體外膜肺氧合在心臟移植圍術(shù)期的支持策略

李 平，董念國(guó)，趙 陽(yáng)，高思海

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

體外膜肺氧合在心臟移植圍術(shù)期的支持策略

李 平，董念國(guó)，趙 陽(yáng)，高思海

目的 回顧性分析總結(jié)體外膜肺氧合（ECMO）在心臟移植圍術(shù)期的支持策略。方法 自2008年9月至2014年7月武漢協(xié)和醫(yī)院共行150例原位心臟移植術(shù)，其中1例為心肝聯(lián)合移植。在圍術(shù)期因嚴(yán)重心肺衰竭使用ECMO輔助11例，其中1例患者在等待供心期間急性左心衰行ECMO過(guò)渡后行心臟移植，4例邊緣供心移植術(shù)中低心排中轉(zhuǎn)ECMO輔助，5例心臟移植術(shù)后右心衰行ECMO輔助，1例移植術(shù)后左心衰行ECMO輔助。ECMO輔助主要采用靜脈－動(dòng)脈（VA）模式，溫度維持在36～37℃，流量維持在2．5～3．5 L／min，全血激活凝固時(shí)間維持在160～180 s，轉(zhuǎn)流過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)和呼吸參數(shù)平穩(wěn)。結(jié)果 11例心臟移植圍術(shù)期ECMO輔助后8例脫機(jī)，脫機(jī)率72．7%。ECMO輔助時(shí)間15～1 532 h，平均315 h。ECMO期間患者血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，正性肌力藥物用量減少。ECMO期間1例出現(xiàn)插管遠(yuǎn)端肢體缺血，經(jīng)遠(yuǎn)端血管插管供血后緩解。此外，出血2例，溶血1例，腎功能衰竭2例，經(jīng)積極對(duì)應(yīng)治療后6例ECMO輔助患者痊愈出院。結(jié)論 ECMO能對(duì)心臟移植圍術(shù)期的心肺功能衰竭提供強(qiáng)有效的支持治療，并且提高“邊緣供心”的使用成功率，擴(kuò)大了供心來(lái)源。

體外膜肺氧合；心臟移植；圍術(shù)期心力衰竭

心臟移植是終末期心臟病的唯一有效治療手段。但因供體受體比例嚴(yán)重失調(diào)，供心短缺及“邊緣供心”應(yīng)用日益增加，許多終末期心臟病患者需要輔

助循環(huán)才能平穩(wěn)度過(guò)心臟移植圍術(shù)期。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為一種心肺輔助措施，能提供較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)有效的呼吸循環(huán)支持，且能同時(shí)進(jìn)行心肺支持，目前已成為心臟移植術(shù)圍術(shù)期心肺衰竭最常用的機(jī)械輔助手段之一［1－2］。自2008年9月到2014年7月武漢協(xié)和醫(yī)院共行150例原位心臟移植術(shù)，其中1例為心肝聯(lián)合移植，圍術(shù)期應(yīng)用ECMO輔助治療11例，8例成功脫機(jī)?，F(xiàn)將心臟移植圍術(shù)期使用ECMO支持的經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)匯報(bào)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組150例原位心臟移植術(shù)，其中1例為心肝聯(lián)合移植。男122例，女28例，平均年齡（42．6±22．5）歲，平均體重（62．73±12．29）kg。有56例移植了邊緣供心（22例供受體體重比＜0．8，31例心肌缺血時(shí)間＞6 h，25例ABO血型不匹配，數(shù)據(jù)有交叉）。心臟移植圍術(shù)期共11例患者因心力衰竭行ECMO輔助，均為擴(kuò)張型心肌病，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ級(jí)3例、Ⅳ級(jí)8例，在應(yīng)用ECMO支持治療以前均有難以控制的嚴(yán)重心衰；心胸比率0．65～0．80；心臟超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)0．15～0．44（0．28±0．13）。

1．2 ECMO的建立及管理 ECMO灌注系統(tǒng)由離心泵（Maquet）、肝素涂抹膜式氧合器（Maquet）、股動(dòng)靜脈插管、肝素涂層管路和變溫水箱等組成。均采用外周股動(dòng)靜脈（VA）插管方式。ECMO期間血流量初始維持在2．5～3．5 L／min，轉(zhuǎn)中根據(jù)患者病情不同階段調(diào)整，靜脈血氧飽和度（SvO2）維持在0．70以上，吹入膜肺的氧濃度在40%～70%，吹入氣流量根據(jù)血流量和血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整，靜脈引流負(fù)壓維持在30 mm Hg以內(nèi)［3－7］。應(yīng)用變溫水箱將體溫維持在36～37℃。ECMO期間常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、膠滲壓、血漿游離血紅蛋白、血生化和動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)。當(dāng)輔助期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，超聲心動(dòng)圖證實(shí)心臟具有足夠的射血功能、心肺功能逐漸恢復(fù)并有一定的儲(chǔ)備功能，呼吸機(jī)參數(shù)達(dá)到指標(biāo)，血?dú)夥治鰸M意時(shí)，可考慮撤離ECMO。撤離時(shí)逐漸降低流量，適當(dāng)延長(zhǎng)ACT，觀察數(shù)小時(shí)，如生命體征平穩(wěn)，可終止ECMO［8－13］。

2 結(jié) 果

11例心臟移植圍術(shù)期ECMO輔助患者中8例成功脫機(jī)，脫機(jī)率72．7%。ECMO輔助時(shí)間15～1 532 h，平均315 h。ECMO期間患者血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，正性肌力藥物用量減少。有1例原位心臟移植術(shù)后2年既往移植心臟衰竭，在移植術(shù)前，常規(guī)藥物無(wú)法支持循環(huán)，聯(lián)合應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra－aortic balloon pump，IABP）＋ECMO＋血液透析輔助下等待供心，ECMO輔助15 h后再次心臟移植成功；有4例邊緣供心因移植術(shù)中低心排不能脫離體外循環(huán)而中轉(zhuǎn)ECMO輔助；術(shù)后1例因?yàn)榧毙耘女悓?dǎo)致左心衰在ECMO輔助下成功調(diào)整藥物濃度后痊愈出院；術(shù)后5例因?yàn)閲?yán)重右心衰常規(guī)藥物治療無(wú)效而使用ECMO輔助后脫離危險(xiǎn)。1例出現(xiàn)插管遠(yuǎn)端肢體缺血，經(jīng)遠(yuǎn)端血管插管供血后緩解。出血2例，溶血1例，腎功能衰竭2例，這6例患者經(jīng)治療后痊愈出院。

3 討 論

心臟移植目前已成為終末期心臟疾病的有效治療手段，但由于供體短缺嚴(yán)重，約1／3的患者在等待供體期間因心衰死亡。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械輔助可以幫助受體度過(guò)移植術(shù)圍術(shù)期的“心衰危險(xiǎn)期”而備受關(guān)注。ECMO作為一種心肺輔助措施，能提供較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)有效的呼吸循環(huán)支持，且能同時(shí)進(jìn)行心肺支持，目前已成為心臟移植術(shù)圍術(shù)期心肺衰竭最常用的機(jī)械輔助手段之一。本組1例心功能衰竭患者在等待供心期間發(fā)生急性心源性休克，在常規(guī)藥物治療無(wú)效時(shí)，及時(shí)進(jìn)行有效的ECMO支持治療，成功等到供心，行心臟移植術(shù)，效果良好，痊愈出院。另有2例腦死亡供體在ECMO支持下成功實(shí)現(xiàn)器官捐獻(xiàn)，供心幾乎無(wú)熱缺血時(shí)間，移植受體后心臟功能良好并痊愈出院。提示ECMO還可以在供心摘取前輔助供體，從源頭上加強(qiáng)供體器官保護(hù)，值得推廣應(yīng)用。

近年來(lái)隨著“邊緣供心”使用比例逐年增多，心肌缺血再灌注損傷也日益加重，移植術(shù)中低心排及體外循環(huán)無(wú)法脫機(jī)現(xiàn)象也明顯增加，在常規(guī)藥物治療無(wú)效時(shí)，術(shù)中可以由體外循環(huán)直接中轉(zhuǎn)ECMO，經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)境調(diào)整和心肌訓(xùn)練后，心肺功能逐漸康復(fù)好轉(zhuǎn)。本組有5例邊緣供心因移植術(shù)中低心排不能脫機(jī)而中轉(zhuǎn)ECMO輔助后順利康復(fù)，提示對(duì)于邊緣供心，特別是缺血時(shí)間長(zhǎng)者，及時(shí)直接從體外循環(huán)中轉(zhuǎn)過(guò)渡到ECMO，這樣才能增加圍術(shù)期救治成功率。

此外，由于受體長(zhǎng)期左心衰竭，肺動(dòng)脈高壓，肺小動(dòng)脈阻力增加，加上“邊緣供心”質(zhì)量欠佳、缺血時(shí)間長(zhǎng)等不利因素，常導(dǎo)致右室收縮舒張障礙，因此，心臟移植術(shù)后右心衰比左心衰更常見［14－15］。ECMO通過(guò)肺血管解痙攣，降低肺動(dòng)脈高壓訓(xùn)練右

室心肌，改善右心和肺功能，降低心臟前后負(fù)荷，在減少正性肌力藥物使用的同時(shí)，使心肺得以充分休息，為心肺可逆性病變的恢復(fù)提供寶貴機(jī)會(huì)。ECMO具有能在床旁插管、迅速建立、心功能恢復(fù)后可在床旁拔管、改善全身氧合、相比于心室輔助裝置費(fèi)用較低、使用方便等優(yōu)點(diǎn)［16－17］。本組4例肺動(dòng)脈高壓心臟移植術(shù)后右心衰導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定用ECMO近兩周的輔助代替常規(guī)治療，鍛煉右心室獲得成功，均痊愈出院。對(duì)于心臟移植術(shù)后左心衰或（和）右心衰并存者，可以及時(shí)聯(lián)合應(yīng)用IABP和ECMO以及左心引流，成功輔助左右心室，增強(qiáng)心肺功能和提高搶救成功率。本組結(jié)果顯示，在心臟移植整個(gè)圍術(shù)期都要盡量爭(zhēng)取在重要器官出現(xiàn)損害前及時(shí)盡早開始ECMO輔助才能提高救治成功率，此觀點(diǎn)與韓杰等［18］報(bào)道一致。

正確掌握適應(yīng)證、找準(zhǔn)介入時(shí)機(jī)、避免并發(fā)癥，是提高ECMO搶救成功率的關(guān)鍵。本院的心臟移植圍術(shù)期ECMO支持策略主要有以下幾點(diǎn)：①因心臟移植特殊性，首選VA或VVA模式。②啟動(dòng)ECMO支持時(shí)機(jī)至關(guān)重要；對(duì)冷缺血時(shí)間超長(zhǎng)（＞8 h）的邊緣供心，停機(jī)時(shí)考慮直接ECMO輔助，安全度過(guò)心肌水腫期。③對(duì)于移植術(shù)后左心衰竭，可聯(lián)合IABP來(lái)改善重要臟器（尤其腦及冠脈）的灌注效果。兩者撤離時(shí)要先撤ECMO。④ 移植術(shù)后因肺高壓出現(xiàn)右心衰時(shí)，ECMO輔助時(shí)間延長(zhǎng)，在肺血管解痙同時(shí)訓(xùn)練右室。⑤ 圍術(shù)期合并多器官功衰的病例，要及時(shí)介入腎臟透析，人工肝支持等，以提高ECMO成功率。

在ECMO運(yùn)行管理期間，要特別注意以下問(wèn)題［19－20］：① 為減少出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在ECMO運(yùn)行前進(jìn)行留置鼻空腸管、留置深靜脈等操作；并根據(jù)出血情況及全血激活凝固時(shí)間（ACT）調(diào)整肝素劑量。在較高流量輔助時(shí)維持ACT于160～180 s；②盡早使用胃腸動(dòng)力藥物和小腸喂養(yǎng)，避免脂肪乳劑對(duì)氧合器使用壽命的影響；膜式氧合器出現(xiàn)血漿滲漏時(shí)要及時(shí)更換氧合器。③加強(qiáng)血糖控制，力爭(zhēng)維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境正常（血?dú)?、生化及凝血指?biāo)要保持在預(yù)定范圍）；④在任何可能的情況下，ECMO患者的脂肪乳輸注應(yīng)選擇單獨(dú)的靜脈通路。⑤ ECMO推薦使用時(shí)間＜30 d，運(yùn)轉(zhuǎn)14 d后增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)時(shí)間ECMO支持治療，易發(fā)生出血、栓塞、肝腎功能不全、感染、卒中、機(jī)械故障等各種并發(fā)癥，要及時(shí)預(yù)防和針對(duì)性處理。

總之，ECMO作為一種重要的體外生命支持形式，對(duì)于心臟移植圍術(shù)期心肺功能衰竭具有確切的療效。ECMO可作為終未期心衰患者向心臟移植過(guò)渡的紐帶，有效擴(kuò)大邊緣供心的使用比例，避免重要生命器官功能衰竭，有效降低危重癥心臟移植患者圍術(shù)期死亡率，具有較好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

［1］ Ayad O，Dietrich A，Mihalov L．Extracorporeal membrane oxy?genation［J］．Emerg Med Clin North Am，2008，264（4）：953－959．

［2］ Schuerer DJ，Kolovos NS，Boyd KV，et al．Extracorporeal mem?brane oxygenation：current clinical practice，coding，and reim?bursement［J］．Chest，2008，134（1）：179－184．

［3］ Pecha S，Yildirim Y，Reichenspurner H，et al．Successful extra?corporeal membrane oxygenation weaning after cardiac resynchro?nization therapy device implantation in a patient with end－stage heart failure［J］．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，15（5）：922－923．

［4］ Tsuneyoshi H，Rao V．The role of extracorporeal membrane oxy?genation（ECMO）therapy in acute heartfailure［J］．Int Anesthe?siol Clin，2012，50（3）：114－122．

［5］ Dahdouh Z，Roule V，Sabatier R，et al．Extra－corporeal life support，transradial thrombus aspiration and stenting，percutane?ous blade and balloon atrioseptostomy，all as a bridge to heart transplantation to save one life［J］．Cardiovasc Revasc Med，2012，13（4）：241－245．

［6］ Bermudez CA，Rocha RV，Toyoda Y，et al．Extracorporeal mem?brane oxygenation for advanced refractory shock in acute and chronic cardiomyopathy［J］．Ann Thorac Surg，2011，92（6）：2125－2131．

［7］ Pitsis AA，Visouli AN．Mechanical assistance of the circulation during cardiogenic shock［J］．Curr Opin Crit Care，2011，17（5）：425－438．

［8］ Wang S，Lv S，Guan Y，et al．Cardiopulmonary bypass tech?niques and clinical outcomes in Beijing Fuwai Hospital：a brief clinical review［J］．ASAIO J，2011，57（5）：414－420．

［9］ Mihaljevic T，Jarrett CM，Gonzalez－Stawinski G，et al．Mechani?cal circulatory support after heart transplantation［J］．Eur J Car?diothorac Surg，2012，41（1）：200－206．

［10］ Belohlávek J，Rohn V，Tosovsky J，et al．A review of a newly established ECMO program in a university affiliated cardiac center［J］．J Cardiovasc Surg（Torino），2011，52（3）：445－451．

［11］ Mah D，Singh TP，Thiagarajan RR，et al．Incidence and risk factors for mortality in infants awaiting heart transplantation in the USA［J］．J Heart Lung Transplant，2009，28（12）：1292－1298．

［12］ Chung JC，Tsai PR，Chou NK，et al．Extracorporeal membrane oxygenation bridge to adult heart transplantation［J］．Clin Trans?plant，2010，24（3）：375－380．

［13］ Khan MS，Mery CM，Zafar F，et al．Is mechanically bridging pa?tients with a failing cardiac graft to retransplantation an effective therapy［J］？J Heart Lung Transplant，2012，31（11）：1192－1198．

［14］ D＇Alessandro C，Aubert S，Golmard JL，et al．Extra－corporeal

membrane oxygenation temporary support for early graft failure af?ter cardiac transplantation［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2010，37（2）：343－349．

［15］ Beiras－Fernandez A，Deutsch MA，Kainzinger S，et al．Extra?corporeal membrane oxygenation in 108 patients with low cardiac output－a single－center experience［J］．Int J Artif Organs，2011，34（4）：365－373．

［16］ Gurbanov E，Meng X，Cui Y，et al．Evaluation ECMO in adult cardiac transplantation：can outcomes of marginal donor hearts be improved［J］？J Cardiovasc Surg（Torino），2011，52（3）：419－427．

［17］ Listijono DR，Watson A，Pye R，et al．Usefulness of extracorpo? real membrane oxygenation for early cardiac allograft dysfunction［J］．J Heart Lung Transplant，2011，30（7）：783－789．

［18］ 韓杰，孟旭，賈一新，等．ECMO在臨床心臟移植領(lǐng)域的應(yīng)用［J］．中華胸心血管外科雜志，2009，25（2）：112－114．

［19］ Madershahian N，Nagib R，Wippermann J，et al．A simple tech?nique of distal limb perfusion during prolonged femoro－femoral cannulation［J］．J Card Surg，2006，21（2）：168－169．

［20］ Oliver WC．Anticoagulation and Coagulation Management for EC?MO［J］．Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2009，13（3）：154－175．

The strategy of extracorporeal membrane oxygenation support in the peri－operative period of heart transplantation

LI Ping，Dong Nian－guo，Zhao Yang，Gao Si－h(huán)ai
Department of Cardiac Surgery，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China

Objective To summarize and analyze the clinical effect and experience of extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）support in the peri－operative period of heart transplant patients in Wuhan Union Hospital．Methods From September 2008 to May 2014，150 orthotopic heart transplantations were performed in Wuhan Union Hospital，including one case with simultaneous heart－liver transplantation．Eleven patients with severe ventricular failure in the peri－operative period of heart transplant received EC?MO support．One patient received ECMO support because of acute left heart failure during waiting for donor heart；four patients of mar?ginal donor heart transplantation received ECMO support during operation because of low cardiac output after cardiopulmonary bypass；five patients because of right heart failure and one patient because of left heart failure after transplantation received ECMO support．EC?MO was established in these patients by cannulation of VA model．Temperature was maintained between 36－37℃，active clotting time（ACT）was maintained between 160－180 seconds，mean blood flow was 2．5－3．5 L／min during ECMO assistant period．The hemody?namic and respiratory parameters were maintained stabilization．Results ECMO was weaned off successfully in eight of eleven patients（72．7%）．The ECMO time was 15－1532 h and mean time was 315 h．The hemodynamic parameters of eleven patients were improved during ECMO and the dose of vasoactive drugs was decreased．One patient occured catheter－associated ischemia in distal limb，and was treated by using the distal vascular intubation．In addition，there were hemorrhage in two patients，hemolysis in one patient and renal failure in two patients．All these six patients recovered after treatment and discharged successfully．Conclusion ECMO is an important extracorporeal method of life support for heart transplant patients with severe perioperative heart failure，and it can extend the use of mar?ginal donor hearts，which is very important because of the shortage of donor hearts resource today．

Extracorporeal membrane oxygenation；Heart transplantation；Prioperative heart failure

430022武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心外科（李 平、董念國(guó)、趙 陽(yáng)）；430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心胸外科（高思海）

高思海，Email：sihaigao73＠163．com

2014?09?22）

2014?10?10）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2014．04．12