單側(cè)PVP治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的短期療效

李丹榮，翁郁玲，李 宏，羅 浩

單側(cè)PVP治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的短期療效

李丹榮，翁郁玲，李 宏，羅 浩

目的探討單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（OVCF）的短期臨床療效。方法回顧性分析2008年9月至2013年9月在韶關(guān)市第三人民醫(yī)院行單側(cè)PVP治療的128例（156個(gè)椎體）老年OVCF患者的臨床資料，記錄手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前，術(shù)后1、3 d，術(shù)后1個(gè)月采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分評(píng)估患者疼痛情況。結(jié)果128例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間：?jiǎn)巫刁w28～43 min、2個(gè)椎體57～72 min，3個(gè)椎體86～112 min；平均骨水泥注入量：胸椎3.2 mL、腰椎5.1 mL；43個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，其中7例少量滲入后方椎管，但術(shù)后患者無明顯神經(jīng)損傷癥狀；12例滲入鄰近椎間隙、24例滲入椎旁軟組織內(nèi)，術(shù)后均未出現(xiàn)不適。全部患者獲隨訪3～16個(gè)月（平均8個(gè)月），患者臨床癥狀均有明顯改善，未見鄰近椎體骨折、感染、動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥。術(shù)后1、3 d，1個(gè)月VAS評(píng)分分別為（3.3±1.2）、（3.3±1.3）、（3.1± 1.0）分，均較術(shù)前的（8.3±1.3）分顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分優(yōu)113例、良9例、差6例，優(yōu)良率為95.3%（122/128）。結(jié)論單側(cè)PVP簡(jiǎn)單、安全、有效，是治療老年OVCF的較好選擇。

脊柱骨折；骨質(zhì)疏松；椎體成形術(shù)；老年人

近年來老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）有逐年增加的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有20%＞70歲的老年人會(huì)發(fā)生OVCF[1]，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是一種經(jīng)皮穿刺注射骨水泥的微創(chuàng)介入療法，能夠強(qiáng)化和固定椎體，恢復(fù)壓縮椎體的強(qiáng)度、剛度和高度，迅速緩解疼痛[2]，臨床應(yīng)用廣泛，但其所帶來的并發(fā)癥也不容忽視。2008年9月至2013年9月，我科共收治213例老年OVCF患者，其中128例（156個(gè)椎體）患者行單側(cè)椎弓根PVP治療，短期效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者128例（156個(gè)椎體），女115例（140個(gè)椎體），男13例（16個(gè)椎體）；年齡52～89歲，平均年齡68歲；術(shù)前平均骨密度（－3.4±0.5）g/cm3。112例患者有外傷病史；均為2周內(nèi)的新鮮椎體壓縮性骨折；單椎體骨折103例、2個(gè)椎體骨折22例、3個(gè)椎體骨折3例。所有患者胸椎或腰椎椎體壓縮程度不超過正常椎體高度的2/3；傷椎椎體分布：T65個(gè)、T73個(gè)、T87個(gè)、T95個(gè)、T108個(gè)、T1113個(gè)、T1243個(gè)、L138個(gè)、L215個(gè)、L311個(gè)、L48個(gè)。臨床表現(xiàn)：術(shù)前均無下肢神經(jīng)受壓或脊髓受壓癥狀；胸椎壓縮骨折患者腰背部疼痛，均于躺下、起床及翻身時(shí)疼痛明顯加重，靜息時(shí)疼痛可大部分緩解或消除，部分伴有前胸壁疼痛；上腰段椎體壓縮骨折與胸椎壓縮骨折患者癥狀相似；下腰段椎體壓縮骨折患者坐位時(shí)腰部疼痛，不能承受負(fù)重，無法久坐，平臥靜息時(shí)大部分患者疼痛可緩解或消除。

1.2 術(shù)前檢查

常規(guī)行X線片和MRI檢查，明確傷椎后壁完整性及椎弓根外傾角度，排除椎體腫瘤等引起的病理性骨折。術(shù)前行血常規(guī)、血型、凝血功能及心電圖檢查。

1.3 手術(shù)方法

患者俯臥于數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）機(jī)手術(shù)床上，胸部及雙側(cè)髂嵴墊軟枕使胸腹懸空，DSA下行前后位及側(cè)位透視，確認(rèn)傷椎，并在透視下行傷椎單側(cè)椎弓根定位，于體表標(biāo)識(shí)，局部浸潤(rùn)麻醉生效后，于標(biāo)識(shí)處作一5 mm左右橫行切口，在前后位透視下骨穿針于椎弓根由外向內(nèi)穿刺，外傾角度與術(shù)前測(cè)量一致，側(cè)位調(diào)整骨穿針，保證骨穿針經(jīng)過椎弓根時(shí)位于椎弓根內(nèi)，最后以前后位透視骨穿針針尖達(dá)棘突、側(cè)位針尖達(dá)椎體前1/4～1/3為滿意，骨水泥充分調(diào)和后吸入至螺旋推桿內(nèi)，待拉絲期后拔出骨穿針內(nèi)芯，連接導(dǎo)管，DSA側(cè)位透視監(jiān)視下緩慢向椎體內(nèi)注入Simplex P聚甲基丙烯酸甲酯（Howmedica公司，美國）骨水泥，邊注入邊透視，防止骨水泥進(jìn)入后方椎管。若發(fā)現(xiàn)骨水泥有進(jìn)入椎管傾向，立即停止注入；如無滲漏，則待側(cè)位、前后位透視提示骨水泥在椎體內(nèi)充盈滿意后停止注入。一般胸椎注入骨水泥量3～4 mL、腰椎5～6 mL，待骨水泥成形后拔除骨穿針。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前，術(shù)后1、3 d，術(shù)后1個(gè)月采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[3]評(píng)估患者疼痛情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPPS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，手術(shù)前后不同時(shí)相點(diǎn)的VAS評(píng)分比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組128例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間：?jiǎn)巫刁w28～43 min、2個(gè)椎體57～72 min，3個(gè)椎體86～112 min；平均骨水泥注入量：胸椎3.2 mL、腰椎5.1 mL；術(shù)中骨水泥滲漏情況：43個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，其中7例少量滲入后方椎管，但患者術(shù)后無明顯神經(jīng)損傷癥狀；12例滲入鄰近椎間隙、24例滲入椎旁軟組織內(nèi)，術(shù)后均未出現(xiàn)不適。

全部患者獲隨訪3～16個(gè)月（平均8個(gè)月），臨床癥狀均有明顯改善，未見鄰近椎體骨折、感染、動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥。術(shù)前，術(shù)后1、3 d，術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分分別為（8.3±1.3）、（3.3±1.2）、（3.3± 1.3）、（3.1±1.0）分，4者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=565.37，P=0.000），術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），而術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分優(yōu)113例、良9例、差6例，優(yōu)良率為95.3%（122/128）。

3 討論

胸腰椎OVCF好發(fā)于老年女性，這與老年女性絕經(jīng)期后易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，機(jī)體骨量下降、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨生物力學(xué)強(qiáng)度下降、脆性增高有密切關(guān)系[4-5]。既往治療以臥床休息、消炎、鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)疏松治療為主，但老年人，尤其是高齡患者，長(zhǎng)期臥床易引起肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥，增加心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)[2]；還將引起機(jī)體骨量的進(jìn)一步丟失，骨質(zhì)疏松癥狀進(jìn)一步加重[6]；后期疼痛減輕離床活動(dòng)后可能導(dǎo)致椎體進(jìn)一步壓縮，椎體高度丟失，遠(yuǎn)期易導(dǎo)致后凸畸形，嚴(yán)重時(shí)引起下肢神經(jīng)癥狀。

自1984年Galibert等[7]首次采用PVP治療椎體血管瘤所致椎體破壞以來，該技術(shù)在老年患者OVCF治療中獲得廣泛應(yīng)用。大部分老年OVCF患者PVP治療后疼痛緩解，脊柱運(yùn)動(dòng)功能獲得及早恢復(fù)，避免了長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥。有學(xué)者報(bào)道，PVP治療OVCF的止痛效果可達(dá)90%[8]。其止痛機(jī)制可能包括：①骨水泥成形過程中釋放熱能引起的熱損傷致椎體內(nèi)末梢神經(jīng)破壞；②骨水泥填充使骨質(zhì)疏松椎體的機(jī)械力量得到恢復(fù)，力學(xué)穩(wěn)定性增強(qiáng)，進(jìn)而減少了椎體的微動(dòng)，增強(qiáng)椎體的軸向負(fù)荷能力，疼痛刺激癥狀減輕；③骨水泥單體的毒性作用還可能導(dǎo)致神經(jīng)末梢的直接損傷，引起椎體痛覺減退或使神經(jīng)末梢敏感性下降[9]。

研究結(jié)果顯示，PVP治療中單側(cè)與雙側(cè)椎弓根穿刺骨水泥注入術(shù)后效果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10]，單個(gè)椎體骨水泥注入量與療效無顯著相關(guān)，影響患者術(shù)后止痛效果的主要因素患者病程、術(shù)前傷椎壓縮率以及是否存在多椎體骨折[11]。有學(xué)者將椎體壓縮超過2/3列為PVP的禁忌證[12]，本組患者椎體壓縮程度均未超過傷椎正常高度的2/3，單側(cè)PVP術(shù)后患者臨床癥狀改善明顯，術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分優(yōu)良率達(dá)95.3%。

隨著PVP技術(shù)的廣泛推廣和應(yīng)用，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道也隨之增多，最常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，滲漏部位主要有椎旁軟組織、椎旁靜脈叢、椎間隙及椎管內(nèi)[13]。目前常用的PVP填充材料往往生物相容性較差，無法在機(jī)體內(nèi)降解，不能被自體骨所代替，大量滲入椎管將引起嚴(yán)重并發(fā)癥[9]，導(dǎo)致神經(jīng)受壓損傷或明顯的椎管狹窄癥癥狀，治療上需行開放手術(shù)清除骨水泥，難度很大。但其他部位的骨水泥滲漏一般不會(huì)引起明顯癥狀。本組156個(gè)椎體中43個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，發(fā)生原因可能與術(shù)中部分患者穿刺未能一次性成功、椎體塌陷程度嚴(yán)重等有關(guān)。其中7例少量滲入后方椎管，但術(shù)后患者無明顯神經(jīng)損傷癥狀；12例滲入鄰近椎間隙、24例滲入椎旁軟組織內(nèi)，術(shù)后均未出現(xiàn)不適。但由于本研究隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期效果還需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間加以觀察。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PVP的主要作用在于緩解OVCF患者的疼痛，其對(duì)椎體高度的恢復(fù)作用有限[14]；于凌佳和張華壽[15]還發(fā)現(xiàn)，傷椎經(jīng)骨水泥強(qiáng)化后會(huì)大大增加鄰近椎體在脊柱活動(dòng)中產(chǎn)生骨折的可能性。建議術(shù)后聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療，從根本上增加患者椎體的力學(xué)強(qiáng)度，促進(jìn)機(jī)體的良性恢復(fù)，改善老年患者的生活質(zhì)量。

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（本文編輯：張 輝）

2014中國脊柱側(cè)凸年會(huì)征文通知

為進(jìn)一步提高我國脊柱畸形的基礎(chǔ)研究和臨床診治水平，推動(dòng)脊柱畸形外科的深入發(fā)展，由中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)脊柱畸形研究學(xué)組和中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)骨科疾病防治專業(yè)委員會(huì)共同主辦，《中國脊柱脊髓雜志》、《中國骨與關(guān)節(jié)雜志》和《中國脊柱畸形雜志》協(xié)辦，首都醫(yī)科大學(xué)骨外科學(xué)系和附屬北京朝陽醫(yī)院骨科承辦的2014年中國脊柱側(cè)凸年會(huì)，將于2014年8月29至31日在北京康源瑞廷酒店召開。

本次學(xué)術(shù)盛會(huì)將匯聚國際著名脊柱矯形專家和國內(nèi)眾多知名脊柱外科專家，通過主題演講、焦點(diǎn)問題辯論、疑難病例討論、優(yōu)秀學(xué)術(shù)壁報(bào)評(píng)比交流等形式，就目前國內(nèi)外脊柱畸形的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題以及國內(nèi)同道關(guān)心的脊柱畸形臨床治療問題，開展廣泛和針對(duì)性的討論和交流。會(huì)議期間還將進(jìn)行優(yōu)秀學(xué)術(shù)壁報(bào)展示評(píng)比，以及青年醫(yī)師脊柱畸形病例展示評(píng)比。

特邀請(qǐng)全國各地脊柱外科醫(yī)師參加，并歡迎踴躍投稿。投稿內(nèi)容為：脊柱畸形的基礎(chǔ)和臨床研究文章（未發(fā)表或今年內(nèi)發(fā)表）。所有投稿請(qǐng)以電子郵件形式投稿，要求為800字左右的結(jié)構(gòu)式摘要（目的、方法、結(jié)果、討論和結(jié)論），投稿時(shí)請(qǐng)務(wù)必注明第一作者（或聯(lián)系作者）的單位、通訊地址、手機(jī)電話以及電子郵件。本次會(huì)議將授予國家級(jí)繼續(xù)教育Ⅰ類學(xué)分。

聯(lián)系人：陳小龍，聯(lián)系地址：北京市朝陽區(qū)工體南路8號(hào)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科郵編：100020，電話：010-85231229，投稿郵箱：scoliosis_2014@163.com。截稿日期：2014年7月20日。

請(qǐng)關(guān)注本次大會(huì)官方微信：微信搜索“中國脊柱側(cè)凸年會(huì)”或“scoliosis_china”進(jìn)行添加并關(guān)注。組委會(huì)將通過微信平臺(tái)發(fā)布會(huì)議相關(guān)信息以及病例征集模板。

R681.4，R683.2

B

1674-666X（2014）03-0173-04

2014-02-28；

2014-03-22）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.03.009

512122廣東，韶關(guān)市第三人民醫(yī)院骨科

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