腫瘤型假體無(wú)菌性松動(dòng)的治療現(xiàn)狀

高 明 張 清 牛曉輝

. 綜述 Review .

腫瘤型假體無(wú)菌性松動(dòng)的治療現(xiàn)狀

高 明 張 清 牛曉輝

保肢手術(shù)已成為目前治療骨與軟組織惡性腫瘤的常規(guī)方法。隨著患者生存期的延長(zhǎng)，假體相關(guān)并發(fā)癥日益凸顯，而其中以無(wú)菌性松動(dòng) ( aseptic loosening，AL ) 較為多見(jiàn)。Henderson 等[1]回顧分析了5 個(gè)中心的數(shù)據(jù)后得到腫瘤型假體 AL 的發(fā)生率為4.7%，占所有假體失敗原因的19%，排在失敗原因的第2 位；在其進(jìn)行的文獻(xiàn)回顧分析中， AL 占腫瘤型假體失敗原因的第1 位，發(fā)生率為10%。

腫瘤型假體 AL 的治療無(wú)疑是具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)榧韧氖中g(shù)，這些患者的骨量大量丟失，并且骨的質(zhì)量往往也發(fā)生了下降，除此之外，先前的手術(shù)還影響了肌肉的附麗以及軟組織的覆蓋，所有這些，都增加了 AL 治療的難度。目前對(duì)腫瘤型假體 AL 的治療主要有以下幾類。

假體翻修

假體翻修是目前治療腫瘤型假體 AL 的主要方法。該方法可獲得術(shù)后即刻的穩(wěn)定性，利于患者早期的功能康復(fù)。并且大部分患者對(duì)帶有假體生存已經(jīng)很有經(jīng)驗(yàn)，在采用假體翻修后可以很快適應(yīng)，獲得良好的功能[2]，但采用假體翻修要有一定的骨量和骨質(zhì)量以保證滿意的固定。盡管存在諸多的并發(fā)癥，假體翻修卻是目前較為可行的方法。

一、翻修方法

采用假體翻修時(shí)，針對(duì)不同的假體及松動(dòng)的情況可采用置換全部假體、置換假體松動(dòng)部件或者將假體取出處理后再次固定[2-12]。具體翻修的部位要視不同的情況而定，組配型假體多數(shù)翻修中僅對(duì)松動(dòng)的部分進(jìn)行。在松動(dòng)的假體周圍會(huì)存在松動(dòng)的骨水泥、假囊、金屬及聚乙烯碎塊以及纖維增生組織等，這些碎塊往往誘發(fā)骨溶解吸收導(dǎo)致松動(dòng)[13]，要予以去除[5]。對(duì)質(zhì)量下降的骨，要視情況予以部分截除，不同的手術(shù)中截除的骨長(zhǎng)度不一，大部分的學(xué)者未具體描述截骨的標(biāo)準(zhǔn)，Mittermayer 等[5]翻修的21 例中，6 例未做再次截除骨；14 例截除長(zhǎng)度為平均為3.6 cm；1 例懷疑復(fù)發(fā)，行廣泛切除再次截除了14 cm 骨；Wirganowiez 等[2]翻修的23 例中，截骨長(zhǎng)度為2～3 cm。也有作者提出了相對(duì)具體的標(biāo)準(zhǔn)，在處理質(zhì)量下降骨時(shí)修整骨末端直至出現(xiàn)滲血的健康骨[12]。丟失的骨段或者質(zhì)量下降的骨在翻修時(shí)要通過(guò)不同的方法修復(fù)，否則將造成肢體的不等長(zhǎng)或者假體固定的不穩(wěn)定，修復(fù)的方法有延長(zhǎng)假體長(zhǎng)度[5]、采用異體骨碎塊填充髓腔及構(gòu)建骨段[7,12,14]以及采用特殊設(shè)計(jì)的假體[15]，當(dāng)然采用異體骨段修復(fù)也是方法之一。

AL 會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)量下降，翻修手術(shù)時(shí)進(jìn)行的髓腔準(zhǔn)備都會(huì)使得原有的髓腔擴(kuò)大。解決方法之一是增大翻修假體的直徑，但在翻修的過(guò)程中，取出松動(dòng)的水泥假體及其周圍纖維結(jié)構(gòu)層后，骨內(nèi)膜表面相對(duì)光滑，很難形成骨和水泥間的有效微連接[16]，以至于增加術(shù)后固定不穩(wěn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Slooff 等[14]、Renard 等[7]以及 Foukas 等[12]報(bào)道采用異體骨碎塊填充髓腔及修復(fù)骨段這項(xiàng)技術(shù)來(lái)進(jìn)行重建以期提供更好的固定。

當(dāng)殘余骨端的骨量小到一定程度時(shí)，采用髓內(nèi)柄的假體無(wú)法滿意固定，但可通過(guò)特殊的假體完成重建。Cobb等[15]采用 Triplate fixation 來(lái)對(duì)松動(dòng)的腫瘤型假體進(jìn)行翻修，與常用的髓內(nèi)柄固定不同，Triplate fixation 采用的是皮質(zhì)外固定，即假體與骨的結(jié)合部采用固定板固定于骨皮質(zhì)外，而不是常見(jiàn)的髓內(nèi)柄固定于髓腔內(nèi)，其最大的優(yōu)勢(shì)在于可以在很短的殘留骨基礎(chǔ)上進(jìn)行重建，在對(duì)腫瘤型假體 AL 的翻修病例中，脛骨遠(yuǎn)端的殘余骨段最短為80 mm，在股骨遠(yuǎn)端為 50 mm，肱骨遠(yuǎn)端為 40 mm。理論上髓內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率高的一個(gè)可能原因在于大部分的髓內(nèi)固定的髓內(nèi)柄是插入到骨干部分的，而這一部分往往缺乏松質(zhì)骨，不利于骨水泥穿透[17]。除此之外，在長(zhǎng)骨的自然生長(zhǎng)過(guò)程中，其結(jié)構(gòu)不斷重塑，骨外膜不斷有新生骨形成，骨內(nèi)膜不斷有骨吸收，髓腔直徑不斷擴(kuò)大，總體呈一個(gè)離心性地生長(zhǎng)，持續(xù)終身。采用皮質(zhì)外固定理論上就可以避免由于髓腔擴(kuò)大造成的內(nèi)固定不穩(wěn)定，并且可以利用骨離心性重構(gòu)將固定板結(jié)合于堅(jiān)實(shí)的皮質(zhì)骨內(nèi)而達(dá)到穩(wěn)定的固定，減少松動(dòng)的發(fā)生[15,17]。將皮質(zhì)外固定用于腫瘤切除后的重建在骨水泥發(fā)明之前就有學(xué)者做過(guò)[18]。Coathup 等[17]在山羊動(dòng)物模型中進(jìn)行了研究，并且認(rèn)為皮質(zhì)外固定可以用于假體松動(dòng)后的翻修。Cobb 等的研究就是在 Coathup 等的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。對(duì)這種重建技術(shù)的一個(gè)擔(dān)憂在于皮質(zhì)外固定可能會(huì)對(duì)骨的血液供應(yīng)造成影響，但 Cobb 等[15]以及 Gupta 等[19]的研究中均觀察到有有大量新生骨形成，提示對(duì)骨的血液供應(yīng)的影響并未產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。這一技術(shù)用于翻修的病例報(bào)道目前并不多，Gupta 等[19]在腫瘤切除后患者的首次重建中使用了皮質(zhì)外固定的技術(shù)，隨訪24 (20～31 ) 個(gè)月，并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，影像資料顯示假體與新生骨融合在了一起。就這些資料來(lái)看，該技術(shù)顯示出了良好的應(yīng)用前景，但鑒于這些研究的小樣本量及隨訪時(shí)間短，仍需高質(zhì)量的研究進(jìn)一步論證。

二、治療效果

目前，采用假體翻修是相對(duì)較好的治療方法。

1. 功能評(píng)分變化：采用假體翻修治療腫瘤型假體AL，患者的癥狀多能得到改善并且可獲得滿意的功能評(píng)分，是目前可行的辦法。在 Mittermayer 等[5]的研究中，在隨訪 101 ( 47～155 ) 個(gè)月后 MSTS 功能評(píng)分中位數(shù)為 96% ( 50%～100% )。而在 Kawai 等[8]的研究中，其翻修病例在距離最初腫瘤切除植入假體手術(shù) 36 周時(shí) MSTS 評(píng)分為22 分，隨訪 97 ( 60～168 ) 個(gè)月評(píng)分為22 分。而在 Foukas等[12]的報(bào)道中，翻修術(shù)后隨訪2 年 MSTS 評(píng)分為28 分。而上述的采用皮質(zhì)外板固定技術(shù)的新型假體在隨訪 62 (28～93 ) 個(gè)月時(shí)，其 MSTS 評(píng)分在 83%～100%。

2. 并發(fā)癥：再松動(dòng)的發(fā)生率是明顯升高的，Henderson 等[1]報(bào)道5 個(gè)中心的 AL 發(fā)生率為4.7%，而在其文獻(xiàn)回顧中，發(fā)生率為10%。其它文獻(xiàn)報(bào)道，再松動(dòng)的發(fā)生率在8.3%～33.3%，平均為21%[2,5-7]，在分別對(duì)比各自研究的松動(dòng)率和再松動(dòng)率后，分別升高了15.4%[5]、23.2%[6]及16.2%[7]。考慮到翻修是否導(dǎo)致松動(dòng)發(fā)生提前，有學(xué)者指出二次松動(dòng)距離翻修手術(shù)的時(shí)間與首次松動(dòng)距離首次手術(shù)的時(shí)間相比，并未發(fā)現(xiàn)改變[5]。

目前缺乏有效的研究論證 AL 采用假體翻修后并發(fā)癥的問(wèn)題，但考慮到骨量丟失及骨質(zhì)量的下降以及軟組織的受損，加上之前手術(shù)對(duì)生理結(jié)構(gòu)的破壞，并發(fā)癥發(fā)生率升高是可想而知的[3]。

異體骨－人工假體復(fù)合物翻修

采用假體對(duì)腫瘤型假體 AL 進(jìn)行翻修時(shí)，需要一定的骨段充當(dāng)固定臂才能完成滿意的固定，但 AL 及手術(shù)往往造成骨量丟失及骨質(zhì)量下降，采用異體骨骨段構(gòu)建一定的固定臂提高固定質(zhì)量是可供選擇的方法之一。

一、翻修的方法

同種異體骨和人工假體復(fù)合物 ( allograft-prosthesis composites，APC ) 即用同種異體骨套接假體重建骨缺損，假體套接異體骨后再插入宿主股骨髓腔內(nèi)固定。異體骨－人工假體復(fù)合物翻修的優(yōu)勢(shì)在于可以重建 AL 及既往手術(shù)造成的大段量骨缺損，為人工假體提供更長(zhǎng)的固定臂，除此之外，還可將關(guān)節(jié)周圍軟組織固定于異體骨上進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍軟組織重建，恢復(fù)肌肉軟組織附麗，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[20-23]。

在采用 APC 翻修時(shí)，假體的柄要足夠長(zhǎng)，能套接上異體骨后還有足夠的長(zhǎng)度固定于宿主骨髓腔內(nèi)，手術(shù)時(shí)同采用假體翻修一樣，須將包括金屬及聚乙烯摩屑、松動(dòng)的水泥等在內(nèi)的松動(dòng)部分去除干凈，固定穩(wěn)當(dāng)?shù)墓撬嗖粡?qiáng)行去除，在宿主骨和異體骨結(jié)合部可加用鋼板增強(qiáng)固定[20-21]。采用 APC 進(jìn)行重建的一個(gè)重要的問(wèn)題是異體骨和宿主骨的愈合問(wèn)題，文獻(xiàn)報(bào)道中不愈合或者延遲愈合的比例在15%～30%[24-28]。Healey 等[28]報(bào)道了“ Telescope Allograft Method ”異體骨重建技術(shù)，通過(guò)擴(kuò)大異體骨和宿主骨的接觸面積來(lái)促進(jìn)異體骨－宿主骨界面愈合，該方法將異體骨或者宿主骨的髓腔擴(kuò)大，再將相應(yīng)的宿主骨或者異體骨骨干套疊插入擴(kuò)大的異體骨或者宿主骨髓腔內(nèi)以增大宿主骨和異體骨的結(jié)合面積期望以此促進(jìn)愈合，在其研究中的22 個(gè)結(jié)合部位均愈合良好，研究者認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)可用于修復(fù)大段的骨缺損，以此用于腫瘤切除后的重建或者假體失敗后的治療，但他們的研究樣本量小、隨訪時(shí)間短、缺乏對(duì)照等限制了其說(shuō)服力，目前又缺乏其它相應(yīng)的研究。

二、治療效果

采用 APC 翻修的效果不如采用假體翻修，且采用APC 翻修的病例骨量丟失及骨質(zhì)量下降往往比能直接采用假體翻修的病例嚴(yán)重。除此之外，還應(yīng)該考慮到解剖部位的差別。

1. 功能評(píng)分變化：與采用假體翻修的報(bào)道相比，采用 APC 翻修的功能評(píng)分明顯降低。Wilkins 等[21]報(bào)道采用 APC 翻修后的病例平均隨訪 59 個(gè)月，MSTS 功能評(píng)分為 62% ( 57%～67% )，其治療效果并不如假體翻修的病例好。這種情況并非意料之外，進(jìn)行翻修的病例大多骨缺損嚴(yán)重才需要采用異體骨重建骨缺損，而且這些患者在采用APC 翻修前往往已經(jīng)進(jìn)行過(guò)多次的翻修手術(shù)。Henry 等[20]報(bào)道采用 APC 翻修前平均經(jīng)歷了4.4 次的翻修手術(shù)。APC對(duì)癥狀的改善有一定意義，疼痛多有緩解，助步工具的使用也會(huì)降級(jí)[20-21]。

2. 并發(fā)癥：采用 APC 進(jìn)行骨段缺損重建的并發(fā)癥是明顯升高的，主要的并發(fā)癥有感染、異體骨骨折、異體骨吸收、假體下沉等[20-21]。在翻修中，影響并發(fā)癥的因素由于缺乏研究不能得到滿意的答案，但翻修的部位是一個(gè)重要的影響因素，在 Wilkins 等[21]報(bào)道的3 例股骨遠(yuǎn)端假體 AL 后采用 APC 翻修的病例中，平均隨訪 59 個(gè)月未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。而在 Henry 等[20]報(bào)道的股骨近端假體松動(dòng)后采用 APC 翻修的病例中，則發(fā)生了異體骨骨折、慢性不穩(wěn)定、股動(dòng)脈栓塞、假體下沉、異體骨溶解、脫位、深部感染等并發(fā)癥。有學(xué)者直接指出不推薦采用 APC 進(jìn)行脛骨近端的重建，Biau 隨訪了26 例采用脛骨近端 APC重建的患者，假體的5 年生存率為 68%，10 年生存率為33%。26 例 APC 中，14 例 ( 54% ) 需要翻修將至少1 個(gè)APC 部件移除，6 例發(fā)生了感染 (23% )，7 例發(fā)生了 AL (27% )，13 例發(fā)生了折斷或者吸收。重建的伸膝裝置有6 例失敗，占23%[22]。

旋轉(zhuǎn)成形術(shù)

旋轉(zhuǎn)成形術(shù)的適應(yīng)證很少，關(guān)于它的報(bào)道多集中于骨骼未發(fā)育成熟患者膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除后的重建[29-31]，也有作者專門(mén)關(guān)注其用于保肢治療失敗后的治療[29-33]，但多感染或者局部復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的處理。Wicart 等[32]報(bào)道了2 例旋轉(zhuǎn)成形術(shù)用于治療可延長(zhǎng)假體 AL，在治療前都經(jīng)歷了多次的翻修手術(shù)。行旋轉(zhuǎn)成型術(shù)治療效果較好，術(shù)后都沒(méi)有發(fā)生感染、血管相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后新的膝關(guān)節(jié)獲得了良好的運(yùn)動(dòng)功能，沒(méi)有出現(xiàn)肢體不等長(zhǎng)、幻肢痛等癥狀，一些在術(shù)前無(wú)法完成的運(yùn)動(dòng)，像游泳、慢跑、武術(shù)以及足球，術(shù)后所有的患者都能完成。同時(shí)，功能上的提高也伴隨著心理狀態(tài)的改善。分別隨訪3 年和6.5 年，功能評(píng)分從術(shù)前8 分升高到了術(shù)后的28 分。

旋轉(zhuǎn)成形術(shù)作為一種獨(dú)特的術(shù)式有其明顯的優(yōu)點(diǎn)：在骨骼未發(fā)育成熟的患者中可以避免后期的肢體不等長(zhǎng)；避免幻肢痛的發(fā)生，以及作為一種生物性的修復(fù)方式，有效避免了后期 AL 等并發(fā)癥，并且能提供長(zhǎng)久的有效性[30,32,34]。當(dāng)然，旋轉(zhuǎn)成形術(shù)還有其獨(dú)特的問(wèn)題，在手術(shù)適應(yīng)證的評(píng)估時(shí)應(yīng)充分考慮患者對(duì)術(shù)后外觀的接受程度。

截 肢

總的來(lái)說(shuō)，采用截肢治療 AL 的病例并不多，尤其是初發(fā)的 AL 病例，采用截肢治療者就更少。截肢往往只適用于那些不宜用其它方法重建的病例，并且是進(jìn)行過(guò)多次翻修手術(shù)的病例[2,7]。Jeys 等[35]對(duì) 1261 例假體保肢治療患者進(jìn)行了連續(xù)平均 31 個(gè)月 (2 天至16 年 ) 隨訪。結(jié)果顯示只有 112 例最后截肢，而其中10% 的截肢病例發(fā)生在術(shù)后5 年內(nèi)，其截肢原因也沒(méi)有 AL。

小 結(jié)

目前對(duì)腫瘤型假體 AL 的治療仍是個(gè)棘手的問(wèn)題。對(duì)其治療指征的把握，不同學(xué)者間也存在差異。目前的治療主要著力于解決疼痛、不穩(wěn)定以及影像上骨量丟失進(jìn)展[5,8]。對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤型假體 AL 后是否積極行手術(shù)治療目前還沒(méi)有定論，盡早翻修的目的是盡可能地保留更多的骨段，而延遲翻修主要顧慮是翻修后較多的并發(fā)癥問(wèn)題[5]。在對(duì) AL 采取保守觀察的病例中，其結(jié)果存在明顯差異[8,21]。在腫瘤型假體的研究中，針對(duì)性研究 AL 治療的并不多，以至于目前的研究結(jié)果缺乏說(shuō)服力。雖然目前的治療手段有一定的效果，但仍缺乏根本有效的治療措施來(lái)防止再次松動(dòng)的發(fā)生。期待研究的進(jìn)展，加深對(duì)假體的認(rèn)識(shí)，改進(jìn)假體的設(shè)計(jì)以及在藥物治療上獲得突破，這些都有希望促進(jìn)腫瘤型假體 AL 的治療。

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( 本文編輯：王永剛 )

Current status of the treatment of aseptic loosening in tumor prostheses

GAO Ming, ZHANG Qing, NIU Xiao-hui. Department of Orthopaedic Oncology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

Aseptic loosening ( AL ) is one of the most common complications in tumor prostheses. Loss of bone quantity and decline of bone quality are the main challenges that orthopedists encounter when they deal with AL. Based on the latest reports, prosthesis revision is the primary choice in the treatment of AL, and it can provide relatively satisfactory outcomes when compared with other methods. While it needs enough bone quantity and good bone quality for prosthetic stability. In some reports, it can get a median Musculoskeletal Tumor Society ( MSTS ) functional score of 96% ( range: 50%-100% ) after an average follow-up of 101 months ( range: 47-155 months ) after the surgery. Besides this, allograft-prosthesis composites ( APCs ) are another choice. Allograft segments are used to construct a certain fxation arm to get a more stable fxation. However, its outcomes are not as satisfactory as that of prosthesis revision. According to some reports, after an average follow-up of 59 months after the surgery, it can provide an average MSTS functional score of 62% ( range: 57%-67% ). While we must take account that these patients receiving APCs always have less bone quantity and worse bone quality, when compared with those only receiving prosthetic treatment. In recent years, a new type of prosthesis based on extra-cortical plate fxation has been used in the revision, which is superior to the conventional intramedullary stem prosthesis. The current results illustrate that it has certain application prospects, but high-quality studies are needed to further demonstrate it. When the loss of bone quantity and decline of bone quality are too serious to perform limb salvage treatment, rotationplasty and amputation may be a choice. However, great attention must be paid to their indications.

Bone neoplasms; Prosthesis failure; Reoperation

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.07.013

R738.1

100035 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科

2013-07-24 )