直腸癌根治術(shù)腸造口并發(fā)癥及處置方法

曾繁開

腸造口術(shù)是外科常施行的手術(shù)之一，往往是挽救生命和改善生活質(zhì)量的重要手段。美國每年結(jié)腸造口約100 000例，至今已腸造口1 000 000例；英國每年結(jié)腸造口亦有100 000例之多，回腸造口約10 000例；而我國估計每年新增加永久性腸造口患者約100 000例[1]。雖然腸造口使患者度過難關(guān)，但是諸多的腸造口并發(fā)癥又使患者陷入煩惱之中，甚或再次受到生命威脅。國外腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11%～60%，國內(nèi)文獻報告為16.3%～53.8%[2]。因此，防治腸造口并發(fā)癥顯得十分重要。自2007年5月至2011年5月本院共診治22例腸造口術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，予對癥治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年5月至2011年5月在博羅縣人民醫(yī)院行直腸癌根治術(shù)腸造口135例，其中22例發(fā)生并發(fā)癥，其中出現(xiàn)腸造口狹窄3例，均為造口周圍皮膚疤痕收縮所致?；乜s2例，其中1例為腸管游離不充分，以致腸管過短，腸管產(chǎn)生牽引力，將造口回拉；另1例為游離的腸系膜過短使造口回縮。脫垂2例，均為腸管在腹壁上未固定好，腸管由造口內(nèi)向外翻出。肉芽腫5例，1例因患者疤痕體質(zhì)，縫線處形成肉芽腫；4例因放置的造口袋底板較硬，對造口周圍皮膚長期刺激所致。造口腸管缺血壞死1例，為游離腸系膜時預(yù)計不足，腸系膜游離過短，以致在腸管提出腹膜外時系膜過緊，導(dǎo)致血供不足而壞死。造口旁疝1例，筋膜切口過大，腸管未固定在腹壁上，以致部分腸管突出至皮下。過敏性皮炎3例，均是患者對所用的造口袋過敏所致。念珠菌感染5例，2例因造口回縮滲漏而致造口周圍皮膚感染；3例因患者長時間未清潔造口周圍皮膚所致。

1.2 處置方法與結(jié)果 對于狹窄的患者，帶手套涂潤滑劑后徐徐挺入造口并逐步擴口。2例回縮造口予手術(shù)治療，局部麻醉后，松解皮下部分腸管，將皮下部分腸管拖出腹膜外固定。2例脫垂患者，由于腸管脫垂均不多，囑患者選用合適的造口袋，容納脫垂的腸管。造口肉芽腫者采用激光燒灼治療。對腸造口缺血壞死的患者，再次手術(shù)，切除壞死腸管，充分游離腸系膜，重做造口。對造口旁疝的患者，指導(dǎo)其加強腹肌鍛煉，若未能改善，再行手術(shù)治療，麻醉后將突出皮下腸管塞回腹腔，在腹壁上固定好。過敏性皮炎患者，予用抗過敏藥物治療，更換刺激較少的肛袋。2例因造口回縮引起的念珠菌感染者，經(jīng)重新造口，改善了造口回縮引起的感染。其他3例囑患者勤清潔造口及周圍皮膚，勤換袋。經(jīng)以上對癥處理后，22例的并發(fā)癥均明顯好轉(zhuǎn)，隨訪半年，患者的生活質(zhì)量均大大提高，心理壓力明顯減輕。

2 討論

2.1 造口狹窄 是人工肛門術(shù)后常見的并發(fā)癥，引起狹窄的主要原因：(1)造口周邊愈合不良、血循環(huán)不良，造口黏膜皮膚縫線感染。(2)黏膜或皮膚疤痕組織收縮、手術(shù)時皮膚開口小、手術(shù)時腹壁內(nèi)肌肉層開口太小、造口不是一期愈合(如二期愈合，形成疤痕)而形成疤痕組織收縮。處置：(1)情況不嚴(yán)重者，可用手指或擴張器擴寬造口，但要小心，不可損傷造口。擴寬造口的方法：帶手套涂潤滑劑輕輕進入造口，停留2～5分鐘，每天1次，開始時先用尾指，慢慢好轉(zhuǎn)后改用食指，需要長期進行。(2)降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口，留意是否因便秘阻塞造口，可口服輕瀉劑使大便軟化。(3)教育患者有關(guān)腸梗阻的知識，了解其癥狀和體征，如發(fā)生腸梗阻應(yīng)及時入院。(4)若情況嚴(yán)重，行手術(shù)治療。

2.2 造口回縮 回縮是造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷和干擾患者情緒。原因：(1)腸游離不充分，產(chǎn)生牽拉力。(2)腸系膜過短。(3)造口周邊愈合不良，引致疤痕組織形成。(4)造口周邊縫線固定不足或縫線過早脫落。處置：(1)凸面豬油膏可用于非嚴(yán)重的病例。(2)皮膚有損傷者，可用皮膚保護粉或無痛保護膜。(3)乙狀結(jié)腸造口而皮膚有持續(xù)損傷，可考慮用結(jié)腸灌洗法。(5)嚴(yán)重病例可能需要手術(shù)治療。

2.3 脫垂 腸管由造口內(nèi)向外翻出，多發(fā)生于環(huán)狀造口者，可能引起水腫、出血、潰瘍、腸扭轉(zhuǎn)、阻塞或缺血而壞死；引致患者嚴(yán)重心理問題。原因：(1)腸管固定于腹壁不牢固。(2)腹壁肌層開口過大。(3)腹壓增加。(4)腹部肌肉軟弱。處置：(1)選用正確尺寸的造口袋，可容納脫垂之腸管。(2)將脫垂部分從造口推回腹內(nèi)(若用手推回后，仍有可能脫出，如環(huán)狀造口的遠(yuǎn)端脫垂，放回后塞住腸口，再將奶嘴固定于造口底環(huán)上)，但單腔造口則不能采用此法。(3)心理疏導(dǎo)。(4)嚴(yán)重病例仍需手術(shù)治療。

2.4 肉芽腫 通常發(fā)生于黏膜與皮膚接觸處，可為1、2?；驀@造口邊緣。大部分由縫線引起；也可由堅硬造口物品(如底板)刺激造口邊緣所致。處置：(1)檢查造口周圍是否有縫線仍未脫落，指導(dǎo)患者正確測量造口尺寸，避免底板經(jīng)常摩擦造口邊緣，引致肉芽增生。(2)硝酸銀點灼，一般3天1次。

2.5 腸造口缺血(壞死) 造口缺血壞死是嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，往往發(fā)生在術(shù)后24～72 h，主要原因是血液供應(yīng)不足，可能是手術(shù)中損傷腸邊緣動脈、腸造口系膜過緊、腸造口腹壁開口太小或因腸梗阻過久引起腸管水腫導(dǎo)致腸壁長期缺氧[2]，致使造口外觀局部或完全變紫，最終導(dǎo)致組織壞死。處置：觀察造口的顏色、是否有回縮及狹窄的癥狀。早期用生理鹽水清洗后，可用生物頻譜儀局部照射，每次30 min，每日2次。如果是腸造口邊緣縫線結(jié)扎太緊，將變紫部分縫線拆除1～2針。如嚴(yán)重壞死，則需切除壞死腸段，重做腸造口。

2.6 造口旁疝 原因：(1)造口位于腹直肌外。(2)筋膜切口過大。(3)腹部肌肉弱，例如年老或過胖病例。(4)腹部造口周圍經(jīng)過多次手術(shù)，腹壁薄弱。(5)持續(xù)性腹壓增加，如慢性咳嗽者。處置：(1)重新選擇適合造口袋，同時指導(dǎo)患者的換袋技巧，如用較軟底板。(2)減輕腹壓，如慢性便秘則需藥物治療。(3)咳嗽時用手按壓造口部位，使腹壓減少。(4)嚴(yán)重者行手術(shù)治療。

2.7 過敏性皮炎 患者對造口袋粘貼部位過敏，致使造口周圍皮膚紅腫、瘙癢。處置：(1)更換另一系列造口用品。(2)使用外用類固醇藥物，1～2次/日，涂藥10 min后，再用清水清洗干燥后貼袋。(3)若情況不改善，可能需皮膚科醫(yī)師診治。

2.8 念珠菌感染 念珠菌是正常腸胃微生物，念珠菌感染多由于造口袋滲漏未立刻清洗更換所致，或由于底板使用時間過長，或患者大量出汗，底板遮蓋部位潮濕等。處置：(1)使用抗念珠菌藥物(如制霉菌素等)。(2)易受感染部位涂上保護粉，保持皮膚干燥。(3)指導(dǎo)換袋技巧，防止換袋不當(dāng)引起造口袋滲漏所致的感染。

除以上常見的并發(fā)癥外，還有一些特殊的并發(fā)癥如性功能障礙等，有報道指出約40.0%腸造口患者術(shù)后出現(xiàn)性功能障礙?，F(xiàn)代外科治療的發(fā)展不僅要求提高疾病的治愈率，且要努力改善患者的生活質(zhì)量，腸造口是一個很大的創(chuàng)傷，給患者的身體和心理帶來各種壓力，但只要對癥處理，可減輕患者的痛苦，改善生活質(zhì)量及減輕心理壓力。

參考文獻：

[1] 萬德森, 朱建華, 周志偉, 等.造口康復(fù)治療理論與實踐[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2006:117.

[2] 盧震海, 萬德森.腸造口手術(shù)的并發(fā)癥及其處理[J].廣東醫(yī)學(xué), 2009, 30(8):1029-1030.