藥物和激光治療牙本質(zhì)過敏癥的研究進(jìn)展

劉慧玲 張 娜 楊永進(jìn)

牙本質(zhì)過敏癥(dentin hypersensitivity，DH)是指牙齒受到生理范圍內(nèi)的刺激時(shí)包括機(jī)械(摩擦或咬硬物)、化學(xué)(酸、甜)、溫度(冷、熱)、滲透壓等出現(xiàn)的短暫、尖銳的疼痛或不適現(xiàn)象。癥狀特點(diǎn)是發(fā)作迅速、疼痛尖銳、時(shí)間短暫?？沙霈F(xiàn)在單個(gè)牙齒或累及到多個(gè)牙齒，甚至全口牙。DH 是一種癥狀，而不是一種獨(dú)立的疾病[1]。DH 的患病率為3%-98%，30-40 歲多見，患病率的巨大差異與人種、飲食習(xí)慣、調(diào)查方法、診斷方法、樣本選擇標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)[2]。

目前，流體動(dòng)力學(xué)說為多數(shù)人普遍認(rèn)可的DH的發(fā)病機(jī)制，作用于牙本質(zhì)表面的外界刺激導(dǎo)致牙本質(zhì)小管中的液體發(fā)生多向流動(dòng)，液壓變化，刺激牙髓機(jī)械感受器或成牙本質(zhì)細(xì)胞，引發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)從而產(chǎn)生痛覺。

傳統(tǒng)的脫敏方法很多，包括藥物涂擦、離子導(dǎo)入、材料充填、激光、修復(fù)治療等。本文就常見藥物脫敏、激光脫敏及激光藥物聯(lián)合脫敏作以下綜述。

1. 藥物脫敏

1.1 氟化物 脫敏機(jī)制主要是機(jī)械阻塞作用，即氟離子滲透至牙本質(zhì)小管中與鈣鹽結(jié)合，在小管內(nèi)形成不粘連管壁的不溶性氟化鈣晶體，縮小管徑，減小液壓傳導(dǎo)；此外，氟還能和牙本質(zhì)中的羥磷灰石結(jié)合形成氟化羥磷灰石，促進(jìn)再礦化。有研究稱氟離子使牙本質(zhì)羥基磷灰石結(jié)晶性更好，晶體更穩(wěn)定，氟化羥磷灰石形成后能在一定程度上抵抗口腔唾液、刷牙和飲食的影響[3]，但是，由于氟化鈣和氟化羥磷灰石結(jié)晶顆粒直徑較小，且繼發(fā)性牙本質(zhì)的形成需要一定時(shí)間，故其即刻療效欠佳，需要較多的臨床試驗(yàn)研究來評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效。

1.2 鹽類脫敏劑 如極固寧，脫敏機(jī)制主要是機(jī)械阻塞作用，此外，還能降低牙髓神經(jīng)的敏感性。它包括兩種液體，Ⅰ液中的磷酸鉀、碳酸鉀、羥苯甲酯鈉和Ⅱ液中的氯化鈣、氯化鍶、苯甲酸鈉，使用時(shí)分別涂布在過敏的牙本質(zhì)表面上，混合后可形成不溶性的碳酸鈣、磷酸鈣、碳酸鍶、磷酸鍶等沉淀物；同時(shí)，可溶性鉀鹽中釋放出的K+ 可抑制神經(jīng)纖維的去極化作用，降低神經(jīng)敏感性。離體實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，極固寧形成的超微晶體結(jié)構(gòu)沉淀物能有效封閉部分小管開口，降低小管滲透率，但結(jié)晶復(fù)合物是以沉淀方式堆積于牙本質(zhì)表面，與羥基磷灰石的結(jié)合能力較弱，機(jī)械摩擦、水沖洗和酸蝕逐漸破壞封閉層，長(zhǎng)期療效欠佳[4]。宋子元等[5]臨床研究表明，用極固寧脫敏，即刻、1 周、3 個(gè)月有效率達(dá)94.23%、92.30%及82.69%，6 個(gè)月有效率僅為61.9%。

1.3 腐蝕類脫敏劑 如Gluma，主要成分為5%的戊二醛和36%的甲基丙烯酸β-羥乙酯；主要脫敏機(jī)制是戊二醛作用于牙本質(zhì)小管中的膠原蛋白使之變性、凝固，產(chǎn)生沉淀物，堵塞牙本質(zhì)小管，甲基丙烯酸β-羥乙酯具有水溶性，可協(xié)助戊二醛進(jìn)入小管內(nèi)發(fā)揮脫敏作用。Gluma 脫敏劑治療牙本質(zhì)過敏癥，即刻療效顯著，而長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步觀察，其滲透性在唾液和刷牙的作用下有增加的趨勢(shì)[6]。但由于戊二醛存在一定的腐蝕性、致畸性和致敏性，因此臨床中使用Gluma 脫敏劑要謹(jǐn)慎。

1.4 覆蓋類脫敏劑 包括牙本質(zhì)粘接劑、玻璃離子水門汀和復(fù)合樹脂等。

1.4.1 勁潤(rùn)牙本質(zhì)保護(hù)膜(hybrid coat) 是一種新型單瓶式牙本質(zhì)涂層材料，采用自酸蝕粘接系統(tǒng)，涂布后粘接劑中以4-甲基丙烯酸偏苯三酸酐(4-methacryloxyethyl trimellitic anhydride，4-META)為主體的樹脂單體成分與牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)強(qiáng)力結(jié)合，光固化后形成樹脂突，兼具涂層覆蓋和牙本質(zhì)粘接效果，從而封閉牙本質(zhì)小管。

1.4.2 ClinproTM XT Varnish 一種溶劑/糊劑雙組份光固化樹脂加強(qiáng)型玻璃離子材料，溶劑中的改進(jìn)型聚合烷烯基酸和糊劑中的氟酸鋁鈉玻璃混合固化后，在牙本質(zhì)表面形成涂層結(jié)構(gòu)，即刻緩解牙齒敏感；此外，它還能長(zhǎng)效釋放氟鈣和磷酸鹽，滲透進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)，促進(jìn)再礦化，從而達(dá)到良好的牙本質(zhì)小管封閉效果。有臨床試驗(yàn)證明，ClinproTM XT Varnish 有較好的遠(yuǎn)期療效[7]。

1.5 草酸鉀 其脫敏機(jī)制是草酸鉀與牙本質(zhì)小管內(nèi)的鈣離子結(jié)合，生成不溶性的草酸鈣結(jié)晶，堵塞牙本質(zhì)小管口，隔絕外界刺激。但是，草酸鹽脫敏持續(xù)的效果較短，且草酸鉀可能引起消化不良，因此不能長(zhǎng)期應(yīng)用[8]。

1.6 MS COAT 是較新的脫敏藥物，有A、B 兩組份，A 液主要由甲基丙烯酸鹽和磺酸苯乙烯的高聚物構(gòu)成，B 液主要是草酸溶液。脫敏機(jī)制為B 液與牙本質(zhì)小管中的鈣離子反應(yīng)生成不溶性化合物；A 液中的反應(yīng)多聚體將產(chǎn)生的沉淀物與牙體組織進(jìn)行化學(xué)性粘接， 形成穩(wěn)定、持久的牙本質(zhì)小管栓塞，隔絕外界刺激。

1.7 高分子材料類脫敏劑 如奧威爾，主要成分諾華敏(NovaMin)是一種新型生物活性材料，內(nèi)含活性成分磷硅酸鈣鈉，在水或唾液環(huán)境下，可釋放鈉離子提高局部PH 值到8.5，形成有利于羥基磷灰石(hydro apatite，HA)生成的環(huán)境；同時(shí)釋放鈣、磷離子，形成多孔網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可吸附組織再生所需的生長(zhǎng)因子、膠原蛋白等，最后在牙面形成類似牙體硬組織的類羥基磷灰石，封閉牙本質(zhì)小管。

2. 激光脫敏

自從80 年代激光用于治療DH 以來，激光脫敏已經(jīng)成為一種快速、有效消除或減輕牙本質(zhì)敏感的方法，目前用于脫敏的激光主要有五種，即Nd:YAG 激光，CO2激光，Ga-Al-As 半導(dǎo)體激光、Er；Cr:YSGG 激光和Er:YAG 激光。

2.1 Nd：YAG 激光可以很容易地與牙體組織相互作用，穿透力強(qiáng)，一定能量范圍的激光照射后使牙本質(zhì)表面熔融，呈均質(zhì)化物質(zhì)，牙本質(zhì)小管口模糊，部分管腔內(nèi)被阻塞且不損傷牙髓。也有研究表明，Nd:YAG 激光熔融牙本質(zhì)表面的同時(shí)，能使牙本質(zhì)小管內(nèi)的牙本質(zhì)細(xì)胞突起和神經(jīng)末梢凝固破壞，從而阻斷、抑制牙髓神經(jīng)被激發(fā)[9]。Gholam 等[10]的研究表明，Nd:YAG 激光通過機(jī)械阻塞作用減少牙本質(zhì)小管直徑達(dá)53.3%，但其對(duì)神經(jīng)末梢的影響仍然存在歧義。

2.2 CO2激光穿透能力相對(duì)較弱，除鉺激光外吸水性最強(qiáng)，對(duì)羥磷灰石的吸收性最強(qiáng)(約為鉺激光的100 倍)，因此，它可以燃燒牙體組織的有機(jī)成分，從而改變牙體組織的結(jié)構(gòu)，尤其是應(yīng)用高能量，非連續(xù)照射模式和非常短的脈沖寬度時(shí)，牙體組織有更多的散熱時(shí)間，不會(huì)導(dǎo)致任何碳化。有研究證實(shí)，CO2激光應(yīng)用合適的能量密度時(shí)，可以導(dǎo)致牙本質(zhì)小管的阻塞和滲透率的降低，且不會(huì)對(duì)牙髓神經(jīng)造成損傷。Gholam 等[10]的研究表明，CO2激光通過對(duì)牙體組織羥磷灰石的高吸收成功地熔融管周牙本質(zhì)，使管徑的平均值減少42.3%并且導(dǎo)致牙本質(zhì)再結(jié)晶，進(jìn)而成功脫敏。但是，由于其止痛能力的問題，CO2激光脫敏仍然存在問題，需要更多的對(duì)照試驗(yàn)。

2.3 810nm 二極管激光能被色素組織高度吸收，但相對(duì)較少地被牙齒硬組織吸收，因此，它很少引起牙本質(zhì)顯微結(jié)構(gòu)的變化，但它可能對(duì)牙髓有鎮(zhèn)痛效果。有研究表明，二極管激光通過阻斷傳入纖維的去極化，抑制神經(jīng)信號(hào)的傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。Botzenhart 等[11]的研究聲稱，應(yīng)用1W，10Hz，810nm 的二極管激光器照射60s 沒有導(dǎo)致任何可感知的牙本質(zhì)表面顯微結(jié)構(gòu)的變化，Gholam等[10]的研究也證明了這一結(jié)論。

2.4 Er；Cr:YSGG 激光通過對(duì)結(jié)合水的高吸收，導(dǎo)致光照組織內(nèi)部壓力增大產(chǎn)生微爆炸。有研究表明3-6W 的Er；Cr:YSGG 在無水噴霧下照射齲壞牙體組織后，牙體表面產(chǎn)生熔融樣，有很多微孔的不規(guī)則結(jié)構(gòu)，這種外觀在標(biāo)本中都伴隨明顯的碳化；而應(yīng)用0.25W 的YSGG 激光器照射牙齒表面未觀察到明顯的碳化跡象，反而觀察到了明顯的管周熔融牙本質(zhì)。研究表明，Er；Cr:YSGG 激光可以明顯的熔融管周牙本質(zhì)并且減少牙本質(zhì)小管入口直徑高達(dá)50%[10]。

2.5 Er:YAG 與Er；Cr:YSGG 屬于一類激光，均是近紅外線水激光，穿透性差，僅能穿透約0.01mm 的牙體組織。脫敏機(jī)制主要是熱機(jī)械消融作用和其波長(zhǎng)對(duì)水分子的高吸收，這些作用導(dǎo)致小管內(nèi)表面層液體蒸發(fā)、流動(dòng)性降低、液壓傳導(dǎo)減小。Aranha 等[12]的研究表明，沒有任何一種激光能夠完全消除疼痛，但臨床觀察Er:YAG 與Er；Cr:YSGG 激光治療DH 即刻及一個(gè)月后是有效的。

激光脫敏效果與所使用的激光器的類型和參數(shù)有很大關(guān)系。Gholam 等[10]的體外研究結(jié)果表明，所有激光都能通過溶解管周牙本質(zhì)在一定程度上封閉牙本質(zhì)小管，但是，Nd:YAG 激光封閉作用最好，可作為激光脫敏的首選，其次是Er；Cr:YSGG 激光和CO2激光，810nm 半導(dǎo)體激光對(duì)小管的封閉作用很弱，脫敏效果最差。Reza Birang等[13]人的研究也證實(shí)，在減少病人疼痛方面，Nd:YAG 激光比Er:YAG 激光效果更好。

激光脫敏可以阻塞牙本質(zhì)小管或降低牙髓神經(jīng)的疼痛閾值，從而起到脫敏作用。其主要優(yōu)勢(shì)在于即刻止痛作用，為了排除安慰劑效應(yīng)的可能性，Sgolastra F 等[14]研究不同類型激光與安慰劑治療DH 的療效對(duì)比，發(fā)現(xiàn)Er；Cr:YSGG 激光與安慰劑的脫敏療效無顯著差異，Nd:YAG、Er:YAG和半導(dǎo)體激光與安慰劑相比，能有效地減輕牙本質(zhì)過敏癥狀。

3. 激光聯(lián)合藥物脫敏

有研究比較Nd:YAG 激光和不同牙本質(zhì)脫敏劑對(duì)人類牙本質(zhì)小管的阻塞作用，體外掃描電鏡觀察顯示，激光和脫敏劑對(duì)開放的牙本質(zhì)小管都有封閉作用，但是，沉淀物的外觀，作用范圍，閉塞程度不同。

Hsu 等[15]的研究表明，含氟牙本質(zhì)脫敏劑與Nd:YAG 激光聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，激光熔融氟化鈣及氟化羥磷灰石等使其深入牙本質(zhì)小管，增加了對(duì)氟的吸收以及氟離子進(jìn)入牙本質(zhì)的深度，從而抵抗酸性飲食和刷牙的影響，并增加脫敏效果的持續(xù)時(shí)間。此外，還有大量研究也證明了激光聯(lián)合氟化物脫敏與單獨(dú)治療相比，療效更好[16，17]。

保書文等[18]認(rèn)為，Nd:YAG 激光輔助極固寧治療老年牙本質(zhì)過敏癥與單獨(dú)應(yīng)用極固寧相比，聯(lián)合應(yīng)用脫敏的中、遠(yuǎn)期療效更好。其實(shí)驗(yàn)組用Nd:YAG 激 光(1w， 60mJ/ cm2， 15Hz) 照 射120sec 后，涂擦極固寧3 次，對(duì)照組只用極固寧涂擦3 次，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組即刻、3 個(gè)月及6 個(gè)月有效率分別為87.29%、81.36%和75.42%，對(duì)照組的僅為79.09%、63.64%和52.73%?？赡艿脑蚴羌す馓筋^角度等問題對(duì)牙齒遠(yuǎn)中及鄰面的一些部位存在照射盲點(diǎn)，照射后應(yīng)用極固寧脫敏劑彌補(bǔ)了激光脫敏的不足。

Lopes AO 等[19]通過臨床研究表明，Gluma 組、Nd:YAG 激光組、Gluma 和Nd:YAG 激光聯(lián)合組在治療后六個(gè)月都還能有效地降低牙本質(zhì)過敏癥狀，然而，Gluma 和Nd:YAG 激光聯(lián)合組脫敏的即刻作用和遠(yuǎn)期療效均較好，是一種有效的治療DH 的方法。

Eleftherios 等[20]通過體外研究表明，Nd:YAG激光聯(lián)合新型玻璃離子治療DH 對(duì)牙本質(zhì)小管的封閉效果比單用玻璃離子好，完全達(dá)到了封閉牙本質(zhì)小管口的效果。

李鑫等[21]體外研究Er:YAG 激光聯(lián)合3M ESPE Adper Easy－one 自酸蝕樹脂粘接劑堵塞牙本質(zhì)小管的效果，發(fā)現(xiàn)電鏡下聯(lián)合組與粘接劑組堵塞小管的表面微觀形態(tài)類似，縱斷面聯(lián)合組粘接界面可見清晰的樹脂突和混合層，樹脂突深度較粘接劑組明顯增加，激光組縱斷面小管內(nèi)未見明顯堵塞物。王林虎等[22]臨床觀察Nd:YAG 激光聯(lián)合釉質(zhì)粘接劑治療DH 的療效，治療后即刻、3 個(gè)月和6個(gè)月后聯(lián)合組的有效率分別為97.8%、96.7%和90.2%，單純用Nd:YAG 激光治療的對(duì)照組有效率分別為95.6%、91.1%和84.4%。

綜上所述，激光聯(lián)合藥物脫敏與單一脫敏方法相比，表現(xiàn)出了更好、更持久的脫敏效果。

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