女性腹壁切口疝的手術(shù)方式探討

馬國榮，邵令斌

(甘肅省平?jīng)鍪星f浪縣人民醫(yī)院外科，莊浪 744600)

女性腹壁切口疝臨床較為常見，發(fā)病率約2%，一旦發(fā)生，很少自愈，其修補有一定難度，二次手術(shù)術(shù)中粘連多，解剖層次不清，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[1]。因此探究女性腹壁切口疝病因及手術(shù)治療方法非常重要。我科自2009年1月至2012年1月共收治女性腹壁切口疝62例，給予不同手術(shù)方式修補，術(shù)后隨訪18個月，觀察其治愈和復(fù)發(fā)情況，以探討女性腹壁切口疝的手術(shù)方法，現(xiàn)將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2012年1月住院的腹壁切口疝患者共62例，均為女性，年齡30～72歲，平均61歲。60歲以下28例(45.2%)，60歲以上34例(55.8%)。體質(zhì)量47～98 kg,平均63.72 kg。闌尾切除術(shù)2例，膽囊切除術(shù)和(或)膽總管切開取石術(shù)7例，結(jié)腸根治術(shù)12例，婦科手術(shù)8例，胃大部分切除術(shù)6例，其他27例。根據(jù)病情給予以上病例不同手術(shù)方式修補：直接縫合6例，人工高分子修補材料13例；自體筋膜組織進行修補10例；人工高分子材料+自體筋膜組織進行修補33例。

1.2 修補方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。切除原手術(shù)瘢痕及適當(dāng)切除部分疝囊表面皮膚，充分游離筋膜層，切除多余的疝囊組織，暴露疝囊頸部，分離疝囊頸部粘連，沿其邊緣清楚解剖出腹壁各層組織，7號絲線完全關(guān)閉疝囊。

1.2.1 直接縫合 缺損較小時，清理陳舊瘢痕，逐層細致重疊縫合健康的腹壁各層組織。

1.2.2 人工高分子材料修補 缺損較大，按修補缺損大小裁剪適當(dāng)大小補片，要超過缺損邊緣3～4 cm,將補片置于腹直肌前鞘之前或腹直肌后鞘與腹膜之間，補片邊緣用不可吸收線間斷縫合在筋膜上或腹膜上，其中心也行固定，使補片牢固地貼附于肌肉。創(chuàng)面內(nèi)可置負壓引流，間斷縫合皮下及皮膚[2]。術(shù)后要適時拔除引流，并使用棉墊及腹帶加壓包扎。

1.2.3 自體筋膜組織修補 缺損較大，但體型消瘦、營養(yǎng)不良、過敏體質(zhì)者，可充分游離肌鞘，肌鞘切口遠端橫行切開，無張力縫合疝孔后，遠端肌鞘切口縱行縫合，依次關(guān)閉切口逐層，術(shù)后使用腹帶。

1.2.4 人工高分子材料+自體筋膜組織修補 對于缺損特別大，易復(fù)發(fā)難治性切口疝，可采用以下三種術(shù)式修補：① 通過兩層修補缺損，第一層是將疝環(huán)直接拉攏縫合關(guān)閉缺損，第二層是覆蓋補片。② 四層覆蓋缺損，第一層是在疝環(huán)兩側(cè)腹直肌鞘上作大的側(cè)切口，使兩側(cè)疝環(huán)緣松弛，然后將其拉攏縫合；第二、三層是將兩側(cè)腹直肌鞘翻轉(zhuǎn)重疊覆蓋，第四層是補片覆蓋。③ 在補片前放置第二層補片，將補片置于腹壁肌與腹膜之間，邊緣縫合、固定，關(guān)閉缺損或不關(guān)閉缺損，第二、三層是將兩側(cè)腹直肌鞘翻轉(zhuǎn)重疊覆蓋，第四層是補片覆蓋。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪18個月，62例患者中7例復(fù)發(fā)，其中直接縫合患者復(fù)發(fā)3例(3/6)、自體筋膜組織進行修補患者復(fù)發(fā)2例(2/10)、人工高分子材料修補患者復(fù)發(fā)2例(2/13)。人工高分子材料+自體筋膜組織進行修補患者無1例復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹壁切口疝的發(fā)生除與病人肌肉薄弱，腹壁腱鞘中膠原蛋白代謝障礙致腹壁強度下降，強度分布不均，未能有效控制腹內(nèi)壓外，還與患者麻醉效果、手術(shù)切口感染、術(shù)者操作有關(guān)[3]。切口疝形成的原因包括：① 局部因素：切口感染、切口裂開、切口選擇不當(dāng)、縫合材料和技術(shù)等；② 全身創(chuàng)傷愈合功能障礙：年老體弱、營養(yǎng)不良、過度肥胖、合并代謝性疾病等；③ 促發(fā)因素：引起腹壓增高的各種原因。以上因素綜合作用導(dǎo)致腹壁切口筋膜層愈合不良，腹腔組織器官疝出。切口疝一旦形成，腹腔容量減少，腹內(nèi)壓下降，疝環(huán)逐漸增大，周圍的肌筋膜逐漸萎縮，疝無自愈可能；而且由于膈肌下降，胸內(nèi)壓降低，肺活量減少，回心血量增加等因素而損及心肺功能儲備。腹壁大切口疝單純直接縫合張力大，復(fù)發(fā)率高(30%～50%)，甚至可能導(dǎo)致術(shù)后呼吸、循環(huán)功能障礙，治療上較為困難，是腹部外科的一個難點[4]。術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者自身條件，采取不同術(shù)式,對于腹壁缺損大，合并基礎(chǔ)病變多，腹內(nèi)壓力高，難治性可復(fù)發(fā)性疝，可采用人工高分子材料聯(lián)合自體筋膜組織修補，是治療腹壁切口疝有效方法。其注意事項有：① 用人工合成補片修補腹壁切口疝，游離創(chuàng)面較大，有時要游離腸管粘連，手術(shù)要仔細，止血要可靠，注意無菌操作，盡量減少污染；要用有效的預(yù)防性抗生素，視術(shù)中情況決定持續(xù)應(yīng)用時間。② 手術(shù)后要注意病人對疝出內(nèi)臟復(fù)位的耐受能力，尤其要注意呼吸功能、血氣分析和呼吸道護理。③ 引流管以低壓閉式持續(xù)吸引，視引流量決定拔管時間，停止引流后還需檢查有否腹壁殘余血腫或漿液腫，在無菌下穿刺抽液。手術(shù)后即需用腹帶包扎，要持續(xù)3～6個月。④ 視術(shù)中情況選用補片和決定如何置入補片。聚乙烯補片不能接觸腸管，但耐受感染好。聚四氟乙烯抗粘連強但發(fā)生感染要取出補片。筋膜下置入補片后由于腹壓和肌張力使補片兩面受壓，服帖平整，又因肌層阻擋基底寬于疝環(huán)很大的補片，不易復(fù)發(fā)，但手術(shù)固定補片有一定難度。筋膜上置入補片的手術(shù)操作不難，固定補片進針不要過深防誤傷內(nèi)臟，但因補片開放于脂肪組織，所以漿液腫發(fā)生率高，引流時間要稍長。無論在筋膜上或筋膜下置入補片，補片外緣要超過疝環(huán)外緣3～5 cm。⑤ 要定期檢查切口，有感染跡象要及時采取措施。總之，人工高分子材料聯(lián)合自體筋膜組織修補腹壁切口疝效果良好，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]劉秉訓(xùn). 老年人腹股溝疝修補術(shù)的特點[J]. 中國實用外科雜志, 2007, 21(2):33-34.

[2]馬頌章. 我國疝和腹壁外科的回顧和展望[J]. 中國實用外科雜志, 2010, 11(6):8-9.

[3]黃莚庭. 腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析[J]. 中國實用外科雜志, 2009, 08(9):23-24.

[4]Wantz G E, Chevrel J P, Flament J B,etal. Incisional hernias symposium[J].JAmCollSurg, 1999, 188(4): 429.