損傷控制骨科理論在嚴(yán)重肢體骨折合并腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用*

李俠潘玉濤 陳滌 劉養(yǎng)洲 陸晴友 韓寧 劉立峰 韓慶輝 李增春

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，上海 200120）

損傷控制骨科理論在嚴(yán)重肢體骨折合并腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用*

李俠**潘玉濤 陳滌 劉養(yǎng)洲 陸晴友 韓寧 劉立峰 韓慶輝 李增春

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，上海 200120）

背景：嚴(yán)重肢體骨折常合并有腹部創(chuàng)傷，正確的診斷和處理是提高患者生存率的重要保障。損傷控制骨科理論（DCO）符合嚴(yán)重肢體骨折合并腹部創(chuàng)傷患者的病理生理特點(diǎn)，正確地應(yīng)用DCO理論是提高患者救治成功率的關(guān)鍵。

目的：探討DCO理論在嚴(yán)重肢體骨折合并腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用。

方法：回顧性分析2009年1月至2013年6月收治的38例嚴(yán)重肢體骨折合并腹部創(chuàng)傷患者的臨床資料。骨折情況：?jiǎn)渭兯闹钦?0例，骨盆骨折6例，骨盆合并四肢骨折4例，脊柱骨折4例，脊柱合并四肢骨折4例；閉合性骨折21例，開(kāi)放性骨折17例。腹部損傷情況：脾破裂20例，肝破裂8例，肝脾破裂5例，腸破裂3例，肝破裂+腸破裂1例，肝破裂+腎破裂 1例。損傷嚴(yán)重度（ISS）評(píng)分平均 39.3 分。

結(jié)果：本組38例患者經(jīng)DCO理論救治后死亡2例，36例患者病情穩(wěn)定后行骨折確定性手術(shù)，實(shí)施確定性手術(shù)的時(shí)間為 6～62 d，平均 12.5 d。其中 12 例發(fā)生各種并發(fā)癥。除 2 例死亡、4 例失隨訪外，其余 32 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為 10～25 個(gè)月，平均 15.4 個(gè)月。其中 28 例骨折正常 愈 合 ，愈合 時(shí) 間 為 12～25 周，平均 21.2 周；3 例骨折出現(xiàn)延遲愈合，經(jīng)石膏外固定后愈合，總愈合時(shí)間為10～12個(gè)月；1例骨折術(shù)后10個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨不連，經(jīng)二期手術(shù)并植骨后愈合。所有隨訪者均部分或完全恢復(fù)正常工作生活。

結(jié)論：DCO 理論符合嚴(yán)重肢體骨折合并腹部創(chuàng)傷患者的病理生理特點(diǎn)，盡早進(jìn)行針對(duì)性的損傷控制手術(shù)和ICU 復(fù)蘇是實(shí)施DCO的關(guān)鍵，可提高嚴(yán)重此類(lèi)患者的救治成功率。

損傷控制骨科；多發(fā)傷；腹部創(chuàng)傷；骨折

Background:Abdominal injuries are often found in severe polyfracture patients.It is very important to improve the survival rate of patients by correct diagnosis and management for the patients.Damage control orthopedics(DCO)theory well conforms to pathophysiological character of severe ployfracture patients with abdominal trauma.How to correctly apply DCO is the key to improve the treatment of severe polyfractures with abdominal injuries.

Objective:To evaluate the feasibility and efficacy of DCO theory in severe polyfractures combined with abdominal injuries.

Methods:A retrospective analysis was done in 38 patients treated by DCO from January 2009 to June 2013.There were 20 cases of extremity fractures,6 of pelvic fractures,4 of pelvic and extremity fractures,4 of spine fracture and 4 of spine and extremity fractures.There were 21 closed fractures and 17 open fractures.All the patients suffered from abdominal injuries: 20 of splenic ruptures,8 of hepatic ruptures,5 of splenic and hepatic ruptures,3 of bowel ruptures,1 of hepatic and bowel rupture,and 1 of hepatic and kidney rupture.The average injury severity score(ISS)was 39.3.

Results:Two cases died after DCO.The other 36 cases received internal fixation after resuscitation in ICU.The mean duration between injury and internal fixation was 12.5 d(range,6-62 d).Complications occurred in 12 patients.After internal fixation, 4 patients were not followed up.The mean duration of follow-up in the other 32 patients was 15.4 months(range,10-25 months).Altogether 28 cases revealed fractures healing after a mean time of 21.2 weeks(range,12-25 weeks).Delayed union occurred in 3 patients who were cured after plaster external fixation and the healing time ranged from 10 to 12 months.Nonunionhappenedin onepatient for 10months after surgery,andsecondaryoperationandbonegraftwereperformed.

Conclusions:DCO well conforms to pathophysiological character of severe ployfracture combined with abdominal injuries.Quick and effective damage control operation and resuscitation in ICU are the key in DCO,which can improve the survival rate of severe polytrauma patients.

隨著我國(guó)交通運(yùn)輸和建筑業(yè)的發(fā)展，車(chē)禍和安全事故的發(fā)生率逐年提高，創(chuàng)傷已成為我國(guó)青壯年死亡的首位因素。臨床上收治的嚴(yán)重多發(fā)傷合并四肢骨折患者的數(shù)量也逐年增加，如何降低致殘率和死亡率、減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生是臨床醫(yī)師面臨的難題之一。近年來(lái)，損傷控制骨科（damage control orthopedics,DCO）理論是早期行初始、快速、暫時(shí)的骨折固定，在 ICU 盡快糾正機(jī)體嚴(yán)重紊亂的內(nèi)環(huán)境、積極復(fù)蘇，待患者病情穩(wěn)定后再進(jìn)行計(jì)劃性的確定 性 手 術(shù)[1,2]。2009 年 1 月 至 2013 年 6 月 ，我 科 按 照DCO理論救治38例嚴(yán)重肢體骨折合并腹部損傷患者，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

38例均為嚴(yán)重肢體骨折合并腹部創(chuàng)傷患者，男30 例，女 8 例；年齡 24～72 歲，平均 51.8 歲；交通傷 24例，高處墜落傷10例，壓砸傷3例，機(jī)器擠壓傷1例。骨折情況：?jiǎn)渭兯闹钦?0例，骨盆骨折6例，骨盆合并四肢骨折4例，脊柱骨折4例，脊柱合并四肢骨折 4 例；閉合性骨折 21 例，開(kāi)放性骨折 17 例；GustiloⅠ型5例，Ⅱ型19例，Ⅲ型14例。腹部損傷情況：脾破裂20例，肝破裂8例，肝脾破裂5例，腸破裂3例，肝破裂+腸破裂1例，肝破裂+腎破裂1例。損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）為 24～50 分，平均 39.3 分。所有患者入院時(shí)均有休克表現(xiàn)。

1.2 救治程序

1.2.1 傷情評(píng)估及緊急處理：接診后均進(jìn)入綠色通道，按ABC原則進(jìn)行傷情評(píng)估，迅速建立有效的靜脈通路。常采用 CRASH PLAN 體檢順序，即 C（cardiac）心臟、R（respiratory）呼吸、A（abdomen）腹部、S（spine）脊髓、H（head）頭 部 、P（pelvis）骨盆、L（limb）四肢、A（arteries）動(dòng)脈、N（nerves）神經(jīng)，對(duì)患者進(jìn)行全面而有重點(diǎn)的體檢和必要的輔助檢查。對(duì)于嚴(yán)重休克者或出現(xiàn)呼吸、心搏驟停者，優(yōu)先采取抗休克、心肺復(fù)蘇等治療；對(duì)合并有肝、脾臟等腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷者，如果抗休克治療后仍有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，緊急進(jìn)行剖腹探查，破裂一期修補(bǔ)或切除，必要時(shí)紗布填塞止血；對(duì)腸道損傷予修補(bǔ)或造口處理；對(duì)有腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome,ACS）的患者，可暫時(shí)敞開(kāi)腹部切口，待腹腔高壓降低后，再縫合腹部切口。

1.2.2 骨折的臨時(shí)性治療：四肢骨折可采用石膏固定、骨牽引或采用單邊或組合式外支架臨時(shí)固定的方法；骨盆骨折采用半環(huán)形外支架固定。開(kāi)放性骨折固定前先做創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)處理，再依據(jù)骨折部位和類(lèi)型，采用石膏固定、骨牽引或外支架固定。對(duì)于GustiloⅢ型骨折，如有大面積軟組織缺損，可臨時(shí)一期行負(fù)壓封閉引流（VSD）治療。對(duì)于病情危重的患者，需在最短時(shí)間內(nèi)完成骨折的外固定操作。

1.2.3 ICU 處理：所有患者手術(shù)后均入 ICU 進(jìn)行綜合性救護(hù)。嚴(yán)密觀察生命體征變化，全面進(jìn)行心肺復(fù)蘇治療，包括液體復(fù)蘇，機(jī)械通氣，復(fù)溫，保護(hù)腦、心、肺、肝、腎等重要臟器功能；糾正休克，改善凝血功能及代謝性酸中毒；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療等，使患者的內(nèi)環(huán)境代謝紊亂得到糾正。

1.2.4 骨折的確定性手術(shù)：一般在首次手術(shù) 72 h 后，如果患者病情穩(wěn)定，致死性三聯(lián)征得到糾正，再有計(jì)劃地進(jìn)行確定性手術(shù)。本組病例中36例患者在病情穩(wěn)定后行二期確定性手術(shù)治療。四肢骨折內(nèi)固定26例（34個(gè)部位），其中采用髓內(nèi)釘固定8例（9個(gè)部位），切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定18例（25個(gè)部位）；骨盆骨折9例采用髂腹股溝入路或前后聯(lián)合入路行切開(kāi)復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)；2例四肢骨折和1例骨盆骨折患者使用外固定支架作為最終的確定性骨折固定方式；8例脊柱損傷患者根據(jù)脊髓損傷情況，進(jìn)行椎弓根內(nèi)固定或同時(shí)進(jìn)行椎管減壓術(shù)。

2 結(jié)果

本 組 38 例 患 者 經(jīng) DCO 理 論 救 治 后 治 愈 36 例（94.7%），死亡2例（5.3%），死亡原因均為多器官功能衰竭，分別于傷后 6 d 和 13 d 死亡，未進(jìn)行骨折的確定性手術(shù)。其中12例（31.6%）發(fā)生各種并發(fā)癥，包括呼吸窘迫綜合征3例，腹腔感染2例，急性腎功能不全1例，黏連性腸梗阻1例，偽膜性腸炎1例。骨折延遲愈合3例，骨不連1例。除2例死亡、4例失隨訪外，其余32例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為10～25個(gè)月，平均15.4個(gè)月。其中28例骨折正常愈合，愈合時(shí)間為12～25 周，平均21.2周；3例骨折出現(xiàn)延遲愈合，經(jīng)石膏外固定后愈合，總愈合時(shí)間為10～12個(gè)月；1例骨折術(shù)后10個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨不連，經(jīng)二期手術(shù)并植骨后愈合。所有隨訪者均部分或完全恢復(fù)正常工作生活。

3 討論

DCO 理論是近些年來(lái)由損傷控制外科（damage control surgery,DCS）理論發(fā)展而來(lái)，目前已成為嚴(yán)重多發(fā)傷救治的一種外科新理論[3]。DCO 和 DCS 均為一種應(yīng)急分期手術(shù)理念，兩者的內(nèi)涵在本質(zhì)上是相同的，只是臨床應(yīng)用的具體內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)有所差別。兩者均符合嚴(yán)重創(chuàng)傷患者先救命、后治傷的原則。在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的過(guò)程中把止血、控制污染、保全傷肢和穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境作為首要目標(biāo)，為以后有計(jì)劃進(jìn)行確定性手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。

3.1 實(shí)施DCO 的適應(yīng)證

多數(shù)多發(fā)傷患者可以通過(guò)一期確定性手術(shù)治愈。目前尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)確定哪些類(lèi)型的創(chuàng)傷或者ISS評(píng)分達(dá)到多少屬于 DCO的適應(yīng)證。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為死亡三聯(lián)征，即低體溫（T＜35℃ ）、凝血功能障礙（PT＞16 s,APTT＞50 s）、代謝性酸中毒（pH＜7.3）需采用損傷控制外科理論[4]。值得注意的是，如果上述三項(xiàng)指標(biāo)均已達(dá)到后再采用損傷控制外科策略通常為時(shí)已晚。因此，如果上述指標(biāo)出現(xiàn)一項(xiàng)，即應(yīng)引起高度重視。有學(xué)者提出術(shù)中采用DCO救治的標(biāo)準(zhǔn)：① pH≤7.2；② 堿 缺 乏 ≤15 mmol/L；③ T≤34℃ ；④血漿輸入量≥4000 ml；⑤ 全血輸入量≥5000 ml；⑥所有復(fù)蘇補(bǔ)液量≥12000 ml，滿足其中任意一條就必須終止手術(shù)而采取 DCO[5]。除對(duì)合并全身重要臟器創(chuàng)傷的多發(fā)性骨折患者應(yīng)實(shí)施DCO外，對(duì)伴有股骨骨折、不穩(wěn)定骨盆骨折、嚴(yán)重脊柱骨折等多發(fā)傷患者施行DCO的預(yù)后優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療。此外，有學(xué)者根據(jù)ISS評(píng)分系統(tǒng)，將合并有骨折的多發(fā)傷患者分為一般患者、臨界患者、不穩(wěn)定患者和極限患者，建議對(duì) 不 穩(wěn) 定 患 者 和 極 限 患 者 實(shí) 施 DCO 以 挽 救 生 命[6]。我們體會(huì)，對(duì)合并骨折的嚴(yán)重多發(fā)傷患者實(shí)施DCO的適應(yīng)證為：①出現(xiàn)致死性三聯(lián)征中的任何一項(xiàng)；②合并有全身重要臟器功能不全或衰竭；③合并顱腦損傷（AIS≥3 級(jí)）或合并胸部或腹部損傷（AIS≥4級(jí)）；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或休克長(zhǎng)時(shí)間得不到糾正或持續(xù)惡化；⑤ 少漿血輸入量≥2500 ml；⑥ 有消耗性出血傾向。

3.2 DCO 的實(shí)施程序和時(shí)機(jī)

通常DCO的實(shí)施包括3個(gè)階段：① 控制出血、糾正休克和骨折的臨時(shí)固定；② ICU的創(chuàng)傷復(fù)蘇和生理狀態(tài)的調(diào)整；③有計(jì)劃的骨折確定性手術(shù)。基于 DCO 理論，有學(xué)者提出了“新黃金 1 小時(shí)”的概念[7]，即患者進(jìn)入手術(shù)室后至達(dá)到生理極限（低體溫、凝血功能紊亂和酸中毒三聯(lián)征）前的一段時(shí)間為DCO實(shí)施的第一階段。此概念提出的最終目標(biāo)是縮短損傷至進(jìn)入ICU復(fù)蘇的時(shí)間，為恢復(fù)患者正常的生理指標(biāo)贏得時(shí)間。此階段的救治能否成功可直接影響患者的預(yù)后，是實(shí)施DCO最重要的步驟。對(duì)于多發(fā)骨折合并有其他臟器損傷的患者，手術(shù)時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議[8,9]。通常認(rèn)為只要病 情允許，盡量在24 h 內(nèi)急診手術(shù)固定骨折，可以早期穩(wěn)定骨折，避免急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)有利于護(hù)理和康復(fù)。但作者認(rèn)為，在病情尚不穩(wěn)定的情況下，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行耗時(shí)很長(zhǎng)的骨折確定性手術(shù)可嚴(yán)重危及患者的生命。應(yīng)對(duì)骨折進(jìn)行簡(jiǎn)單、有效的固定，把相對(duì)多的時(shí)間用于心、肺、腦和腹腔臟器破裂出血等危及生命情況的救治。在本組病例中，腹部創(chuàng)傷的損傷程度往往比肢體骨折更能影響患者的極限狀態(tài)和預(yù)后。因此，首先要緊急處理腹部的創(chuàng)傷，控制大出血，糾正休克和防止感染擴(kuò)散，避免生理潛能的進(jìn)行性耗竭。在此前提下，對(duì)一切腹部臟器損傷的處理均應(yīng)采取簡(jiǎn)單、成熟和可靠的方法：對(duì)脾臟挫裂傷以脾切除為主要術(shù)式；對(duì) AIS≥3的肝挫裂傷以清創(chuàng)縫合修補(bǔ)為主，如果 AIS≥4 的肝挫裂傷可考慮不規(guī)則肝葉切除術(shù)。對(duì)生命體征不穩(wěn)定、重度休克和凝血功能異常者，可采用肝填塞術(shù)。本組病例中，實(shí)施不規(guī)則肝葉切除術(shù)6例，肝填塞術(shù)3例。對(duì)肢體的嚴(yán)重開(kāi)放性骨折，可在處理腹部創(chuàng)傷的同時(shí)或完成后進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)軟組織和骨折的損傷情況和術(shù)中患者的生命體征，進(jìn)行創(chuàng)面的閉合或VSD覆蓋創(chuàng)面。骨折的固定可采用外固定支架、石膏或骨牽引等方法，爭(zhēng)取恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度和力線，不強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位。其中，外固定支架由于操作簡(jiǎn)單方便，固定效果可靠，感染發(fā)生率低，并且可作為長(zhǎng)期固定的手段，目前在DCO的實(shí)施中已得到廣泛的應(yīng)用。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折，除外固定支架外，還可進(jìn)行填塞止血、腹帶固定和必要的下肢牽引等方法。在DCO實(shí)施的第一階段，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵然颊叩纳?，盡量減少手術(shù)前的等待時(shí)間。本研究中，患者抵達(dá)醫(yī)院至手術(shù)室時(shí)間控制 在 1 h 內(nèi)，危急 情 況下 可直 接 推患 者進(jìn) 手 術(shù)室 手術(shù)。簡(jiǎn)化手術(shù)的時(shí)間應(yīng)盡量控制在1 h內(nèi)，較為復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)盡可能控制在 2 h 內(nèi)。簡(jiǎn)化手術(shù)后的所有患者應(yīng)送入 ICU，給予復(fù)溫、恢復(fù)血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、糾正酸中毒和凝血功能紊亂，避免病情進(jìn)一步惡化，為再次確定性手術(shù)做好準(zhǔn)備。

目前關(guān)于DCO理論實(shí)施確定性手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇尚存爭(zhēng)論。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在第1次簡(jiǎn)化手術(shù)后24～48 h內(nèi)實(shí)施，也有學(xué)者主張?jiān)趥?周內(nèi)完成。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在傷后 36～72 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，且需病情穩(wěn)定，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)推遲手術(shù)[10,11]。有資料顯示，多發(fā)傷患者在第 1 個(gè) 24 h 內(nèi)接受骨折確定性手術(shù)的比率在南非為 37.4%，美國(guó)57.1%，德國(guó)為65.6%；進(jìn)行骨折的確定性手術(shù)的時(shí)間在南非為 3.6 d，美國(guó)為 5.5 d，德國(guó)為 6.6 d，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，作者認(rèn)為與發(fā)達(dá)國(guó)家的創(chuàng)傷中心相比，發(fā)展中國(guó)家的創(chuàng)傷中心在第 1個(gè)24 h內(nèi)實(shí)施骨折確定性手術(shù)的比率較低[12]。本研究中實(shí)施確定性手術(shù)的時(shí)間為 6～62 d，平均 12.5 d。盡管采取了 DCO 理論，但不同的國(guó)家和地區(qū)仍存在差異，可能與患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和救治水平有關(guān)。作者的體會(huì)是，確定性手術(shù)的時(shí)機(jī)只是DCO實(shí)施的重要因素之一，更為重要的是患者的病理生理狀態(tài)和手術(shù)承受能力，不能為了骨與關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位而使患者處于“二次打擊”的危險(xiǎn)境地，這是得不償失的。

3.3 重視骨盆骨折合并ACS 的發(fā)生

ACS是由于腹內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙，是一種致死性的臨床急癥，在腹部鈍性損傷中的發(fā)生比例較高[13]。在骨盆骨折以及骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的病例中時(shí)有發(fā)生。因骨科醫(yī)師常不了解ACS的發(fā)生，易造成患者死亡率的增加。ACS主要由腹腔內(nèi)出血、腹膜后血腫擴(kuò)大、水腫、填塞物等因素引起。在創(chuàng)傷后腹腔填塞患者中，ACS的發(fā)生率為15%，死亡率為 62.5%[14]。本研究中 7 例實(shí)施腹腔內(nèi)或骨盆大出血的填塞止血，其中2例發(fā)生ACS，發(fā)生率 為 28.6%。1 例 為 骨盆骨折合 并肝破裂填 塞 止血后，另1例為骨盆骨折合并右腎破裂填塞止血后，腹膜后血腫繼續(xù)擴(kuò)大引起，其中前者死亡，死亡率為50%。雖然有些損傷控制手術(shù)如腹腔或骨盆的填塞止血等措施可以暫時(shí)挽救患者的生命，但引起ACS的發(fā)生率和死亡率均很高，應(yīng)引起高度重視。在嚴(yán)重多發(fā)傷DCO實(shí)施的第一階段，如果在簡(jiǎn)化手術(shù)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腹腔臟器明顯水腫、腸管腫脹、腹壁拉攏張力大、麻醉師觀察到呼吸氣道壓明顯增加，應(yīng)考慮ACS的可能并進(jìn)行相應(yīng)的處理，可采用腸減壓、空腸造口術(shù)、減少腹腔或盆腔填塞物體積等方法。作者的體會(huì)是全部或部分敞開(kāi)腹部切口，并在切口缺損處放置聚四氟乙烯補(bǔ)片縫合可有效減輕腹內(nèi)高壓，本研究中2例采取該措施，全部存活。因此，在骨盆骨折大出血患者的處理過(guò)程中，要認(rèn)識(shí)ACS的病因和臨床表現(xiàn)，重視腹內(nèi)壓的測(cè)定，及時(shí)延緩ACS的發(fā)生與發(fā)展，必要時(shí)行腹腔切開(kāi)減壓術(shù)對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要。

綜上，DCO理論符合嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者的病理生理特點(diǎn)，以挽救患者生命為首要任務(wù)，這就要求在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治中，不但有良好團(tuán)結(jié)協(xié)作精神的救治團(tuán)隊(duì)，而且成員要具有多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)的搶救經(jīng)驗(yàn)。只有嚴(yán)格遵循DCO的程序和方法，才能提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的搶救成功率，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Moriwaki Y,Toyoda H,Harunari N,et al.Gauze packing as damage control for uncontrollable hemorrhage in severe thoracic trauma.Ann R Coll Surg Engl,2013,95(1):20-25.

[2] 高 勁 謀 .損傷控制外科的進(jìn)展.中 華 創(chuàng) 傷 雜志,2006,22 (5):324-326.

[3]Taeger G,Ruchholtz S,Waydhas C,et al.Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective, time saving,and safe.J Trauma,2005,59(2):409-416.

[4]Fox CJ,Gillwspie DL,Cox ED,et al.The effectiveness of a damage control resuscitation strategy for vascular injury in a combat support hospital:results of a case control study.J Trauma,2008,64(2 suppl):99-107.

[5]Asnbsio JS,Petrone P,Roldan G,et al.Has evolution inawareness of guideline for institution of damage control improved outcome in the management of posttraumatic open abdomen.Arch Surg,2004,139(2):209-215.

[6]Pape H,Hildebrand F,Dertschy S,et al.Change in the management of femoral shaft fraction in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery. J Trauma,2002,53(12):452-461.

[7]Mikhail J.The trauma tried of death:hypothermia,acidosis, and coagulopathy.ACCN Clin Issues,1999,10(1):85-94.

[8]Giannoudis PV.Surgical priorities in damage control in polytrauma.J Bone Joint Surg Br,2003,85(4):478-483.

[9]Morshed S,Mielau T,Bemborn O,et al.Delayed internal fixation of femoral shaft fracture reduces mortality among patients with multisystem trauma.J Bone Joint Surg Am, 2009,91(1):3-13.

[10]Harwood P,Giannoudis P,Probst C,et al.The risk of local infective complications after damage control procedures for femoral shaft fracture.Orthp trauma,2006,20(3):181-189.

[11]Katsoulis E,GiannoudieP.Impact of timing of pelvic fixation functional outcome.Injury,2006,37(12):1133-1142.

[12]Grey B,Rodseth RN,Muckart,et al.Fracture stabilization in a polytraumatised Africa population-A comparison with international management practice.Injury,2012,43(2):219-222.

[13]蔡小勇,高楓,陳利生.腹內(nèi)高壓和腹腔間室綜合征研究進(jìn)展.中華外科雜志,2007,45(11):780-782.

[14]Balogh ZJ,Wessem K,Yashino O,et al.Postinjury abdominal compartment syndrome:are we winning battle.World J Surg,2009,33(6):1134-1141.

Application of damage control orthopedics in treatment of severe polyfractures with abdominal injuries*

LI Xia**,PANYutao,CHEN Di,LIUYangzhou,LU Qingyou,HAN Ning,LIU Lifeng,HAN Qinghui,LI Zengchun
(Department of Emergency Trauma Surgery,East HospitalAffiliated to Tongji University,Shanghai 200120,China)

damage control orthopaedics;multiple trauma;abdominal injury;fracture

國(guó)家臨床重點(diǎn)臨床專(zhuān)科；上海重點(diǎn)臨床專(zhuān)科（ZK2012A28）

**通信作者：李俠，E-mail:daxia868@163.com