單氣囊小腸鏡在小腸疾病診治中的價值

時強(qiáng) 武逸人 蔡世倫 任重 陳濤 陳天音 朱俊宇 徐佳昕 馬麗黎 鐘蕓詩 姚禮慶

小腸是人體消化系統(tǒng)最長的器官，從幽門以下開始直到回盲瓣結(jié)束，約占消化道全長的3/4。與上消化道及結(jié)腸疾病相比，小腸病變起病隱匿，且小腸位置相對較深。過去由于缺乏特異、有效的檢查手段，許多小腸疾病診斷困難，因此容易延誤治療而使病情加重。膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE)及雙氣囊電子小腸鏡(double balloon endoscopy，DBE)在臨床的應(yīng)用和普及為OGIB的診斷提供了新的措施[1-4]。Olympus公司在DBE的基礎(chǔ)上研發(fā)出單氣囊小腸鏡(single balloon enteroscope，SBE)，其鏡端的可曲度及視角范圍明顯增加，操作更加簡便。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心是國內(nèi)最早開展SBE的醫(yī)院之一，在SBE的操作和診斷小腸疾病方面積累了一定的經(jīng)驗。本文回顧性分析2012年1月1日至2014年6月1日，在我院行SBE檢查的患者的臨床資料，旨在探討SBE在小腸疾病診斷中的價值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2012年1月1日至2014年6月1日，我院內(nèi)鏡中心因患者腹痛、糞便帶血、黑便懷疑小腸占位、CT提示小腸壁增厚等原因，共有138例患者，共接受157次SBE檢查。其中男性89例，女性49例；年齡15～8l歲，中位年齡為46歲。其中單純經(jīng)口檢查63例，單純經(jīng)肛檢查66例，行經(jīng)口聯(lián)合經(jīng)肛小腸鏡檢查14例。

二、研究器械

Olympus EVIS240、EVIS LUCERA系統(tǒng)；Olympus SIF-Q260小腸鏡；Olympus OBCU(帶有遙控器的氣囊控制裝置)；Olympus ST-SBl一次性外套管；Olympus FB-230U一次性活檢鉗；Olympus NM-200U-0423一次性注射針；由硅膠制成的單氣囊，設(shè)置在內(nèi)鏡外套管的先端部。

三、方法

檢查前行常規(guī)心電圖和胸片檢查以了解呼吸和心血管系統(tǒng)情況，經(jīng)口檢查者術(shù)前準(zhǔn)備同胃鏡檢查，即禁食12 h，采用氣管插管麻醉；經(jīng)肛檢查者術(shù)前準(zhǔn)備同腸鏡檢查，需腸道準(zhǔn)備，采用丙泊酚靜脈麻醉。患者入室后開放靜脈，予以心電監(jiān)護(hù)。術(shù)前連接氣囊控制裝置，檢查氣囊充放氣是否正常，向外套管內(nèi)注入無菌水潤滑把持部和插入部內(nèi)壁，將內(nèi)鏡插入外套管并確認(rèn)內(nèi)鏡插入后外套管是否可順暢滑動。術(shù)中操作由1名內(nèi)鏡醫(yī)生單手完成(或輔助1名護(hù)士協(xié)同插鏡)，通過控制在外套管端氣囊充氣-放氣和鏡端的鉤拉交替固定腸腔，反復(fù)推拉外套管和鏡身不斷將小腸縮短并向前推進(jìn)，完成對整個小腸的檢查。操作過程可在x線監(jiān)視下進(jìn)行，根據(jù)需要從活檢孔道內(nèi)注入30%泛影葡胺，以了解內(nèi)鏡位置、腸腔擴(kuò)張等情況。操作中遇鏡身成袢、進(jìn)鏡困難時，除采用拉直內(nèi)鏡、吸引腸腔內(nèi)氣體等方法外，還可采用變換患者體位、按壓腹壁等輔助手段。當(dāng)不能一次性完成全小腸檢查時，在插入極限處做好標(biāo)記后，以適當(dāng)?shù)拈g隔給氣囊充氣，邊退鏡邊送氣膨脹腸腔反復(fù)觀察，退鏡后擇期改行另外一種進(jìn)鏡方式完成對接檢查[5-6]。

結(jié) 果

本組138例患者共行157例次SBE檢查。經(jīng)口檢查77例次，平均進(jìn)鏡深度到達(dá)距幽門150.4 cm(22～330 cm)；經(jīng)肛檢查80例次，成功75例次，平均進(jìn)境深度達(dá)距回盲瓣163.2 cm(40～300 cm)。未進(jìn)入回盲瓣我們認(rèn)為是小腸鏡檢查失敗，5例失敗操作中，3例因腸道準(zhǔn)備欠佳放棄檢查；1例因為結(jié)腸水腫，造成結(jié)腸黏膜擦傷嚴(yán)重而放棄檢查；另有1例是發(fā)現(xiàn)直腸MT伴狹窄，終止檢查。經(jīng)口檢查用時(進(jìn)鏡開始至退鏡結(jié)束)20～120 min，平均45.5 min；經(jīng)肛檢查用時16～145 min，平均50.3 min。

138例患者中99例患者發(fā)現(xiàn)可解釋疾病癥狀、原因的病灶，疾病檢出率為71.7%(99/138)。共157例次檢查(成功檢查152例)，經(jīng)口檢查77例中，小腸炎性反應(yīng)22例，毛細(xì)血管擴(kuò)張畸形2例，小腸腫瘤或息肉19例(其中惡性腫瘤8例，黏膜下腫瘤5例)，發(fā)現(xiàn)出血灶或陳舊血跡6例，小腸憩室1例。經(jīng)肛檢查80例中，小腸炎性反應(yīng)28例，毛細(xì)血管擴(kuò)張畸形2例，小腸腫瘤或息肉6例(其中惡性腫瘤3例)，發(fā)現(xiàn)出血灶或陳舊血跡3例，腸粘連腸腔狹窄7例，小腸憩室2例，淋巴濾泡增生1例，SBE下的部分小腸病變見圖1。

接受經(jīng)口檢查的患者均有咽喉部不適和輕度疼痛感，均未予特殊處理，術(shù)后3 d左右消失。本組所有患者檢查過程中生命體征處于安全范圍，無心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無腹痛、出血及穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)，無誘發(fā)胰腺炎的患者。

討 論

小腸是消化道最長的器官，小腸疾病的病因診斷一直是臨床上的難題，目前仍用于小腸疾病診斷的方法中，小腸鋇餐檢查對狹窄性病變和占位性病變有一定價值，但對黏膜和血管病變發(fā)現(xiàn)率很低，僅為0%～5.6%，且定位粗略，無定性作用；選擇性動脈造影為有創(chuàng)方式，只對血管病變和血供豐富的腫瘤有診斷價值，在急性出血時檢出率高[7]。傳統(tǒng)的推進(jìn)式小腸鏡技術(shù)要求高，內(nèi)鏡檢查范圍小，患者依從性差。自CE檢查應(yīng)用于臨床以來，多項研究顯示其對診斷小腸疾病有顯著優(yōu)勢，尤其對OGlB患者，診斷陽性率為66%～76%，最高可達(dá)89%[8]。CE能夠完成全小腸的檢查,使小腸疾病的漏診率大幅度降低。而與CE相比,DBE在操作控制、視野清晰度、觀察空間、病灶活檢以及治療等方面具有較大的優(yōu)勢[9]。DBE對小腸疾病的診斷價值基本得到肯定，對小腸疾病的總診斷率60.3%～83.7%[10]。Yamamoto等[11]對123例疑有小腸疾病者行DBE檢查共178次，小腸的完整檢查率高達(dá)86%。但DBE耗時較長，給醫(yī)生造成一定的負(fù)擔(dān)。SBE的問世，簡化了操作設(shè)備，節(jié)省了插入時間。多種檢查手段的聯(lián)合應(yīng)用，可以提高病變的檢出率。

國外報道由于SBE的進(jìn)鏡深度不足，診斷率為40%～50%，略低于DBE。但我們認(rèn)為這種差異可能是由于操作者的技術(shù)水平帶來的，畢竟在一些開展SBE較多的醫(yī)院中，熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師可以從肛門進(jìn)鏡一次性完成全小腸的檢查。本組中，經(jīng)口小腸鏡平均進(jìn)鏡深度150.4 cm(22～330 cm)，經(jīng)肛小腸鏡平均進(jìn)鏡深度163.2 cm(40～300 cm)，疾病檢出率為71.7%，基本達(dá)到國外所報道的DBE的疾病檢出率水平，這可能與我們在國內(nèi)率先開展SBE檢查，患者量相對較多，醫(yī)生操作熟練度高有關(guān)。

SBE的主要作用是診斷小腸病變。結(jié)合本組病例，患者常因不明原因的消化道出血、慢性腹痛、懷疑克羅恩病、異常的影像學(xué)改變、慢性腹瀉、息肉綜合征和異物等行小腸鏡檢查。檢出率較高的疾病有炎癥、腫瘤、血管病變，憩室等。小腸的炎癥中，大多是非特異性炎癥，最特殊的炎癥是克羅恩病，約有20%的克羅恩病患者可并發(fā)小腸狹窄，嚴(yán)重的狹窄可引起腸梗阻癥狀。本組中多例患者多次行小腸鏡檢查，就是克羅恩病小腸鏡隨訪。小腸的長度占整個消化道的75%，但僅2%的胃腸道腫瘤起源于小腸，其中35%～59%為腺癌[12]。本組發(fā)現(xiàn)腫瘤25例，其中惡性腫瘤11例，黏膜下腫瘤5例。血管畸形是引起小腸出血的重要原因之一，病變常累及小動脈、小靜脈和毛細(xì)血管，單發(fā)或多發(fā)，可以是血管本身的異常，或系統(tǒng)疾病或某一綜合征的臨床表現(xiàn)之一。血管畸形引起小腸出血的臨床特點是：出血病程長，出血速度慢，多數(shù)出血可以自行停止。本組中4例血管畸形病例中有3例檢查時未發(fā)現(xiàn)活動性出血。1例檢查中發(fā)現(xiàn)出血，給于金屬夾夾閉止血。

小腸鏡檢查中的并發(fā)癥發(fā)生率低，DBE診斷性檢查并發(fā)癥發(fā)生率約為1%，治療性檢查為3%～4%。主要是誘發(fā)胰腺炎，另外就是穿孔，出血，腸閉塞等。SBE并發(fā)癥的報道較少，推測與DBE相似[13]，本組中未見嚴(yán)重并發(fā)癥。目前小腸鏡可以開展的治療主要有氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation。APC)、金屬夾或硬化劑止血術(shù)、息肉切除術(shù)、小腸狹窄擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)、小腸異物取出術(shù)和ERCP等[14]。但由于此類疾病較少，故治療例數(shù)均不多。

綜上所述，雖然DBE仍然是小腸疾病非手術(shù)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)有限的資料，在小腸疾病的診斷和治療方面，SBE和DBE的價值相似，均可以安全，高效的完成檢查并得出診斷。由于SBE的操作相對簡單，相信隨著臨床資料的積累和更為科學(xué)的臨床實驗的驗證，SBE會在小腸疾病的診治中發(fā)揮更大的作用。

[1] Fukumoto A,Tanaka S,Shishido T,et al.Comparison of detectability of small-bowel lesions between capsule endoscopy and double-balloon endoscopy for patients with suspected small-bowel disease.Gastrointest Endosc，2009，69：857-865.

[2] Goenka MK,Majumder S,Kumar S,et al.Single center experience of capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding.World J Gastroenterol，2011，17：774-778.

[3] Yamamoto H,Sekine Y,Sato Y.Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method.Gastrointest Endosc，2001，53：216-220.

[4] Esaki M,Matsumoto T,Yada S,et al.Factors associated with the clinical impact of capsule endoscopy in patients with overt obscure gastrointestinal bleeding.Dig Dis Sci，2010，55：2294-2301.

[5] 時強(qiáng),馬麗黎,姚禮慶等.單氣囊小腸鏡在小腸疾病診治中的操作體會和臨床價值評估.中華消化雜志,2012,32(4)：262-264.

[6] 時強(qiáng),馬麗黎,姚禮慶等.單氣囊小腸鏡在不明原因消化道出血中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(4)：216-219.

[7] 朱結(jié)輝,游箭,牟瑋,等.選擇性動脈造影和內(nèi)鏡檢查對不明原因消化道出血診斷的對比研究.重慶醫(yī)學(xué),2003,32：4.

[8] Delvaux M,Fassler I,Gay G,et al.Clinical usefulness of the endoscopic video capsule as the initial intestinal investigation in patients with obscure digestive bleeding：validation of a diagnostic strategy based on the patient outcome after 12 months.Endoscopy，2004，36：1067-1073.

[9] Matsumoto T,Moriyama T,Esaki M,et al.Performance of antegrade double-balloon enteroscopy：comparison with push enteroscopy.Gastrointest Endosc，2005，62：392-398.

[10] Poh J，Blancas JM,Cave D，et a1.Consensus report of the 2nd intemational conference on double balloon endoscopy.Endoscopy，2008,40：156-160.

[11] Yamamoto H,Kita H,Sunada K,et al.Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases.Clin Gastroenterol Hepatol,2004,2：1010-1016.

[12] Torres M,Matta E,Chinea B,et al.Malignant tumors of the small intestine.J Clin Gastroenterol,2003,37：372-380.

[13] Sharma MK,Sharma P,Garg H,et al.Clinical acute pancreatitis following anterograde single balloon enteroscopy.Endoscopy，2011，43：20-21.

[14] 馬麗黎,陳世耀,秦文政,等.單氣囊小腸鏡在小腸疾病診斷中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27：399-401.