肝臟上皮樣平滑肌脂肪瘤的影像學(xué)特點(diǎn)及病理分析

廣東省中山大學(xué)腫瘤防治中心(廣東 廣州 510060)

楊雅迪 李 卉 耿志君 王德玲 謝傳淼

肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(hepatic epithelioid angiomyolipoma,HAML)是一種少見的間葉源性腫瘤，具潛在惡性。由于病灶常乏脂肪，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，與其他肝臟腫瘤的鑒別有一定難度。本文回顧性分析了9例經(jīng)病理及免疫組化證實(shí)的HAML的影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)與病理基礎(chǔ)相聯(lián)系，旨在提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2007年7月至2013年3月間，影像資料完整并由病理及免疫組化證實(shí)的患者共7例。男性2例，女性7例，年齡36至50歲，中位年齡為43.7歲。7例無(wú)明顯臨床癥狀，為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，2例以腹部疼痛不適就診。1例有乳腺癌病史。1例有乙肝病史，余8例血液生化檢查未見異常。9例血清甲胎蛋白(AFP)均未見異常。9例患者均在術(shù)前1周內(nèi)接受影像學(xué)檢查，其中5例接受CT檢查，4例接受MR檢查。

1.2 儀器與方法CT掃描采用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT，管電壓120Kv，管電流150～200mA，矩陣512×512，層厚5mm，螺距1mm；掃描范圍自膈頂至十二指腸水平段，先行上腹部平掃后再行肝臟CT三期增強(qiáng)掃描，靜脈注射非離子型對(duì)比劑2ml/kg體質(zhì)量，于注射后25～35s，60～70s和3～5min行動(dòng)脈期門靜脈期和延遲期掃描。MR掃描采用Siemens Trio Trim 3.0T MR掃描系統(tǒng)8通道體部相控陣線圈，掃描參數(shù)：軸位T1W：TR140ms，TE 2.5ms，層厚6mm，層距1.2mm，F(xiàn)OV 328×420；軸位T2W：TR 3000ms，TE 96ms，層厚6 m m，層距1.2 m m，F(xiàn) O V 315×420。先行平掃再行肝臟MR三期增強(qiáng)掃描靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA(0.1ml/kg體質(zhì)量)于注射后30～45s，70～90s和3～5min行動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期掃描。

1.3 影像學(xué)分析由2名高年資影像醫(yī)師獨(dú)立對(duì)所有患者的CT、MR圖像進(jìn)行分析，意見不同時(shí)經(jīng)討論取得一致。

1.4 病理學(xué)檢查及分析

病理標(biāo)本經(jīng)4%甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，行HE染色及免疫組化染色。所有病理切片由同一位高年資病理診斷醫(yī)師復(fù)查閱片。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)9例均為單發(fā)病灶，7例位于肝右葉。病灶呈結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀，最大長(zhǎng)徑約為(64.57±29.69)mm。CT平掃4例病灶呈等、稍低密度，2例呈低密度。MR平掃病灶T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，其中3例見脂肪成份，2例見囊變，病灶邊界均較清楚。CT、MR增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期均表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，門脈期和(或)延遲期5例強(qiáng)化程度減退，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，3例強(qiáng)化程度高于、等于正常肝實(shí)質(zhì)，呈“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)，1例部分強(qiáng)化程度減退，部分呈延遲強(qiáng)化。其中7例病灶內(nèi)見點(diǎn)狀、線狀的腫瘤血管，4例以腫瘤邊緣為主，3例于腫瘤中心及邊緣均可見。9例動(dòng)脈期或門脈期均可見不同程度的引流靜脈早顯，8例為肝靜脈，1例為門靜脈。1例見假包膜，并呈延遲強(qiáng)化(圖1-4)。9例患者中5例術(shù)前誤診為原發(fā)性肝癌，2例誤診為FNH，1例具乳腺癌病史，誤診為轉(zhuǎn)移瘤，1例診斷正確。

2.2 隨訪.2 其中1例于手術(shù)切除5個(gè)月后復(fù)查CT，肝內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮腫瘤復(fù)發(fā)(圖5-8)。

2.3 病理表現(xiàn) 大體標(biāo)本腫物切面色灰紅、灰黃，質(zhì)軟，與周圍組織境界清楚。鏡下腫瘤細(xì)胞呈多邊形或梭形，片狀及巢狀排列，細(xì)胞胞核大，核仁清楚，其中1例見核分裂象，胞質(zhì)透明或嗜酸性，上皮樣細(xì)胞與梭形平滑肌細(xì)胞圍繞于血管周圍形成血管套結(jié)構(gòu)。免疫組化示黑色素標(biāo)記6例HMB45(+)，1例HMB45(-)、7例MelanA(+)，平滑肌細(xì)胞標(biāo)記7例SMA(+)，上皮細(xì)胞標(biāo)記7例CK(-)。

3 討 論

3.1 2004年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)出版的WHO腫瘤分類中，將腎AML分為經(jīng)典型AML和上皮樣AML。經(jīng)典型AML由不同比例的平滑肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞及不規(guī)則厚壁血管組成，EAML在經(jīng)典型AML基礎(chǔ)上以上皮樣細(xì)胞增生為主，可含少量脂肪，甚至不含脂肪成份。EAML最常見于腎臟，其次為肝臟，也可見于腹膜后、淋巴結(jié)等，具有惡性潛能，腫瘤體積、核多形性、增殖活性、有無(wú)血管侵犯、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等是判斷其良惡性的重要指標(biāo)[1]。

EAML多見于中青年女性，臨床表現(xiàn)常無(wú)特異性，多因體檢偶然發(fā)現(xiàn)，也有部分患者因腹部疼痛不適就診，故發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積常較大。患者一般無(wú)肝炎及肝硬化病史，甲胎蛋白(AFP)陰性。文獻(xiàn)報(bào)道EAML常合并有結(jié)節(jié)性硬化(TSC)，這可能與基因?qū)W改變有關(guān)[2]。

光鏡下EAML以上皮樣細(xì)胞增生為主，可見不同比例的厚壁血管和脂肪細(xì)胞，極少數(shù)病例完全缺乏脂肪和特征性厚壁血管。由于EAML屬于PEComas家族的成員[3]，故這些腫瘤細(xì)胞的特征性免疫表型也見于EAML：黑色素細(xì)胞(HMB45、MelanA)和平滑肌細(xì)胞(SMA、MSA)標(biāo)記陽(yáng)性，上皮細(xì)胞標(biāo)記(CK、EMA)陰性。

EAM的影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤內(nèi)部成分及其分布有關(guān)。CT平掃常表現(xiàn)為以低或稍低密度為主的不均勻軟組織腫塊，MR平掃T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，信號(hào)常不均勻，病灶內(nèi)可見壞死及囊變，少數(shù)病灶也可見鈣化。脂肪灶的發(fā)現(xiàn)對(duì)于病灶的診斷具有重要的提示意義，但EAML常為乏脂肪病灶，僅僅通過(guò)影像學(xué)方法常常探測(cè)不到脂肪成份。腫塊與周圍肝實(shí)質(zhì)多分界清楚。由于EAML血供豐富，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊明顯強(qiáng)化，可見與早期顯影的引流靜脈相連的線狀或粗大的腫瘤血管不均勻分布于病灶中心或邊緣。文獻(xiàn)認(rèn)為引流靜脈早期顯影與病灶中紊亂的腫瘤血管是EAML的特征性表現(xiàn)之一[5]。門脈期/延遲期可表現(xiàn)為兩種不同的強(qiáng)化模式：(1)強(qiáng)化程度仍高于正常肝實(shí)質(zhì)，呈“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)；(2)強(qiáng)化程度減退低于正常肝實(shí)質(zhì)，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，腫瘤內(nèi)仍可見增強(qiáng)的迂曲血管影。文獻(xiàn)普遍認(rèn)為前者是EAML較為具有特征性強(qiáng)化方式。

結(jié)合病理對(duì)比發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化方式呈“快進(jìn)慢出”的病灶鏡下可見較多大小不一的粗大畸形的厚壁血管分布。由于血管管壁較厚且結(jié)構(gòu)完整，對(duì)比劑從血管內(nèi)彌散入血管外間隙所需時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)因其管腔直徑大，血液流速相對(duì)緩慢，對(duì)比劑滯留時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，故呈快進(jìn)慢出的表現(xiàn)。而強(qiáng)化方式呈“快進(jìn)快出”的病灶，腫瘤細(xì)胞周圍間質(zhì)成份相對(duì)較少，可見有豐富的竇隙狀血管網(wǎng)，管壁則較對(duì)較薄。

病理上EAML無(wú)包膜存在，而部分病例可觀察到病灶周圍存在假包膜，文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈期及門脈期所見的環(huán)繞腫瘤邊緣的弧形強(qiáng)化影，實(shí)為粗大增強(qiáng)的引流血管，而非假包膜[4]。然而部分EAML患者也可觀察到假包膜，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，這是由于腫塊在生長(zhǎng)過(guò)程中，鄰近的肝實(shí)質(zhì)和疏松的結(jié)締組織長(zhǎng)期受壓并纖維化而形成，也有部分學(xué)者認(rèn)為假包膜是由病灶周圍浸潤(rùn)的炎細(xì)胞以及擴(kuò)張的小膽管組成[5]。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 原發(fā)性肝癌：a.肝癌患者常有乙型肝炎及肝硬化病史，AFP多陽(yáng)性。b.AML中的腫瘤血管多為與早顯靜脈相通的靜脈結(jié)構(gòu)，故至門脈期腫塊內(nèi)仍可見強(qiáng)化的血管影，而肝癌的血管多為迂曲的動(dòng)脈，所以至門脈期則觀察不到。c.較大的肝細(xì)胞癌可脂肪變性,但大多數(shù)含脂肪的肝癌多為低血供，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度不及EAML高。d.原發(fā)性肝癌?？梢娒黠@的假包膜，故靜脈期肝癌的邊緣比EAML清晰。e.膽管擴(kuò)張、肝包膜回縮、門脈癌栓形成等多提示肝癌[6]。

3.2.2 肝局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)：FNH也為無(wú)包膜的富血供腫瘤，病灶中心星狀瘢痕并延遲強(qiáng)化為FNH與其他富血管腫塊的鑒別點(diǎn)。另外，F(xiàn)NH為從病灶中心開始強(qiáng)化并向周邊推進(jìn)，除中央瘢痕外表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，而EAML多為不均勻或向心性強(qiáng)化，可資鑒別[7]。

3.2.3 肝臟海綿狀血管瘤：典型的海綿狀血管瘤MR掃描T2WI呈明亮高信號(hào)，表現(xiàn)為“燈泡”征，增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期周邊結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化，門脈、延遲期呈向心性填充。特征性的影像學(xué)表現(xiàn)可與EAML鑒別，同時(shí)海綿狀血管瘤一般觀察不到EAML特征性的強(qiáng)化粗大血管。

總之，EAML的影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)其組織成分及分布的不同而表現(xiàn)各異，但脂肪灶的檢出、引流靜脈早顯影及特征性強(qiáng)化方式有助于此病的診斷。對(duì)于無(wú)肝炎及肝硬化病史，AFP陰性的中青年女性患者，具備以上影像特征對(duì)于EAML的診斷具一定的提示意義。

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