老年人誤吸的危險因素及臨床診治進展

劉媛媛，何曉樂，李曉玲，傅衛(wèi)紅，程 珂，王曉明*

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老年人誤吸的危險因素及臨床診治進展

劉媛媛1,2，何曉樂1，李曉玲1，傅衛(wèi)紅3，程 珂1，王曉明1*

（1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科，西安 710032；2解放軍第323醫(yī)院干部病房，西安 710054；3解放軍第451醫(yī)院干部病房，西安 710054）

誤吸是指唾液、鼻咽分泌物、細菌、食物等經(jīng)喉頭進入呼吸道的異常過程，是老年人常見臨床問題。它所導(dǎo)致的窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥是老年人常見死因。隨著我國人口老齡化程度加重，老年人發(fā)生誤吸的事件不斷增加。為此，本文就誤吸發(fā)生的危險因素及臨床診療措施進行綜述，以期為有效防治老年人誤吸提供依據(jù)。

誤吸；吞咽；危險因素；診斷；治療學(xué)；老年人

誤吸（aspiration）是指進食（或非進食）時，在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進入到聲門以下的氣道。老年人由于機體組織結(jié)構(gòu)衰老和生理功能減退，誤吸發(fā)生率較高[1,2]。導(dǎo)致老年人發(fā)生誤吸的危險因素有臟器功能減退、相關(guān)疾病、藥物及護理因素等。目前臨床上根據(jù)患者是否有明顯癥狀將誤吸分為顯性誤吸和隱性誤吸[3]。有報道稱隱性誤吸發(fā)生率高達40%～70%[4]，明顯高于顯性誤吸。如何早期診斷，及時干預(yù)，避免出現(xiàn)窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。本文擬對老年人誤吸危險因素及其臨床診治方法進行綜述和評價。

1 老年人誤吸危險因素

1.1 老年患者臟器功能減退

老年患者在臟器功能減退，食管平滑肌松弛后，食管的3個狹窄部位消失，胃腸蠕動減弱，導(dǎo)致機體排除異物和自我保護能力下降，在吞咽時易出現(xiàn)誤吸[5]。Omari等[6]研究報道，老年人隨年齡增長，出現(xiàn)會厭功能不全，咳嗽反射減退，吸入少量分泌物或食物，易引起肺部感染，而肺部感染又可增加誤吸的發(fā)生率，從而形成惡性循環(huán)。

1.2 相關(guān)疾病

吞咽是食物經(jīng)口腔運送入胃的過程，是一系列連續(xù)復(fù)雜協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉反射過程，涉及器官有口腔、咽、喉和食管等，在吞咽過程中需要這些器官共同參與，其中任何一個器官或部位發(fā)生功能障礙都會影響吞咽功能而導(dǎo)致誤吸[7]。引起老年人誤吸的常見疾病有：顱腦疾病、口腔疾病、咽喉及附近器官組織病變、神經(jīng)肌肉疾病、呼吸道慢性感染疾病、其他相關(guān)病因如糖尿病、營養(yǎng)不良、食管蠕動障礙、胃、食管反流等。

頭頸部腫瘤常影響患者吞咽動作的協(xié)調(diào)性，導(dǎo)致誤吸發(fā)生[8]。老年人口腔黏膜和牙齒衛(wèi)生狀況較差，口咽部細菌可使氣道上皮組織的咳嗽反射受體敏感性降低，導(dǎo)致誤吸。而帕金森病患者發(fā)生吞咽障礙主要是在口、咽和食管階段。

1.3 藥物因素

老年人的常用藥物中有許多會促使誤吸發(fā)生，如茶堿類、鈣離子拮抗劑、多巴胺、酚妥拉明（立其丁）等藥物可使平滑肌松弛導(dǎo)致誤吸。Akram等[9]研究報道，在使用氨茶堿治療老年人慢性阻塞性肺疾病過程中觀察到患者出現(xiàn)誤吸。Sapir等[10]研究報道，帕金森病患者服用多巴胺后觀察到誤吸的發(fā)生。麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥改變患者意識狀態(tài)，使其保護性咳嗽反射減弱，尤其是全身麻醉過程中，胃內(nèi)容物反流極易導(dǎo)致誤吸，抗精神病藥物也有類似不良反應(yīng)。

1.4 護理因素

腦血管疾病、圍術(shù)期或麻醉患者、機械通氣（或氣管切開）患者以及腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼）患者若護理不當(dāng)很容易發(fā)生誤吸。鼻飼臥位不當(dāng)，則腹腔內(nèi)容物致使膈肌上抬，胸腔壓力升高發(fā)生食物反流造成誤吸。為避免上述情況，可在餐后30～60min保持半臥位，食物由于重力作用存留于幽門部、胃體，從而減少胃內(nèi)容物發(fā)生反流[11]。

上述與老年人誤吸相關(guān)的因素，荷蘭van der Maarel-Wierink等[12]通過對2000年1月至2009年4月收錄于國際PubMed（Medline），Web of Science，Cochrane Library，EMBASE和CINAHL數(shù)據(jù)庫的薈萃分析顯示有13個重大因素，分別是：年齡、男性、肺部疾病、吞咽困難、糖尿病、嚴重癡呆、ACE基因多態(tài)性、口腔疾病、營養(yǎng)不良、帕金森病、抗精神病藥物、質(zhì)子泵抑制劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）的使用。

2 臨床診斷

2.1 病史及評估診斷

通過詳細詢問患者病史、臨床表現(xiàn)等可診斷顯性誤吸。有條件時可行吞咽功能評估，常用方法有如下。

2.1.1 洼田飲水試驗 該試驗分級清楚，簡單易行，但要求患者神志清楚能配合試驗，有意識障礙和認知功能障礙者不適用，也不適用于隱匿性誤吸的診斷。

2.1.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估（standardized swallowing assessment，SSA）[13]是英國西北卒中吞咽障礙學(xué)會首先提出的臨床吞咽功能檢查方法，是在吞咽水試驗的基礎(chǔ)上進一步檢查其他可以預(yù)測誤吸的臨床指標(biāo)。具體方法：首先檢查患者（1）是否意識清楚，對言語刺激有反應(yīng)；（2）能否控制體位，維持頭部位置；（3）自主咳嗽能力；（4）有無流涎；（5）舌的活動范圍；（6）有無呼吸困難；（7）有無構(gòu)音障礙、濕性發(fā)音。如上述指標(biāo)均無異常，行吞咽水試驗。患者直立或坐著依次吞咽5ml水3次，60ml水1次，在患者每次吞咽水的過程中及吞咽后觀察有無：（1）水溢出口外；（2）缺乏吞咽動作；（3）咳嗽；（4）嗆咳；（5）氣促，呼吸困難；（6）飲水后發(fā)音異常，如濕性發(fā)音等。如患者在上述檢查過程中出現(xiàn)任意一項異常，即終止檢查，認為患者SSA篩查為陽性，提示可能存在誤吸；如上述檢查項目均無異常，則認為患者SSA篩查為陰性，不存在誤吸。

2.1.3 “Any Two”試驗 由Daniels等[14]首先提出，方法與SSA類似。SSA和“Any Two”試驗比洼田飲水試驗篩查評估項目更為全面，能有效觀察患者飲水后出現(xiàn)的癥狀及其他吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能，但不足之處與洼田飲水試驗相同，都不適用于隱匿性誤吸的診斷。

2.2 輔助檢查診斷

2.2.1 電視透視吞咽功能研究 電視透視吞咽功能研究（Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）是一項廣泛用于吞咽障礙的臨床評價和吞咽功能的生理學(xué)研究，是臨床公認診斷吞咽困難的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]。VFSS主要優(yōu)點有：（1）了解受檢者的吞咽功能狀況；（2）可以準(zhǔn)確區(qū)分誤吸與滲透，發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸；（3）通過調(diào)配不同黏稠度的鋇劑模擬各種食物的吞咽情況，并可選擇不同劑量和多種體位評價吞咽功能。醫(yī)師和護士可借助VFSS檢查結(jié)果確定該患者能否經(jīng)口進食、采用何種性狀的食物、采取何種體位或姿勢進食。VFSS的主要缺點是：（1）存在鋇劑誤吸的風(fēng)險；（2）禁用于病情危重、重要臟器功能衰竭、意識障礙、有智能精神障礙、失語或其他不能配合檢查的患者；（3）不能反復(fù)檢查、不能反映咽部的感覺功能、照射劑量較大等。

2.2.2 放射性核素檢查 放射性核素檢查主要通過受試者吞咽含有放射性同位素顯像劑量的載體，如飲料、牛奶、試驗餐等，同時在咽喉部、肺部進行動態(tài)顯像，觀察受試者吞咽功能狀況及肺部有無誤吸的同位素；或者受試者在臨睡前食用含有放射性同位素顯像劑的載體，次日進行肺部動態(tài)顯像，如肺部觀察到放射性同位素，則提示存在胃食管反流所致誤吸[16]。此法優(yōu)點是無創(chuàng)、患者易接受，適合微量、隱匿性誤吸的診斷。

2.2.3 纖維/電子鼻咽喉內(nèi)鏡檢查 纖維/電子鼻咽喉內(nèi)鏡檢查（fiber/electronic nose and throat endoscopy，F(xiàn)EES）是利用內(nèi)鏡評估患者吞咽功能，該方法由Langmore等[17]首創(chuàng)，能早期診斷腦卒中患者的吞咽功能障礙，可在床旁完成，即使在重癥監(jiān)護室的重癥腦卒中患者也能接受檢查。孫偉平等[18]在國內(nèi)率先開展了FEES，結(jié)果表明其對誤吸診斷的靈敏度、特異度均為90.9%。

2.2.4 痰液中胃液成分及同位素測定 正常生理情況下，呼吸道分泌物中不含有胃蛋白酶等胃液成分，因此可以通過測定氣道痰液中胃蛋白酶等的含量來判斷是否存在誤吸[19]，可作為診斷誤吸的量化指標(biāo)。但此法對于口咽部內(nèi)容物誤吸以及隱匿性誤吸而沒有咳嗽等呼吸道癥狀的患者沒有診斷價值。

3 臨床治療

3.1 預(yù)防和保守治療

老年人由于組織器官發(fā)生老化，結(jié)構(gòu)改變，功能減退，更易引起生理性誤吸，雖然發(fā)生率較高，但能很快恢復(fù)正常，并且無后遺癥。這類誤吸無須特殊治療，應(yīng)該著重于預(yù)防。主要措施包括：（1）應(yīng)加強老年人自身及其陪員、醫(yī)護人員對誤吸的認識；（2）積極治療原發(fā)??；（3）保持良好口腔狀況，及時清除口腔內(nèi)分泌物；（4）制作的食物應(yīng)密度均勻、粘性適當(dāng)且很少在黏膜上殘留；（5）進食時采取坐位，注意力集中，細嚼慢咽；（6）進行咳嗽訓(xùn)練和吞咽訓(xùn)練等。對于輕度誤吸患者，因其能自行清除分泌物，無復(fù)發(fā)性肺炎，故首先采取保守治療，必要時避免經(jīng)口進食，置入鼻飼管[20]。此外，某些藥物可以通過增強咳嗽反射以預(yù)防誤吸的發(fā)生，ACEI是目前研究最多的藥物，它通過減少組織中緩激肽和P物質(zhì)的分解代謝而增強咳嗽反射和吞咽反射的敏感性。研究表明，使用ACEI在亞洲人群中明顯降低了誤吸的發(fā)生率，但在白種人群中，其效果卻不明顯甚至相反，這可能與ACE基因多態(tài)性有關(guān)[21]。另外，從辣椒中提取的辣椒素也能夠產(chǎn)生類似于P物質(zhì)的作用，可刺激咳嗽和改善吞咽反射。

3.2 手術(shù)治療

可根據(jù)誤吸的病因及程度，結(jié)合患者身體狀況選擇適合的手術(shù)方式，包括輔助性手術(shù)治療和徹底性外科治療。

3.2.1 輔助性手術(shù)治療 輔助性手術(shù)治療主要有氣管切開術(shù)、聲帶內(nèi)移術(shù)、舌骨懸吊術(shù)、環(huán)狀軟骨部分切除術(shù)等。氣管切開術(shù)[22]可解除咽喉部呼吸道梗阻，減少氣道阻力及呼吸道死腔，有利于保持呼吸道通暢及排痰護理，從而防止誤吸。聲帶內(nèi)移術(shù)[23]適用于聲門閉合不全的患者，如單側(cè)聲帶麻痹、固定，尤其是高位迷走神經(jīng)損傷致聲門上感覺喪失而引起的誤吸。喉懸吊術(shù)[24]適用于舌根、咽、喉腫瘤切除的患者。環(huán)狀軟骨部分切除術(shù)主要用于廣泛咽、舌根切除術(shù)后誤吸的預(yù)防，術(shù)后需長期配戴氣管套管。

3.2.2 徹底性外科治療 徹底性外科治療是一類使氣道和食管徹底分開的外科手術(shù)，僅適用于頑固性嚴重誤吸、威脅生命且經(jīng)保守治療無效者。喉腔喉模填塞術(shù)[25]為在氣管切開后，內(nèi)鏡下置放硅膠喉模，操作簡單易行，可安全經(jīng)口進食，喉模取出后可恢復(fù)喉功能，但易感染和肉芽增生。喉轉(zhuǎn)向或分離術(shù)[26]適用于不能耐受喉擴張模但有希望獲得緩解的患者，喉轉(zhuǎn)向術(shù)未傷及喉結(jié)構(gòu)，如吞咽恢復(fù)正常，可再手術(shù)恢復(fù)喉氣管通道，使發(fā)音、呼吸和吞咽功能恢復(fù)正常。

4 展 望

老年人由于生理功能減退及其他諸多危險因素導(dǎo)致誤吸，出現(xiàn)窒息、吸入性肺炎等嚴重后果。但是臨床上對老年高?；颊哌M行常規(guī)吞咽功能評估的重要性認識不夠、評估方法也未普及，而且在誤吸治療技術(shù)上受限，因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)高度重視老年患者發(fā)生誤吸的情況，積極開展健康知識教育，掌握誤吸的相關(guān)危險因素及篩查方法，對高危人群進行積極預(yù)防，并進一步研發(fā)新的微創(chuàng)或無創(chuàng)、更安全、更可靠的治療方法，以期有效降低老年人誤吸發(fā)生率，提高老年人生存質(zhì)量。

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（編輯: 李菁竹）

Risk factors and clinical diagnosis and treatment for aspiration in the elderly

LIU Yuan-Yuan1,2, HE Xiao-Le1, LI Xiao-Ling1, FU Wei-Hong3, CHENG Ke1, WANG Xiao-Ming1*

(1Department of Geriatrics, Xijing Hospital, The Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China;2Cadre’s Ward, Chinese PLA Hospital No. 323, Xi’an 710054, China;3Cadre’s Ward, Chinese PLA Hospital No. 451, Xi’an 710054, China)

Aspiration is defined as the abnormal process of inhalations through the throat of saliva, nasopharyngeal secretions, bacteria, foods and so on, and is a usual troublesome for the elderly in clinical practice. Complications resulting from aspiration, such as asphyxia and pneumonia, are common causes of death in the elderly. As the population aging, the incidence of aspiration in the elderly is increased. So, with the aim at effectively preventing and treating aspiration in the elderly, we analyzed its risk factors and reviewed its clinical management for diagnosis and treatments.

aspiration; deglutition; risk factors; diagnosis; therapeutics; aged

(201302008).

R333.1; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000146

2014?06?03;

2014?07?11

衛(wèi)生部行業(yè)科研專項基金（201302008）

王曉明, E-mail: xmwang@fmmu.edu.cn