內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰管引流

劉宇亭 金震東 李兆申 徐燦

通常，胰管高壓的患者以腹痛為主要癥狀，常見(jiàn)于慢性胰腺炎、胰管結(jié)石、胰空腸吻合口狹窄及胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)的患者，主要解決方式為外科手術(shù)或內(nèi)鏡下減壓[1-2]，如括約肌切開(kāi)術(shù)、逆行胰管支架置入術(shù)、胰管狹窄擴(kuò)張術(shù)等。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，慢性胰腺炎導(dǎo)致胰管阻塞的治療中外科介入的有效性?xún)?yōu)于內(nèi)鏡介入[3]，然而并未考慮患者主觀接受程度與創(chuàng)傷大小。一些由于一般條件不允許行外科手術(shù)或拒絕行手術(shù)治療的患者會(huì)選擇內(nèi)鏡介入治療，但對(duì)于有解剖結(jié)構(gòu)改變者，如Whipple術(shù)后患者，經(jīng)典的ERCP術(shù)往往不能成功。為解決這一困難，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰管引流(EUS-guided pancreatic drainage, EUS-PD)介入治療已陸續(xù)被報(bào)道，相關(guān)技術(shù)、設(shè)備也進(jìn)一步發(fā)展。本文就EUS-PD相關(guān)適應(yīng)證、主要手術(shù)方式及并發(fā)癥做一介紹。

一、EUS-PD相關(guān)適應(yīng)證

EUS-PD主要適用于胰管壓力增高、主胰管擴(kuò)張而不適合行手術(shù)治療或行ERCP失敗的患者，尤其是因手術(shù)而改變解剖結(jié)構(gòu)的患者，如Whipple術(shù)后胰空腸吻合口或胰胃吻合口狹窄引起急性復(fù)發(fā)性胰腺炎者及慢性胰腺炎引起的主胰管狹窄，須行ERCP引流而失敗的患者。Kahaleh等[4]對(duì)ERCP失敗做出定義：(1)不能到達(dá)十二指腸乳頭；(2)胰管不顯影；(3)不能進(jìn)入狹窄胰管近端。EUS-PD的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在避免了更嚴(yán)重的創(chuàng)傷或外科手術(shù)介入，有利于有嚴(yán)重伴隨疾病的高風(fēng)險(xiǎn)患者。

二、主要設(shè)備及患者準(zhǔn)備

1．主要設(shè)備：曲線(xiàn)陣列(CLA)超聲內(nèi)鏡。該超聲內(nèi)鏡在行胰管穿刺時(shí)擁有2種不同口徑的通道，一種為診斷性通道，直徑為2.8 mm，另一種為治療性通道，直徑為3.7或3.8 mm。治療性CLA超聲內(nèi)鏡允許10 F支架通過(guò)，而診斷性CLA超聲內(nèi)鏡可以通過(guò)7 F支架。同時(shí)，在EUS-PD中可能用到十二指腸鏡、結(jié)腸鏡或單、雙氣囊的小腸鏡。在側(cè)視十二指腸鏡、前視十二指腸鏡及斜視十二指腸鏡之間的選擇并無(wú)定論。由于側(cè)視十二指腸鏡更適合較深部位的置管和介入治療，Shimatani等[5]推薦使用側(cè)視十二指腸鏡。若十二指腸鏡不能成功時(shí)可選用單囊或雙囊的小腸鏡作為替代[5]。穿刺針多選用19 G穿刺針，也有術(shù)者使用22 G。導(dǎo)絲傾向使用0.025英寸的導(dǎo)絲，也有術(shù)者使用0.018、0.035英寸。支架多選用塑料支架。Whipple術(shù)后患者或行EUS對(duì)接術(shù)的患者，塑料支架一般在2個(gè)月內(nèi)取出，以避免堵塞或移位。而在正常解剖的患者，提倡規(guī)律更換支架[6]。

2．患者準(zhǔn)備：Itoi等[7]主張?jiān)贓US-PD前2 d常規(guī)預(yù)防性靜脈使用抗生素以降低術(shù)后發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)禁食、禁水1～2 d。在術(shù)中，患者常取俯臥位，以利于術(shù)者判斷術(shù)中器械的位置。必要時(shí)術(shù)后使用奧曲肽[8]。

三、EUS-PD的主要方式

EUS-PD術(shù)主要有2種方式，即內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰管造影后的對(duì)接技術(shù)(EUS-guided Rendezvous,EUS-RV)和胰管支架置入術(shù)。前者指內(nèi)鏡超聲聯(lián)合十二指腸鏡行逆行的支架置入，術(shù)中利用導(dǎo)絲通過(guò)十二指腸乳頭或吻合口；后者指跨胃腸壁在主胰管和胃腸腔之間置入支架而實(shí)現(xiàn)胰液的腔內(nèi)引流。一般主張優(yōu)先選擇行對(duì)接術(shù)，因?yàn)樗梢酝ㄟ^(guò)十二指腸乳頭或者胰腺消化道吻合口實(shí)現(xiàn)理想的胰液引流，而且跨胃腸壁支架置入術(shù)由于需要多次的通道擴(kuò)張，有引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。后者可作為前者失敗時(shí)的補(bǔ)救治療。

1．內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰管支架置入術(shù)：該術(shù)式主要是在主胰管和胃腸腔之間順行地置入支架而實(shí)現(xiàn)胰液的腔內(nèi)引流。在穿刺前仔細(xì)確認(rèn)穿刺點(diǎn)及穿刺方向?qū)κ中g(shù)成功與否至關(guān)重要。例如在經(jīng)胃或空腸穿刺行順行支架引流時(shí)，穿刺點(diǎn)應(yīng)在胰體尾部，方向朝向胰頭較為理想，而在行逆行支架置入時(shí)，穿刺點(diǎn)在胰頭，方向朝向胰尾較好，因?yàn)檫@樣有利于置入較長(zhǎng)的支架。在內(nèi)鏡超聲下，一旦發(fā)現(xiàn)穿刺針進(jìn)入主胰管，就應(yīng)當(dāng)注入造影劑行胰管造影[9]。

通常選用19G的穿刺針配合0.035英寸的導(dǎo)絲，但有學(xué)者[7]傾向帶彎頭的0.025英寸導(dǎo)絲，它具有柔軟、頭端易彎曲、X線(xiàn)下顯影佳、內(nèi)鏡下可視性好、在軸向有充足的硬度、不易打結(jié)[10]等優(yōu)點(diǎn)，在向胰管上游或下游置入導(dǎo)絲或使其通過(guò)乳頭或吻合口時(shí)更為方便。根據(jù)胰管擴(kuò)張的程度選擇穿刺針的型號(hào)，一般在胰管直徑大于5 mm時(shí)選用19 G穿刺針，否則選擇22 G穿刺針，主要是為了穿刺方便。同時(shí)，胰腺實(shí)質(zhì)的硬度也會(huì)影響穿刺效果，如果實(shí)質(zhì)較硬，一般選用22 G穿刺針，除非主胰管擴(kuò)張很明顯。值得注意的是22 G穿刺針只適合0.018或0.021英寸的導(dǎo)絲[7]。在選用導(dǎo)絲時(shí)，0.018英寸的導(dǎo)絲穩(wěn)定性和X線(xiàn)下的追蹤顯影能力差，因此，在選用0.018或0.021英寸導(dǎo)絲作為第一導(dǎo)絲時(shí)，需要在之后更換為直徑更大、硬度更強(qiáng)的導(dǎo)絲。在置入導(dǎo)絲后，應(yīng)當(dāng)盡可能長(zhǎng)地將其置入胃腸道，以利于支架的置入。

若主胰管并不擴(kuò)張或胰腺實(shí)質(zhì)較硬時(shí)，可通過(guò)幾種方法完成穿刺[7]。首先是無(wú)針芯穿刺。即在穿刺前完全退出針芯，而使穿刺針充滿(mǎn)造影劑以避免穿刺時(shí)氣泡進(jìn)入胰管，因?yàn)槿绻诖┐讨笸顺鲠樞静⒃噲D抽取胰液，由于胰管太窄，胰液及氣泡可能很難抽出。第二種方法是升階梯法。即首先用22 G穿刺針行未擴(kuò)張胰管的穿刺，然后充分造影使胰管擴(kuò)張，再用19 G穿刺針穿刺進(jìn)入擴(kuò)張的胰管。第三種方法是賽丁格穿刺術(shù)。指在EUS引導(dǎo)下用19 G或22 G穿刺針穿透胰管，然后緩慢退針，直至針頭在胰管顯影。

在支架置入之前，必須行穿刺通道的擴(kuò)張，擴(kuò)張大小依據(jù)胰管支架的直徑而定。通常使用錐形注射導(dǎo)管行第一次擴(kuò)張，然后用5～7F的擴(kuò)張導(dǎo)管。此外，還需使用一種熱透導(dǎo)管(6.5F)[7]以及4 mm的擴(kuò)張球囊對(duì)穿刺通道、十二指腸乳頭或吻合口進(jìn)行擴(kuò)張，以利于支架置入。為使穿刺平穩(wěn)進(jìn)行，超聲及X線(xiàn)圖像應(yīng)當(dāng)持續(xù)跟蹤[10]。

在擴(kuò)張之后行支架置入。在支架的選擇方面，跨胃腸壁的支架置入術(shù)中塑料支架較為合適，而全覆膜的自膨式金屬支架效果欠佳，因?yàn)樗卸氯麄?cè)支胰管、導(dǎo)致阻塞性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。非覆膜的自膨式金屬支架也應(yīng)當(dāng)避免使用，因?yàn)樗蓪?dǎo)致胰液的外漏。市場(chǎng)上能獲得的塑料支架由于側(cè)孔較多，仍有胰液瘺的風(fēng)險(xiǎn)。因此，Itoi等[7]發(fā)明出一種專(zhuān)門(mén)用于EUS-PD的塑料支架，其近端為單豬尾，遠(yuǎn)端有兩個(gè)翼，可以防止支架移位或胰液瘺。

在術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意利用彩色多普勒技術(shù)避開(kāi)附近主要的血管，如門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和脾血管。在術(shù)中，穿刺通道的擴(kuò)張和支架的置入難度最高，一方面慢性胰腺炎在一定程度上胰腺實(shí)質(zhì)較硬；另一方面調(diào)整穿刺通道的方向或?qū)Ч芗爸Ъ苓M(jìn)入的方向很困難。

Tessier等[11]對(duì)一組行胰胃吻合術(shù)和胰十二指腸球部吻合術(shù)的患者進(jìn)行中期臨床觀察和隨訪發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的內(nèi)鏡超聲醫(yī)師選用19 G的穿刺針作首次穿刺，之后選用擴(kuò)張?zhí)綏l或擴(kuò)張球囊對(duì)穿刺通道行進(jìn)一步擴(kuò)張。該法技術(shù)上的成功率在70%以上，而一旦支架置入成功，所有患者的癥狀均得到緩解。Tessier等[11]也報(bào)道了支架的有效時(shí)間約195 d。Giovannini等[12]綜合分析了相關(guān)文獻(xiàn)中報(bào)道的132例患者，發(fā)現(xiàn)臨床上的成功率為78.8%，而不良反應(yīng)發(fā)生率是18.9%。

EUS引導(dǎo)下胰管支架置入術(shù)主要的并發(fā)癥為術(shù)后腹痛、出血、穿孔、發(fā)熱、重癥胰腺炎、胰周液體積聚[13]，也有報(bào)道發(fā)生胰腺假性囊腫及脾動(dòng)脈瘤[6]。支架的放置是該術(shù)式最關(guān)鍵所在，因?yàn)榧词雇ǖ莱浞謹(jǐn)U張，在置入支架時(shí)也較困難或者根本不可能成功，而且此時(shí)支架往往難以退出，因此要盡可能選擇“多合一”的支架傳送系統(tǒng)。并且在術(shù)后，順著穿刺通道會(huì)發(fā)生胰液漏，特別對(duì)那些過(guò)度進(jìn)行擴(kuò)張的患者，可引起急性的或遲發(fā)的“燒灼效應(yīng)”，導(dǎo)致胰腺炎、出血、穿孔[13]。因此在術(shù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)患者做出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估及完善的術(shù)前準(zhǔn)備。該技術(shù)失敗的主要原因?yàn)椋?1)對(duì)于未擴(kuò)張的胰管穿刺失敗；(2)由于胰腺纖維化導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)較硬，使得通道的擴(kuò)張失??；(3)導(dǎo)絲通過(guò)狹窄的吻合口失敗。由于術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性高，所以需要做長(zhǎng)期的規(guī)律隨訪。在長(zhǎng)期隨訪觀察中，約有20%～25%的患者會(huì)出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)[14-15]，從而需要進(jìn)一步的內(nèi)鏡或外科手術(shù)。同時(shí)，操作步驟挑戰(zhàn)性大，并發(fā)癥率高，且只能在大的EUS介入中心實(shí)施，故該技術(shù)仍需進(jìn)一步的研究評(píng)估。

2．內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下對(duì)接技術(shù)：該術(shù)式主要的目的是使導(dǎo)絲通過(guò)乳頭或胰腺消化道吻合口，基本技術(shù)類(lèi)似于支架置入術(shù)。然而，其前提是十二指腸鏡或結(jié)腸鏡能夠進(jìn)入到十二指腸乳頭口或手術(shù)吻合口。在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的對(duì)接技術(shù)中，導(dǎo)絲的選擇尤為重要，一般不易打結(jié)、顯影較好的導(dǎo)絲較為理想，例如0.025英寸的導(dǎo)絲及0.032的親水導(dǎo)絲，前者硬度更好，且是一種一體化的導(dǎo)絲系統(tǒng)。當(dāng)前者不能通過(guò)乳頭或吻合口時(shí)，可改用親水導(dǎo)絲作為第一導(dǎo)絲，然后再換為0.025英寸的導(dǎo)絲。除了導(dǎo)絲的選擇以外，有必要盡可能使導(dǎo)絲在十二指腸或空腸內(nèi)形成環(huán)，避免在更換內(nèi)鏡時(shí)導(dǎo)絲移位。

通過(guò)多普勒超聲技術(shù)避開(kāi)血管后跨壁穿刺進(jìn)入主胰管，通過(guò)超聲圖像或X線(xiàn)造影確定位置正確，行胰管造影明確導(dǎo)絲及支架置入的通道。置入導(dǎo)絲通過(guò)乳頭或吻合口，當(dāng)導(dǎo)絲置入成功后，移開(kāi)超聲內(nèi)鏡，用十二指腸鏡(正常解剖者)或結(jié)腸鏡、球囊小腸鏡(術(shù)后解剖改變者)進(jìn)入到十二指腸乳頭或狹窄吻合口處。利用活檢鉗或者套圈將導(dǎo)絲拉出套管，然后對(duì)十二指腸乳頭或吻合口進(jìn)行擴(kuò)張，再逆行地置入塑料支架。2002年Bataille等[16]報(bào)道了第一例EUS-RV術(shù)。Itoi等[8]總結(jié)了12篇病案報(bào)道中的52例患者，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)的成功率在25%～100%之間，而一旦置管成功，臨床癥狀緩解率為100%。多數(shù)術(shù)者選擇使用19 G穿刺針，支架的選擇多在5～10 F之間。早期并發(fā)癥的發(fā)生率為36%。即使使用小的穿刺針，術(shù)中或術(shù)后也均有發(fā)生胰液漏的可能，其他并發(fā)癥包括胰腺炎、出血、穿孔等。若患者胰管并不擴(kuò)張，胃和胰腺之間距離較大，或者胰腺實(shí)質(zhì)較硬，都會(huì)影響到穿刺的成功。即使穿刺到胰管成功，將導(dǎo)絲通過(guò)十二指腸乳頭或吻合口也較為困難，甚至在導(dǎo)絲放置成功之后，通過(guò)內(nèi)鏡抓住導(dǎo)絲將其拉出也常常失敗。

總的來(lái)說(shuō)，EUS-PD在治療胰管高壓時(shí)是可行的、有效的，尤其是對(duì)于胰管梗阻和胰腺消化道吻合口狹窄的患者。主要的手術(shù)方式包括內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰管造影后的對(duì)接技術(shù)和胰管支架置入術(shù)。然而，EUS-PD在技術(shù)上難度較高，并發(fā)癥率高，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也較大，有一些嚴(yán)重的甚至危及生命的并發(fā)癥，因此EUS-PD只能在一些大的EUS介入中心實(shí)施[9]，且只有在其成功率提高，并發(fā)癥率較低時(shí)，才有條件與手術(shù)或經(jīng)典的ERCP相比較。所以在患者的選擇或者手術(shù)方案的制定當(dāng)中應(yīng)當(dāng)慎重。由于研究報(bào)道較少且缺乏直接的對(duì)照研究，兩種手術(shù)方式中哪種效果更優(yōu)尚無(wú)定論。當(dāng)前的研究多為小樣本病例，且多為回顧性研究，存在一定局限性，需要進(jìn)一步評(píng)估和長(zhǎng)期隨訪。未來(lái)，隨著相應(yīng)器械的發(fā)展，相關(guān)操作的步驟會(huì)進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化。

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