòng)了整個(gè)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量的提升，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的人才資源和醫(yī)療設(shè)備“雙共享”。

四、多學(xué)科協(xié)作治療模式在區(qū)域醫(yī)療中心中的運(yùn)行過程

在區(qū)域協(xié)同醫(yī)療平臺下，患者經(jīng)首診醫(yī)生擬診為腫瘤后，根據(jù)所患疾病的不同，患者被推薦到對應(yīng)的國家級/省級醫(yī)療中心MDT小組。MDT小組根據(jù)分期的要求進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查。在明確患者分期后，按照臨床治療指南或臨床研究方案，結(jié)合患者的個(gè)體情況制定治療計(jì)劃。這種工作模式的優(yōu)點(diǎn)在于MDT中不同?？频尼t(yī)生均為長期從事某一腫瘤研究的專家，研究能夠跟蹤國際上最新的研究進(jìn)展，其診治水平處于同行中的最高層次。經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診和討論，根據(jù)大家共同接受的治療原則和臨床指南，MDT可以做出適合具體患者的最佳治療方案。通過具體病例會(huì)診和討論，MDT進(jìn)一步促進(jìn)不同學(xué)科間的交流，增進(jìn)對不同學(xué)科的了解，使大家對腫瘤學(xué)知識有一個(gè)較為全面的認(rèn)識，保障最佳治療方案的實(shí)施。

MDT模式與傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程會(huì)診雖然在形式上有類似，但兩者間有著本質(zhì)區(qū)別，MDT是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為引導(dǎo)，參加討論會(huì)的各個(gè)成員是平等的，討論結(jié)果并非專家個(gè)人意見，也不是傳統(tǒng)治療方法的機(jī)械性組合。而傳統(tǒng)的會(huì)診包括遠(yuǎn)程會(huì)診有著濃重的個(gè)人片面性和狹窄性，會(huì)診流程中沒有統(tǒng)一的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致診療效率低。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，MDT討論的時(shí)間、地點(diǎn)、時(shí)長需要固定，還需要一個(gè)專職的協(xié)調(diào)人來負(fù)責(zé)MDT的日常運(yùn)行和溝通，額外的工作會(huì)使臨床醫(yī)生無法保證會(huì)議的有效進(jìn)行，導(dǎo)致組織工作的混亂。在網(wǎng)絡(luò)平臺下，每次MDT討論之前由來自不同醫(yī)院得多個(gè)主管醫(yī)生提交申請，在正式討論前，這些病案需要經(jīng)過初步篩選。在MDT討論后，需要對執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤、隨訪，內(nèi)容包括患者的治療方案、療效、預(yù)后有無什么變化，患者的心理有什么影響。

區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)立是一項(xiàng)有意義的探索，區(qū)域醫(yī)療中心的設(shè)立有望使患者在不同級別的醫(yī)院都能得到系統(tǒng)的、規(guī)范化的治療，減少醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也提高醫(yī)院的管理和信息化水平。區(qū)域性醫(yī)療中心的健康發(fā)展高度依賴于信息平臺的建立，2010年10月份，衛(wèi)生部已制訂了十二五衛(wèi)生信息化建立工程規(guī)劃，2011到2015年將是區(qū)域醫(yī)療信息平臺高速建立期，初步確定了我國衛(wèi)生信息化建立路線圖，簡稱“3521工程”。

五、結(jié)語

當(dāng)前的醫(yī)學(xué)模式是生物-心理-社會(huì)模式，關(guān)注人的社會(huì)性，需要醫(yī)生具備處理各種問題的本領(lǐng)與藝術(shù)，以及正確的哲學(xué)理念和良好的人文修養(yǎng)。在實(shí)施MDT模式的過程中，需要始終貫徹行醫(yī)三原則，從而保證患者獲益最大化。MDT作為腫瘤治療的最佳模式，將借助于區(qū)域醫(yī)療中心的網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行延伸和擴(kuò)大，將更多的協(xié)作醫(yī)院、科室以新的形式有機(jī)融進(jìn)來，改變我國MDT模式發(fā)展滯后的現(xiàn)狀。

[1] 王錫山.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式在結(jié)腸癌治療中的重要意義.中國實(shí)用外科雜志,2011,31(6):479-481.

[2] Minsky BD.Multidisciplinary case teams:an approach to the future management of advanced colorectal cancer.Br J Cancer,1998,77(2):1-4.

[3] Sharma A,Sharp DM,Walker LG,et al.Colorectal MDTs:the team’s perspective.Colorectal Disease,2007,10(1):63-68.

[4] Morris EJ,Maughan NJ,Forman D,et al.Identifying stage III colorectal cancer patients:the influence of the patient,surgeon,and pathologist.J Clin Oncol,2007,25(18):2573-2579.

[5] 孫中海,孫衛(wèi),王繼偉.區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)新模式的探討.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(4):15-18.

[6] 王佐卿,王樹山,邱洪斌.新醫(yī)改模式下區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的探討.中國醫(yī)院管理,2010,30(11):47-48.