胃腸外科的發(fā)展趨勢(shì)和面臨的挑戰(zhàn)

秦新裕

如今的胃腸外科已經(jīng)取得了巨大的發(fā)展，這得益于外科本身以及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，得益于醫(yī)療器械和藥物的進(jìn)步。近年來(lái)外科醫(yī)師的臨床技能也有了明顯的提高。

一、胃腸外科的發(fā)展趨勢(shì)

(一)專(zhuān)業(yè)化趨勢(shì)

近年來(lái)，城市大醫(yī)院中的“專(zhuān)科化”趨勢(shì)已經(jīng)非常明顯。普外科內(nèi)不分小專(zhuān)業(yè)的幾乎沒(méi)有，而且還發(fā)展的越來(lái)越細(xì)。治療模式專(zhuān)科化的確有利于吸引患者，擴(kuò)大專(zhuān)家的影響范圍。設(shè)想一下如果一位專(zhuān)家醫(yī)生，對(duì)外掛“普外科專(zhuān)家”，可能患者寥寥無(wú)幾。但是如果他掛“胃癌專(zhuān)家”或者“大腸癌專(zhuān)家”可能患者數(shù)量會(huì)大幅度上揚(yáng)。這得益于近年來(lái)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，使得網(wǎng)絡(luò)檢索技術(shù)越來(lái)越方便。一位胃癌患者或其家屬，如果上網(wǎng)檢索相關(guān)專(zhuān)家，他使用的檢索詞是“普外科專(zhuān)家”、“胃癌專(zhuān)家”還是“大腸癌專(zhuān)家”，答案是顯而易見(jiàn)的。

專(zhuān)科化至少有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)專(zhuān)業(yè)化有利于學(xué)科的發(fā)展，擴(kuò)大學(xué)科的影響力，提高專(zhuān)家的知名度?？梢栽O(shè)想患者被診斷為大腸癌，他(她)如果上網(wǎng)檢索，采用的關(guān)鍵詞是“大腸癌專(zhuān)家”還是“普外科專(zhuān)家”，結(jié)論是顯而易見(jiàn)的。專(zhuān)業(yè)化以后可以使得專(zhuān)家集聚更多的患者，取得更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，改善診療結(jié)果。(2)有利于學(xué)科特色形成。專(zhuān)業(yè)化以后，由于患者的集聚，可以在專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)上形成新的特色。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科每年收治超過(guò)1 000例結(jié)直腸癌患者，其中不少患者在入院時(shí)就已發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，另有一部分患者在治療過(guò)程中發(fā)生了肝臟轉(zhuǎn)移。對(duì)這部分肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行相應(yīng)研究后，又形成了治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的學(xué)科特色。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的總例數(shù)和手術(shù)例數(shù)從2002年的48例和9例上升到2009年的234例和103例。治療效果也明顯改善，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的5年生存率已經(jīng)達(dá)到31%，和歐美國(guó)家的療效相似，同樣胰腺專(zhuān)業(yè)組在治療大量患者的基礎(chǔ)上形成了針對(duì)胰腺內(nèi)分泌腫瘤的治療特色，吸引了大量患者就診。(3)有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高。專(zhuān)業(yè)化提高了學(xué)科的影響力，由于積聚了患者，俗話(huà)說(shuō)“熟能生巧”，醫(yī)師有了大量的實(shí)踐機(jī)會(huì)后，不但手術(shù)時(shí)間明顯縮短，而且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，顯著地提高了醫(yī)療質(zhì)量。

(二)規(guī)范化趨勢(shì)

專(zhuān)業(yè)化可以推動(dòng)診療的規(guī)范化。規(guī)范的手術(shù)和治療不但可以提高醫(yī)療質(zhì)量，而且將延長(zhǎng)患者的五年生存率。已有數(shù)據(jù)表明專(zhuān)業(yè)組的五年生存率比非專(zhuān)業(yè)組的五年生存率明顯提高。這一結(jié)果的原因可能是專(zhuān)業(yè)組的醫(yī)生在手術(shù)和治療時(shí)更加遵循診療規(guī)范。以此結(jié)果為基礎(chǔ)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胃腸外科學(xué)組與中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)一起向全國(guó)推廣完整胃癌的規(guī)范化診斷和治療。

(三)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作趨勢(shì)

隨著學(xué)科的細(xì)化，專(zhuān)業(yè)化程度的提高，涉及腫瘤治療的學(xué)科越來(lái)越多。目前在城市的大醫(yī)院內(nèi)涉及腫瘤治療的學(xué)科可達(dá)7～8個(gè)，有的甚至更多。但是對(duì)于某種腫瘤，究竟該如何有針對(duì)性的治療，患者本人是不清楚的，甚至某個(gè)專(zhuān)家的治療意見(jiàn)也不是最好的?；颊叨喟胧峭ㄟ^(guò)上網(wǎng)檢索，然后根據(jù)檢索的結(jié)果找專(zhuān)家，但是這樣檢索到的結(jié)果不一定是最適合自己的治療技術(shù)或方法。針對(duì)這種情況多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)的綜合診治模式應(yīng)運(yùn)而生[1]，即針對(duì)某種腫瘤整合醫(yī)院多個(gè)學(xué)科的綜合力量，結(jié)合目前的國(guó)際規(guī)范或指南，為患者制定一個(gè)個(gè)體化治療方案，這樣可以明顯提高患者的治療效果?；颊叩奈迥晟媛拭黠@提高。通過(guò)MDT團(tuán)隊(duì)共同努力，使得原本認(rèn)為治療無(wú)望的患者看到了生機(jī)。MDT主要針對(duì)住院患者的模式也逐漸開(kāi)始推向門(mén)診，使得患者一踏進(jìn)醫(yī)院的大門(mén)就已經(jīng)進(jìn)入多學(xué)科綜合治療的模式。讓更多的患者受益。

(四)微創(chuàng)化趨勢(shì)

近年來(lái)胃腸外科的微創(chuàng)化趨勢(shì)越來(lái)越明顯。微創(chuàng)的手段已經(jīng)覆蓋了腹部外科所有的手術(shù)。原本需要行開(kāi)腹手術(shù)的患者現(xiàn)在可以通過(guò)內(nèi)鏡、介入等手段解決，如急性梗阻性化膿性膽管炎急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，現(xiàn)在可以通過(guò)內(nèi)鏡放置鼻膽管引流解除癥狀，將急診手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，大大地降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。又如，結(jié)腸癌或直腸癌引發(fā)的急性梗阻，現(xiàn)在也可以通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行引流或放置支架，緩解癥狀，然后再擇期進(jìn)行手術(shù)，避免了二次手術(shù)的打擊，極大地降低了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)覆蓋了所有腹部外科手術(shù)。其中結(jié)直腸癌的根治效果已經(jīng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，與開(kāi)腹手術(shù)相比沒(méi)有明顯差別。隨著腹腔鏡的開(kāi)展，單孔技術(shù)、軟鏡和硬鏡聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等微創(chuàng)技術(shù)正在深入到胃腸外科的各個(gè)領(lǐng)域，得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

(五)分子和基因技術(shù)應(yīng)用趨勢(shì)

越來(lái)越多的證據(jù)表明胃腸道腫瘤不完全是局部病變，它更多的表現(xiàn)是一個(gè)全身性的疾病，與患者的遺傳、免疫和代謝等因素密切相關(guān)。因此與遺傳、免疫和代謝密切相關(guān)的分子和基因技術(shù)已經(jīng)深刻地影響到胃腸道腫瘤的治療領(lǐng)域。胃腸道間質(zhì)瘤的治療中由于伊馬替尼的應(yīng)用，治療效果已經(jīng)有了明顯地改觀(guān)。曲妥珠單抗、貝伐單抗、西妥昔單抗等靶向治療藥物的應(yīng)用，使不少原本無(wú)望的患者獲得了生存的希望?？梢灶A(yù)見(jiàn)，隨著這些技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，我們?cè)诩膊〉脑缙谠\斷，有效的藥物治療和干預(yù)還會(huì)取得更大的進(jìn)步。

(六)數(shù)字技術(shù)應(yīng)用趨勢(shì)

現(xiàn)代化的醫(yī)院已經(jīng)離不開(kāi)數(shù)字技術(shù)。醫(yī)院內(nèi)廣泛應(yīng)用的大型影像設(shè)備，如CT、磁共振等無(wú)一不與數(shù)字技術(shù)相關(guān)。大型醫(yī)院廣泛使用的電腦掛號(hào)、出院結(jié)賬等流程大量采用數(shù)字技術(shù)?？梢栽囅胍坏┈F(xiàn)代化的醫(yī)院斷電，就會(huì)陷入一個(gè)很混亂的局面。除了這些，數(shù)字技術(shù)還明顯提高了醫(yī)院的醫(yī)療安全。數(shù)字化系統(tǒng)可以降低和糾正錯(cuò)誤的醫(yī)囑。如青霉素針劑是加在鹽水里還是糖水里靜點(diǎn)，不是所有的醫(yī)生都十分清楚，青霉素加到糖水里以后，效價(jià)立刻下降50%。但是這樣的錯(cuò)誤醫(yī)囑可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)被檢出而加以糾正，極大地保證了醫(yī)療安全。

二、胃腸外科醫(yī)生將面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)生服務(wù)的人群有了很大變化，這必然會(huì)帶來(lái)的新的挑戰(zhàn)。這些年由于消化性潰瘍藥物治療的進(jìn)步，很多原來(lái)需要外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療的潰瘍病患者可以通過(guò)藥物得到治愈。現(xiàn)在胃腸外科病房里能看到的潰瘍病患者多是由于潰瘍的并發(fā)癥而接受手術(shù)治療，如穿孔、出血、幽門(mén)梗阻等。由于甲磺酸伊瑪替尼的應(yīng)用，治療胃腸道間質(zhì)瘤取得了明顯的療效，或多或少地減少了尋求外科干預(yù)的機(jī)會(huì)。這幾年內(nèi)鏡已經(jīng)不再僅僅是診斷的手段，越來(lái)越多地涉及了治療領(lǐng)域，息肉內(nèi)鏡下摘除已經(jīng)成為常規(guī)手段。用于治療賁門(mén)失弛緩癥的經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開(kāi)術(shù)已經(jīng)積累了數(shù)千例的臨床經(jīng)驗(yàn)[2]。

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)，上海人群的平均壽命已經(jīng)突破82歲。高齡患者越來(lái)越多，由于生理的變化，他們具有與年輕人完全不同的生理狀況和耐受能力。另外高齡患者具有合并癥多、耐受手術(shù)和麻醉的能力下降等特點(diǎn)，因此他們圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。不少的老年人由于放置冠脈支架或置換心臟瓣膜等原因，需要終身服用抗凝制劑。一些老年人雖然無(wú)上述狀況，但為了防止血栓性疾病，也自行服用阿司匹林等藥物。對(duì)于這樣的高齡患者，醫(yī)源性的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。他們一旦發(fā)生急腹癥等需要緊急手術(shù)的情況，如何應(yīng)對(duì)這樣的抗凝狀況，對(duì)醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)。最近有報(bào)道顯示，部分醫(yī)院制定了應(yīng)對(duì)這些狀況的內(nèi)部診療規(guī)范[3-4]，使得醫(yī)生在接診這類(lèi)患者時(shí)只要在這本小冊(cè)子上查一下，就能知道相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。當(dāng)然高齡患者中除了應(yīng)用抗凝制劑外，還有不少患者患有高血壓、糖尿病病史，他們長(zhǎng)期服藥。另有一些患者接受放、化療或免疫抑制劑治療，這些情況需要醫(yī)生能夠及時(shí)、合理的應(yīng)對(duì)。

醫(yī)生服務(wù)人群的疾病譜在發(fā)生變化。由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，原發(fā)性肝癌發(fā)病率將會(huì)明顯下降。這是因?yàn)橐腋伟l(fā)病率和病毒攜帶者的比例已經(jīng)從10%下降到了7.18%。而且由于兒童仍在接受乙肝疫苗接種，可以預(yù)測(cè)乙肝的發(fā)病率還會(huì)繼續(xù)下降，這樣的話(huà)，乙肝引起的肝硬化和肝癌就會(huì)大幅度下降。除了乙肝以外，肝內(nèi)膽管結(jié)石、胃癌的發(fā)病率也已經(jīng)明顯下降，胃癌在上海地區(qū)的發(fā)病率已經(jīng)從腫瘤發(fā)病率第二位退居到第三位。但是另外一些疾病的發(fā)病率則明顯上升或?qū)⒁仙?，如結(jié)直腸癌、胰腺癌等。

外科已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)嶄新的時(shí)代，微創(chuàng)技術(shù)的普及發(fā)展，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作逐漸深入和推廣，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量必將有一個(gè)新的提高。這也會(huì)對(duì)胃腸外科醫(yī)生提出新的挑戰(zhàn)，它不但要求每一個(gè)胃腸外科醫(yī)生要有本專(zhuān)業(yè)的知識(shí)，還需要有其它相關(guān)領(lǐng)域的知識(shí)才能更好的為患者服務(wù)。除了掌握相關(guān)知識(shí)，每一位胃腸外科醫(yī)生還必須增加自己的技能，如果你只會(huì)做開(kāi)腹手術(shù)，那么你能夠提供給患者的就只有一種選擇。如果你同時(shí)又會(huì)腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)，那么你就可以提供給患者2到3種不同的選擇。如果你還會(huì)內(nèi)鏡或者介入技術(shù)，那么你就可以提供給患者更多的選擇。最終選擇一個(gè)最適合患者的治療方式，讓患者受益。

綜上所述，時(shí)代要求我們不但要知識(shí)寬、理念新，還需要我們盡可能多地掌握新的技能。只有這樣我們才能適應(yīng)社會(huì)和時(shí)代的進(jìn)步，給社會(huì)、給患者提供更多、更好的選擇。

[1] 秦新裕，馮青陽(yáng)，許劍民.重視并規(guī)范化開(kāi)展結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移多學(xué)科綜合治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33(8)：619-621.

[2] 周平紅、蔡明琰、姚禮慶等.經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開(kāi)術(shù)治療42例賁門(mén)失弛緩癥.中華胃腸外科雜志，2011，14(9)：705-708.

[3] 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學(xué)科團(tuán)隊(duì).接受抗凝藥物治療的普外科患者圍手術(shù)期處理-中山共識(shí)(1).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33(1)：1-3.

[4] 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學(xué)科團(tuán)隊(duì).普外科患者圍手術(shù)期血栓預(yù)防-中山共識(shí)(2).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33(11)：946-948.