門靜脈高壓并非肝細胞癌肝切除術的絕對禁忌證

Zhong JH，Li H，Xiao N，Ye XP，Ke Y，Wang YY，Ma L，Chen J，You XM，Zhang ZY，Lu SD，Li LQ.

Hepatic resection is safe and effective for patients with hepatocellular carcinoma and portal hypertension.PLoS One.2014，9（9）：e108755.

國外醫(yī)學·SCI文摘

門靜脈高壓并非肝細胞癌肝切除術的絕對禁忌證

Zhong JH，Li H，Xiao N，Ye XP，Ke Y，Wang YY，Ma L，Chen J，You XM，Zhang ZY，Lu SD，Li LQ.

Hepatic resection is safe and effective for patients with hepatocellular carcinoma and portal hypertension.PLoS One.2014，9（9）：e108755.

在肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的各種臨床分期系統(tǒng)中，Bruix J團隊領銜的巴塞羅那肝癌臨床分期標準（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）最受推崇，美國和歐洲肝病協(xié)會指南的制定亦基于該分期系統(tǒng)。BCLC認為門靜脈高壓顯著增加HCC肝切除術后患者發(fā)生肝功能衰竭的風險，故不推薦合并門靜脈高壓癥的患者行肝切除術治療。然而，在我國HCC患者中，同時伴有肝硬化和門靜脈高壓癥的比例很高。如何為這部分患者制定最佳治療方案極為重要。

2014年5月，Bruix J團隊在Gut期刊上發(fā)表了針對目前HCC臨床治療的最新觀點性綜述，一定程度上可認為是BCLC指南的更新（Bruix J，et al.Gut.2014）。近日，該團隊在Hepatology期刊上又發(fā)表了專門針對合并門靜脈高壓癥的HCC患者肝切除術圍手術期風險分析的系統(tǒng)評價（Berzigotti A，et al.Hepatology. 2014），但筆者團隊對其部分意見持不同觀點，并以Letter的形式分別在Gut（Zhong JH，et al.Gut.2014）和Hepatology（Zhong JH，et al.Hepatology.2014）期刊上作了評論式點評，指出文中不足和病例選擇及其觀察指標的重要性。

筆者團隊強調，對于合并門靜脈高壓癥的HCC患者，腫瘤分期和肝切除范圍是影響其手術風險的重要因素；另外，患者的長期生存獲益才是肝切除術的最主要目的。為此，筆者團隊回顧性分析了廣西兩個肝癌診療中心2007～2010年以肝切除術為首次治療且肝功能Child-Pugh A級的原發(fā)性HCC患者的生存資料，其中合并門靜脈高壓癥（食管胃底靜脈曲張、脾亢等間接證據(jù)）386例，對照組1 352例，所有患者均接受肝切除術治療。

結果顯示，門靜脈高壓組患者的30 d死亡率與對照組相比差異無統(tǒng)計學差意義（2.3%vs 1.0%，P=0.051），但90 d死亡率顯著高于對照組（6.7%vs 2.1%，P＜0.001）。亞組分析顯示，對于接受小范圍（＜3段）肝切除術，兩組患者90 d死亡率相似（2.7%vs 0.5%，P=0.07）；而對于接受大范圍（≥3段）肝切除術，門靜脈高壓組患者的90 d死亡率則顯著高于對照組（9.2%vs 2.7%，P＜0.001）。

總樣本生存分析顯示，門靜脈高壓組患者的1年、3年、5年總生存率顯著高于對照組（96%vs 90%，75%vs 67%，54%vs 45%；P=0.001）。然而，傾向性分析（224對，共448例）匹配兩組患者的基線資料后，兩組患者的1年、3年、5年總生存率分別為92%、68%、46%和95%、76%、52%，差異并無統(tǒng)計學意義（P=0.061）?；贐CLC腫瘤分期的亞組分析顯示，對于BCLC-A期患者，兩組患者1年、3年、5年總生存率相似（P=0.108）；但對于BCLC-B期和BCLC-C期患者，門靜脈高壓組患者的1年、3年、5年總生存率顯著低于對照組（P=0.004；P=0.001）?；诟吻谐秶膩喗M分析則顯示，對于接受小范圍肝切除術，兩組患者的1年、3年、5年總生存率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.064）；但對于接受大范圍肝切除術，門靜脈高壓組患者的1年、3年、5年總生存率則顯著低于對照組（P＜0.001）。兩組患者的1年、3年、5年復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.11）。

筆者在Gut的評論中（Zhong JH，et al.Gut.2014）分析了11個研究共1 184例合并門靜脈高壓癥且接受肝切除術治療的HCC患者，中位90 d死亡率為6.7%，與筆者團隊研究的數(shù)據(jù)相同；中位1年、3年、5年總生存率為82%、71%、37%，稍低于筆者團隊的數(shù)據(jù)。

近年隨著手術技巧和圍手術期護理技術的提高，肝切除術治療合并門靜脈高壓的HCC患者的手術效果已顯著提高。門靜脈高壓并非HCC患者行肝切除術治療的絕對禁忌證。在合并門靜脈高壓且肝功能Child-Pugh A級的HCC患者中，BCLC-A期和預計行小范圍肝切除術的患者可選擇相應肝切除術。圖2表6參47。

［鐘鑒宏 摘譯 齊魯楠 審校/530021南寧 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科］

［2014-12-05收稿］［編輯 游雪梅］

R735.7

1674-5671（2014）04-02

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.04.23