手術(shù)切除和射頻消融治療轉(zhuǎn)移瘤直徑≤5 cm轉(zhuǎn)移性肝癌的療效比較

韋曉波 吳飛翔 陳建思袁衛(wèi)平 劉建勇 向邦德 鄔國(guó)斌 黃山

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝膽外科，△胃腸外科

臨床研究

手術(shù)切除和射頻消融治療轉(zhuǎn)移瘤直徑≤5 cm轉(zhuǎn)移性肝癌的療效比較

韋曉波 吳飛翔 陳建思△袁衛(wèi)平 劉建勇 向邦德 鄔國(guó)斌 黃山

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝膽外科，△胃腸外科

目的 比較手術(shù)切除（surgical resection，RES）和射頻消融（radio frequency ablation，RFA）治療轉(zhuǎn)移瘤直徑≤5 cm轉(zhuǎn)移性肝癌的臨床療效，并分析手術(shù)切除組患者預(yù)后的影響因素。方法 回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2008年1月至2012年12月收治的轉(zhuǎn)移瘤直徑≤5 cm的轉(zhuǎn)移性肝癌患者行手術(shù)切除治療（n=49，RES組）和射頻消融治療（n=33，RFA組）的臨床療效，選擇可能對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌手術(shù)切除治療預(yù)后有影響的因素進(jìn)行單因素分析和多因素分析。結(jié)果 RES組和RFA組患者1年、2年、3年生存率分別為81.6%、68.5%、50.4%和84.8%、69.4%、50.7%，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；兩組患者1年、2年、3年術(shù)后再次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為28.8%、54.2%、68.3%和34.9%、50.5%、69.2%，差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。單因素分析顯示轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、腫瘤的分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響RES組患者預(yù)后（P＜0.05），Cox回歸模型多因素分析顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響RES組患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤直徑≤5 cm的轉(zhuǎn)移性肝癌患者，射頻消融與手術(shù)切除治療的近期療效相當(dāng)，但射頻消融較手術(shù)切除創(chuàng)傷性小，可優(yōu)先考慮。轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、腫瘤的分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響RES組患者預(yù)后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

肝腫瘤；轉(zhuǎn)移性肝癌；手術(shù)切除；射頻消融；預(yù)后

轉(zhuǎn)移性肝癌是由全身各臟器的癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟形成，有報(bào)道約2/3的轉(zhuǎn)移性肝癌來(lái)自腹腔內(nèi)腫瘤，其余來(lái)自肺、鼻咽、乳腺、軟組織等，也有一些原發(fā)灶不明者［1］。19世紀(jì)末20世紀(jì)初，由于對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移認(rèn)識(shí)不足，主張徹底切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，甚至多次剖腹探查。但隨著對(duì)腫瘤研究不斷深入及發(fā)展，認(rèn)為腫瘤疾病出現(xiàn)轉(zhuǎn)移為病情發(fā)展至晚期的表現(xiàn)，主張以全身治療為主。近年來(lái)，外科、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等技術(shù)的發(fā)展及對(duì)腫瘤治療的認(rèn)識(shí)，對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療提出了局部治療與全身治療并重的新理念［2］。目前轉(zhuǎn)移性肝癌局部治療的方法主要有手術(shù)切除（surgical resection，RES）［3］和射頻消融（radio frequency ablation，RFA）治療［4］。早期研究報(bào)道，肝轉(zhuǎn)移癌對(duì)RFA的完全反應(yīng)率不超過(guò)60%～70%，但隨著該技術(shù)的改進(jìn)，RFA對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤的療效已逐漸提高［5］。本研究比較RES與RFA治療轉(zhuǎn)移瘤直徑≤5 cm的轉(zhuǎn)移性肝癌的療效，并分析影響RES組患者預(yù)后的因素，以期為提高患者生存率，改善預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

82例均為我院2008年1月至2012年12月收治的轉(zhuǎn)移瘤直徑≤5 cm的轉(zhuǎn)移性肝癌患者，其中49例接受手術(shù)切除治療（RES組），33例接受射頻消融治療（RFA組）。男46例，女36例；年齡19～82歲，中位年齡55歲。轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)病灶來(lái)源依次為結(jié)腸癌33例、直腸癌16例、鼻咽癌9例、乳腺癌9例、胃癌5例、卵巢癌3例、食管癌4例、腎癌2例、子宮內(nèi)膜癌1例。所有患者確診肝轉(zhuǎn)移時(shí)均未發(fā)現(xiàn)有肝外臟器轉(zhuǎn)移灶。RES治療組與RFA治療組患者的臨床資料分布（年齡、性別、轉(zhuǎn)移瘤大小、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、轉(zhuǎn)移瘤部位）的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 RES組與RFA組患者臨床資料的比較

1.2 治療方式

RES組：49例手術(shù)切除患者，其中行左半肝切除7例，左外葉切除8例，左內(nèi)葉切除1例，右半肝切除3例，右前葉切除8例，右后葉切除9例，肝部分切除13例。RFA組：33例在B超引導(dǎo)下實(shí)施RFA，其中轉(zhuǎn)移瘤直徑≤3.0 cm的病灶行單點(diǎn)消融；直徑＞3.0 cm的病灶實(shí)施多層次、多點(diǎn)消融。RFA治療后壞死區(qū)域達(dá)到腫瘤邊緣1 cm以上，超聲表現(xiàn)為高回聲完全覆蓋癌灶，其邊緣檢測(cè)不到血流信號(hào)。RFA治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，必要時(shí)給予吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛等治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，生存率及影響預(yù)后的單因素分析采用Kaplan-Meier法，Log-rank檢驗(yàn)組間差異，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RES組與RFA組患者生存率及術(shù)后再次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率的比較

所有患者隨訪至2014年8月1日。RES組45例（91.8%）、RFA組31例（93.9%）完成2年隨訪；RES組40例（81.6%）、RFA組24例（72.7%）完成3年隨訪。全組無(wú)手術(shù)死亡者。RES組腸梗阻2例，吻合口瘺并腹壁切口感染1例，胸腔積液和肺部感染各1例，經(jīng)治療后均痊愈。RFA組術(shù)后只有1例發(fā)生胸腔積液，其余未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。RES組和RFA組患者1年、2年、3年生存率分別為81.6%、68.5%、50.4%和84.8%、69.4%、50.7%，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)圖1。RES組和RFA組患者1年、2年、3年術(shù)后再次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為28.8%、54.2%、68.3%和34.9%、50.5%、69.2%，兩組差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)圖2。

圖2 RES組與RFA組患者術(shù)后再次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率的比較

2.2 影響RES組患者預(yù)后的單因素分析

將患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時(shí)間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶來(lái)源等9個(gè)變量行單因素分析。結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、腫瘤分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患者的預(yù)后有顯著影響（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響RES組患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

2.3 影響RES組患者預(yù)后的多因素分析

通過(guò)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)單因素分析結(jié)果有意義的轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、腫瘤分化程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響RES組患者預(yù)后的Cox模型多因素分析結(jié)果

3 討論

肝臟為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，有報(bào)道患者在原發(fā)病灶根治切除治療后行肝轉(zhuǎn)移灶治療有望長(zhǎng)期生存［6］。RES是轉(zhuǎn)移性肝癌的首選治療方法，術(shù)后5年生存率為25%～49%，手術(shù)死亡率約3%［7］。RFA是利用高頻電流使組織離子隨電流變化的方向產(chǎn)生振動(dòng)，從而使電極周圍組織離子相互摩擦產(chǎn)生熱量。當(dāng)局部溫度達(dá)到45～50℃，腫瘤活體細(xì)胞蛋白質(zhì)產(chǎn)生變性；達(dá)到70℃時(shí)，腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死；達(dá)到100℃時(shí)，組織脫水、炭化而起到治療腫瘤的目的［8］。RFA以其創(chuàng)傷小、安全性較高、術(shù)后并發(fā)癥較少及良好的療效而在臨床廣泛用于肝癌的治療。國(guó)外研究顯示，RFA在原發(fā)性肝癌尤其是小肝癌治療中，可達(dá)到與RES相媲美的效果［9］。國(guó)內(nèi)一些研究也認(rèn)為RFA治療小肝癌療效顯著，安全有效［10］。在治療直徑＜5 cm的原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)時(shí)，RFA與手術(shù)的療效亦相近［11］。Fidler等［12］認(rèn)為腫瘤存在異質(zhì)性，并非所有腫瘤細(xì)胞都具有轉(zhuǎn)移能力。后續(xù)研究表明，腫瘤的失巢凋亡、靶器官微環(huán)境等多種原因?qū)е露鄶?shù)循環(huán)腫瘤細(xì)胞無(wú)法有效形成轉(zhuǎn)移灶［13］。臨床上也可觀察到惡性腫瘤“孤立轉(zhuǎn)移灶”的存在，而肝臟是腫瘤細(xì)胞“孤立轉(zhuǎn)移”的常見(jiàn)部位［3］。對(duì)這些孤立的轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行切除、消融等治療，有望清除具有轉(zhuǎn)移能力的腫瘤亞群，從而達(dá)到控制甚至治愈轉(zhuǎn)移性肝癌的目的。本組資料亦顯示單個(gè)肝轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)效果優(yōu)于多灶性肝轉(zhuǎn)移瘤。另一方面，慢性肝炎和肝硬化并非肝轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生的必要條件，大部分轉(zhuǎn)移性肝癌患者并未合并嚴(yán)重的肝病背景。轉(zhuǎn)移性肝癌由于轉(zhuǎn)移前微巢機(jī)制，未如原發(fā)癌形成大量的衛(wèi)星病灶［14］，也極少侵犯血管［15］。因此，轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療對(duì)“無(wú)瘤切緣”的要求小于原發(fā)性肝癌。Tanis等［16］研究表明，對(duì)于病灶≤3 cm的轉(zhuǎn)移性肝癌，RFA治療的局部控制復(fù)發(fā)率為2.9%，其根治性療效與RES治療相差不大。本研究也顯示對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤直徑≤5 cm的轉(zhuǎn)移性肝癌。予RFA的近期療效與RES相當(dāng)（P＞0.05），而RFA治療的創(chuàng)傷性更小，因此認(rèn)為RFA治療應(yīng)用于轉(zhuǎn)移瘤直徑≤5 cm的轉(zhuǎn)移性肝癌療效良好，在治療的選擇上，可優(yōu)先考慮RFA治療。但由于本研究主要針對(duì)近期療效，且樣本量有限，故有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究和遠(yuǎn)期療效觀察。

本研究對(duì)RES組患者的預(yù)后因素進(jìn)行單因素分析和多因素分析。單因素分析結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、腫瘤的分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患者預(yù)后的影響顯著，多發(fā)腫瘤、低分化程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示轉(zhuǎn)移性肝癌手術(shù)切除的不良預(yù)后；而性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時(shí)間和原發(fā)灶來(lái)源等因素與預(yù)后關(guān)系不大（P＞0.05）。柯恩明等［17］報(bào)道轉(zhuǎn)移瘤的直徑＞5 cm是影響患者預(yù)后的因素之一。本研究顯示對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤直徑≤5 cm的肝轉(zhuǎn)移瘤患者行RES治療，腫瘤大小是否≥3 cm對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響，提示對(duì)于較小（直徑≤5 cm）的轉(zhuǎn)移瘤，其侵襲行為對(duì)預(yù)后的影響可能大于腫瘤增殖。Cox模型多因素分析顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，提示原發(fā)瘤手術(shù)規(guī)范清掃區(qū)域淋巴結(jié)的重要性，應(yīng)予以重視。

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［2014-10-14收稿］［2014-11-28修回］［編輯 羅惠予］

Comparing the therapeutic efficacy of surgical resection and radio frequency ablation to treat metastatic liver cancer within 5 cm

WEI Xiao-bo，WU Fei-xiang，Chen Jian-si△，YUAN Wei-ping，LIU Jian-yong，XIANG Bang-de，WU Guo-bin，HUANG Shan（Department of Hepatobiliary Surgery，△Department of Gastrointestinal Oncology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

HUANG Shan.E-mail：agethi@sina.com

Objective To compare the therapeutic efficacy of Surgical Resection（RES）and Radio Frequency Ablation（RFA）for treating patients baring metastatic liver cancer within 5 cm，and analysis the prognostic factors of RES group.Methods Records were retrospectively reviewed for 88 patients with metastatic liver cancer，who has been admitted by the Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University from January 2008 to December 2012.49 cases

Surgical Resection treatment（RES group）and 33 cases were underwent Radio Frequency Ablation treatment（RFA group）.The potentially prognostic factors of RES group were examined by univariate and multivariate analyses.Results⑴The 1，2 and 3-year survival rates were 81.6%，68.5%and 50.4%in RES group，respectively，and 84.8%，69.4%and 50.7%in RFA group，respectively，then there were no statistical significance between these two groups（P＞0.05）.The 1，2 and 3-year rates of recurrence and metastasis in RES group were 28.8%，54.2%and 68.3%，and showed in 34.9%，50.5%and 69.2%in RFA group（P＞0.05）.⑵The univariate analysis showed that the number of the liver metastases，degree of differentiation of the primary tumor and lymph node metastasis were associated with the prognosis of the patients（P＜0.05）.The Cox multi-variate analysis showed lymph node metastasis is an independent prognostic factor affecting the patients of metastatic liver cancer（P＜0.05）. Conclusion⑴The short-term therapeutic effect in metastatic liver cancer patients，whose lesion is up to 5 cm，seems not to differ in RFA and RES.But from the point of the treatment，RFA，which has a lower trauma than RES，might be a prior selection for metastatic liver cancer patients.⑵the number of the liver metastases，the degree of differentiation of the primary tumor and lymph node metastasis are associated with the prognosis of the patients.Lymph node metastasis is an independent prognostic factor affecting the patients of metastatic liver cancer.

Liver neoplasm；Metastatic liver cancer；Surgical resection；Radio frequency ablation；Prognostic

R735.7

A

1674-5671（2014）04-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.04.14

廣西自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2012GXNSFAA053162）

黃山。E-mail：agethi@sina.com