提高對結(jié)腸脾曲綜合征的認(rèn)識、診斷及治療

楊維良

結(jié)腸脾曲綜合征(syndrome of splenic flexure of colon，SSFC)是先天性結(jié)腸脾曲固定點過高、橫結(jié)腸冗長、橫結(jié)腸脾曲夾角狹窄導(dǎo)致的疾病。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)頑固性不全結(jié)腸梗阻。發(fā)病年齡35～82歲，平均53歲，≥50歲占70%，女性占65%，是一種少見疾病，因此外科醫(yī)師們?nèi)狈Ρ静〉恼J(rèn)識，診治經(jīng)驗亦尚且不足。1910年德國學(xué)者Payer匯集5例，認(rèn)為是一種獨立疾病，稱為Payer綜合征[1]。

一、結(jié)腸脾曲綜合征的發(fā)病機(jī)制

SSFC系指結(jié)腸脾曲處的彎曲部積聚過多氣體或糞便引起腹脹、腹痛及頑固性不全結(jié)腸梗阻的一種綜合征。發(fā)病原因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與先天性結(jié)腸固定點異常有關(guān)[2]。由于腸道不同部位的固定點彼此獨立，胎兒發(fā)育期腸管在腸內(nèi)容物壓迫下生長失衡、過長腸管發(fā)生機(jī)械性扭轉(zhuǎn)等可能導(dǎo)致SSFC；也有學(xué)者認(rèn)為此征屬于結(jié)腸功能紊亂性疾病，是一種精神軀體性疾病，多屬于神經(jīng)官能性和自主神經(jīng)功能性失調(diào)[3]。從本組100例分析可見SSFC多發(fā)生于中老年患者，女性居多，腸道固定點均過高，因為老年人胃腸蠕動功能減退，難以克服脾曲過高、成角所造成的慢性頑固性不全結(jié)腸梗阻。

二、臨床表現(xiàn)特點

SSFC以便秘、腹脹、腹部隱痛、消瘦并頑固性不全結(jié)腸梗阻為主要特征，約占60%；以便秘伴發(fā)腹痛為主要特征，約占16%；以便秘伴發(fā)急性腹痛為主要特征，約占8%；以突然左上腹痛、反跳痛、腹肌緊張、急性腹膜炎表現(xiàn)、手術(shù)證實為結(jié)腸脾曲扭轉(zhuǎn)或腸壞死，占8%；同時伴結(jié)腸癌，占8%。

三、輔助檢查

SSFC最多用或最常用的檢查方法是X線鋇劑灌腸大腸造影，此法不能被電子纖維結(jié)腸鏡檢查所代替，尤其是縣級基層醫(yī)院的醫(yī)師對結(jié)腸脾曲綜合征的認(rèn)識不足，往往以結(jié)腸癌的認(rèn)識，多盲目采用纖維結(jié)腸鏡檢查試圖診斷SSFC的方法是不智之舉，令智者迎笑是非；事實上，X線鋇劑灌腸大腸造影均可顯示右半結(jié)腸及橫結(jié)腸的輕、中至重度擴(kuò)張、脹大積糞，并伴有橫結(jié)腸冗長、迂曲，中段降至盆腔內(nèi)呈大“U”字形。至脾曲時急轉(zhuǎn)向上后再向下，結(jié)腸脾曲成角以上升支與下降支夾角<45度為界限，脾曲迂曲、扭轉(zhuǎn)，鋇劑通過困難。左半結(jié)腸腸腔相對細(xì)小、腸腔空虛萎縮，脾曲近、遠(yuǎn)端管腔直徑有明顯差距。立位觀察結(jié)腸脾曲位置明顯高于肝曲，多數(shù)<1.5個椎體且活動度較小。本文100例病人的脾曲較肝曲分別高出7.0 cm、8.0 cm、9.0 cm、10 cm。

SSFC約有30%病人可在不全結(jié)腸梗阻緩解時行纖維結(jié)腸鏡檢查，如無結(jié)腸梗阻又懷疑結(jié)腸癌時，方可行此項檢查。由于結(jié)腸脾曲拐角較小使腸鏡進(jìn)入橫結(jié)腸較為困難，特別是上升支與下降支夾角<30度時難以插入腸鏡，所以應(yīng)采用鋇劑灌腸檢查。

四、診斷

SSFC的診斷可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線鋇劑灌腸大腸造影檢查確診；如懷疑合并結(jié)腸癌時，應(yīng)清潔腸道后行電子結(jié)腸鏡檢查進(jìn)一步確診[4-5]。我院收治的100例SSFC均經(jīng)X線鋇劑灌腸大腸造影確診。其中2例經(jīng)手術(shù)證實為SSFC扭轉(zhuǎn)壞死[6]。

五、治療

SSFC的治療分非手術(shù)和手術(shù)治療：(1)一般認(rèn)為病人全身狀態(tài)尚好，癥狀較輕、病程短以及無加重因素的單純性脾曲綜合征者，可行非手術(shù)治療：包括口服腸動力藥物、輕瀉劑(酚酞片)通便，也可以試行電子纖維結(jié)腸鏡通過脾曲結(jié)腸角，使通便順暢。(2)如經(jīng)非手術(shù)治療無效，宜積極行外科手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證：(1)反復(fù)發(fā)作的結(jié)腸不全梗阻或非手術(shù)無效或效果差者。(2)消耗癥狀明顯，嚴(yán)重影響工作乃至日常生活。(3)鋇劑灌腸大腸造影顯示脾曲成角比較小，以45度為界限。X線診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：脾曲迂曲，扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸過長及反向成角呈絞絲狀；若鋇劑通過困難或予以加壓可以通過；脾曲以上腸管擴(kuò)張、橫結(jié)腸冗長(站立位可以下垂到盆腔)；脾曲較肝曲高1.5個椎體為正常范圍，若達(dá)到2個椎體高度(7 cm)以上即視為脾曲過高的典型表現(xiàn)；若結(jié)腸脾曲升降腸管間僅有狹長間隙甚至相貼即為典型[7-8]。下面為哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院所治療的100例SSFC常采用的手術(shù)方法：(1)較簡單的結(jié)腸脾曲松解術(shù)或結(jié)腸脾曲側(cè)側(cè)吻合術(shù)。由于脾曲上升支與下降支粘連嚴(yán)重并緊貼脾臟下極及胰尾部下緣粘連，特別年老體弱者，無法耐受較大手術(shù)。因此出現(xiàn)手術(shù)不徹底性，術(shù)后仍殘留病變，橫結(jié)腸冗長、擴(kuò)張，積糞無法排凈，甚至出現(xiàn)全身中毒癥狀。(2)較為徹底的結(jié)腸近段、次全，全結(jié)腸切除術(shù)：若SSFC合并升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸擴(kuò)張、增厚，可行近段結(jié)腸大部切除術(shù)；若SSFC合并升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸冗長、擴(kuò)張、增厚，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸中上段擴(kuò)張，可行結(jié)腸次全切除術(shù)；若SSFC合并升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸冗長、擴(kuò)張、增厚，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸冗長、擴(kuò)張，可行全結(jié)腸切除術(shù)，是明智之舉。

一言以蔽之，除年老體弱及急癥手術(shù)，SSFC均以徹底的近段、次全及全結(jié)腸切除術(shù)最為合理，且效果亦最理想[4-5]。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵措施之一，包括術(shù)前反復(fù)清洗、灌洗腸腔，合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維護(hù)調(diào)整心、肺功能等。

[1] 胡復(fù)興.結(jié)腸脾(肝)曲綜合征診治體會：附30例臨床分析.臨床薈萃,1995,10(19):896-897.

[2] 楊建光,謝強(qiáng),梁建，等.老年人結(jié)腸脾曲綜合征的診治分析(附22例報告).中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(6):716.

[3] 張福群,溫娟,高志英.結(jié)腸脾曲綜合征12例誤診分析.臨床誤診誤治,2006,19(4):34-35.

[4] 黃天立,巴明臣,林宗偉,等.結(jié)腸脾曲綜合征30例誤診原因及其對策.中國實用外科雜志,2002,22(4):241.

[5] 孫衛(wèi)紅,曾思務(wù),袁宗懷.結(jié)腸脾曲綜合征的手術(shù)選擇.中華胃腸外科雜志,2007,10(1):78.

[6] Mittal R,Samarasam I,Chandran S,et al.Primary splenic flexure volvulus.Singapore Med J,2007,48(3):87-89.

[7] 古倍珍,宋德雄.結(jié)腸脾曲綜合征的X線特征分析.廣州醫(yī)藥,2001,32(6):38-39.

[8] Saunders MD.Acute colonic pseudo-obstruction[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2007,21(4):671-687.