右位心的心電圖診斷與分析

錢(qián)敏

(沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療區(qū)，116013)

右位心是一種少見(jiàn)的先天性心臟病，在先心病中發(fā)生率為2%左右[1]。常為心臟在胚胎發(fā)育時(shí)旋轉(zhuǎn)異常而形成，不合并其他先天性畸形，患者常無(wú)異常癥狀。根據(jù)心臟與內(nèi)臟位置的關(guān)系，可分為3類(lèi)：①孤立性右位心或右旋心，最為多見(jiàn)，表現(xiàn)為右位心伴內(nèi)臟正常位。②右位心伴內(nèi)臟不定位，發(fā)病率居第二，常伴多脾或無(wú)脾。③鏡像右位心，表現(xiàn)為右位心伴內(nèi)臟反位，最為少見(jiàn)[2]。另外，臨床上根據(jù)房室及大血管的位置還可這樣分為3類(lèi)[3]：①真正右位心(鏡像右位心)，心臟在胸腔的右側(cè)，其房室和大血管的位置與正常心臟呈反向，如鏡中像。②右旋心，心臟在胸腔的右側(cè)，心尖指向右前方，其房室和大血管的位置同正常心臟。③心臟右移，為肺、胸膜或橫隔病變牽拉心臟使之移位于右側(cè)胸腔，除心臟位置右移外，各心腔位置正?！，F(xiàn)將右位心的心電圖表現(xiàn)、校正方法、診斷、鑒別及臨床意義綜述如下。

1 鏡像右位心(真正右位心)

1.1 心電圖表現(xiàn)[4]①Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P、T波均呈倒置，QRS波群以負(fù)相波為主。②Ⅱ與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)圖形互換，aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)圖形互換。③V1～V5導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低，S波逐漸增深，R/S比例逐漸減小。

1.2 校正方法 左右上肢導(dǎo)聯(lián)反接，V1～V6導(dǎo)聯(lián)依次位于V2、V1、V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)。

2 右旋心(孤立性右位心)

2.1 心電圖表現(xiàn) ①胸導(dǎo)聯(lián)與鏡像右位心一樣，QRS波群從V1～V6逐導(dǎo)遞減。②肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置(與鏡像右位心不同)。③如伴有先天性心臟病可有其他心電圖改變。如伴有室缺，V4R～V5R顯示雙相R波(Katz-Wachtel)[5]。

2.2 校正方法 V1～V6導(dǎo)聯(lián)電極依次位于V6R～V3R、V1、V2。

3 心臟右移(假性右位心)

心電圖：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無(wú)異常改變，但其他導(dǎo)聯(lián)有不同程度的變化，最多見(jiàn)為逆鐘向轉(zhuǎn)位及左胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅相對(duì)減小[6]。

4 右位心的診斷與鑒別及臨床意義

4.1 診斷 右位心即心臟位于胸腔的右側(cè)，是最常見(jiàn)心臟異位[7]。心電圖是檢出和診斷右位心的主要、簡(jiǎn)便、必不可少的輔助檢查[8-9]。謝冬華[10]、劉慧玲[11]、楊桂花[12]總結(jié)右位心心電圖診斷的分析思路如下：①根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)主波方向及R/S逐漸變小的變化趨勢(shì)初步診斷右位心。②P波如符合竇性表現(xiàn)，支持右旋心或右移心的診斷。再作不完全校正，符合竇性表現(xiàn)可支持右旋心的診斷；否則為右移心。③P波如不符合竇性表現(xiàn)，則考慮鏡像右位心。再作完全校正，符合竇性表現(xiàn)可診斷鏡像右位心。

4.2 鑒別診斷及臨床意義 鏡像右位心心電圖表現(xiàn)常需與左右手導(dǎo)聯(lián)電極接反造成的操作錯(cuò)誤、右旋心、嚴(yán)重的肺源性心臟病及高側(cè)壁心肌梗死等圖形相鑒別[13]。韓麗萍等[14]指出：鏡像右位心發(fā)病率約為5/10萬(wàn)，臨床比較少見(jiàn)，心室預(yù)激則屬于少見(jiàn)的先天性心臟異常，發(fā)生率約為2/1 000。鏡像右位心合并心室預(yù)激臨床上更是少見(jiàn)，可以造成心電圖的復(fù)雜化，并導(dǎo)致誤診及漏診。由此可見(jiàn)，鏡像右位心如伴有其他心臟畸形或異位節(jié)律，心電圖表現(xiàn)將變得不典型或更加復(fù)雜，需結(jié)合臨床和其他心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合判斷。因此，為了驗(yàn)證是否為真正的鏡像右位心，需要描記左右手導(dǎo)聯(lián)電極互換，左右胸導(dǎo)聯(lián)互換的兩份心電圖進(jìn)行對(duì)照分析并結(jié)合臨床表現(xiàn)，才能作出正確的判讀[13]。右旋心因右旋程度不同且常伴有心血管先天畸形，目前尚無(wú)理想的方法改變電極位置校正而做出異常心電圖診斷[15]。劉仁光等[16]指出：右旋心橫面可右移電極位置，初步校正右旋影響，有助束支阻滯的分析，但作為心肌梗死定位、心室肥大的診斷依據(jù)不可靠(因不同患者心臟右旋的程度不同)。心臟右移其心電圖波形除電軸改變外[17]，并無(wú)其他特征性的變化。此型以繼發(fā)性肺組織和胸廓的改變?yōu)橹饕颍忍煨缘牟∫蚝苌僖?jiàn)，后者亦常合并先天性心血管畸形。

江茜、翁潤(rùn)英[8]通過(guò)和心超、心導(dǎo)管等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：心電圖呈右位心樣改變是心臟異位的主要表現(xiàn)，除了右位心、左位心(內(nèi)臟轉(zhuǎn)位但心臟仍然在左胸腔)、中位心(心臟位置位于中線上)伴心房反位、房室連接順序不一致也可以有類(lèi)似的心電圖表現(xiàn)，并且往往伴有復(fù)雜的先天性心臟病。常規(guī)的描記方法可根據(jù)V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低而S波則逐漸相對(duì)變深的特點(diǎn)做出異常心臟的初步判斷，再結(jié)合臨床特點(diǎn)，心超等檢查做出符合臨床的診斷。需要注意以下幾點(diǎn)：①P波在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)倒置、aVR導(dǎo)聯(lián)直立，V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，可能是鏡像右位心或中位心、左位心伴心房反位；P波在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)倒置、aVR導(dǎo)聯(lián)直立，V4～V6導(dǎo)聯(lián)倒置提示左房心律，要注意鑒別。②V1～V6導(dǎo)聯(lián)，R波逐漸降低而S波則逐漸相對(duì)變深，可能是右位心(包括鏡像右位心、右旋心、右移心)，還可能是中位心、左位心伴房室連接順列不一致。③P波如符合竇性P波的表現(xiàn)、胸導(dǎo)聯(lián)符合右位心表現(xiàn)，可能是心房正位伴房室連接順列不一致或伴心室右旋，如中位心、左位心伴房室連接順列不一致。④右位心樣心電圖改變常見(jiàn)于復(fù)雜的先天性心臟病，心房、心室可有不同程度擴(kuò)大、肥厚，常伴異常Q波和P波、R波、S波低壓明顯增高；也可合并各種心律失常和ST-T異常。

劉玉潔等[18]提出：心電圖不僅是檢出右位心的手段，也是診斷右位心合并冠心病的簡(jiǎn)便方法之一，同時(shí)應(yīng)用心電圖觀察PCI術(shù)后缺血改善情況，亦與非右位心具有同樣意義。余志華等[19]在鏡像右位心成功植入雙腔起搏器1例中指出：鏡像右位心患者僅需改變患者體位及投射角度，即可達(dá)到在影像顯示上同正常患者一樣的效果，從而增加可操作性，并縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線曝光量。

綜上所述，右位心由于心臟解剖位置異常均改變了電極位置與心臟各部位的對(duì)應(yīng)關(guān)系，不能用常規(guī)的描記方法做出異常心電圖診斷。鏡像右位心只要按鏡像關(guān)系改變連接即可校正位置做出異常心電圖診斷。右旋心目前尚無(wú)理想的方法改變電極的位置校正而作出異常心電圖診斷。心臟右移其心電圖波形除電軸改變外，并無(wú)其他特征性的變化。僅對(duì)先天性心臟病診斷而言，心電圖確實(shí)是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、有效的檢查手段，但應(yīng)結(jié)合超聲、影像等各項(xiàng)現(xiàn)代化檢查綜合分析，任何復(fù)雜先天性畸形的心臟病均能作出正確的判讀，同時(shí)，右位心的心電圖改變與分析對(duì)臨床心律失常，電復(fù)律，心臟介入檢查和治療等均有特殊的臨床意義。

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