卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南（第二部分）

胡暉，顧曉波，熊昕麗，高偉明，朱雯霞，安荷娣，余飛，黃東雅，王少石

（接上期）

卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者危險因素的控制

高血壓

高血壓的治療對于缺血性卒中患者來說可能是最重要的二級預(yù)防措施。收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg即為高血壓，美國大概有780萬人患有高血壓。高血壓患者中約有70%近期發(fā)生缺血性卒中；首次缺血性卒中的發(fā)生直接與血壓相關(guān)，起始于當(dāng)SBP低至115 mmHg時。高血壓與再發(fā)卒中之間關(guān)系的研究尚不完善，但估計結(jié)果相似。

第一個證實了高血壓治療在卒中二級預(yù)防中有效性的大型試驗是卒中后降壓治療研究（Post-Stroke Antihypertensive Treatment Study，PATS）。中國進行的這項研究將5665例近期患短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TⅠA）或小卒中（出血性或缺血性）的患者隨機分為吲達帕胺和安慰劑兩組。無論基線血壓高低，入組患者從發(fā)生起點事件至被隨機分組的平均時間為30個月。安慰劑組和吲達帕胺組的基線水平平均SBP分別為153 mmHg和154 mmHg；在平均24個月的隨訪期間，安慰劑組和吲達帕胺組的平均SBP分別下降了6.7 mmHg和12.4 mmHg。作為主要終點事件的卒中再發(fā)率在安慰劑組和吲達帕胺組中分別為44.1%和30.9%［相對風(fēng)險（relative risk reduction，RRR）30%，95%可信區(qū)間（conf i dence interval，CⅠ）14%～43%］。

培哚普利預(yù)防卒中復(fù)發(fā)研究（Perind-opril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS）隨后進一步證實了血壓控制在卒中二級預(yù)防中的有效性。該研究將6105例有TⅠA或卒中史（缺血性或出血性）的患者隨機分為基于培哚普利積極治療組和安慰劑組，并根據(jù)醫(yī)生對患者是否有使用利尿劑的適應(yīng)證或禁忌證的判斷將治療組分成亞組。因此，按照雙盲設(shè)計接受積極降壓治療的患者可能僅接受培哚普利或培哚普利聯(lián)合吲達帕胺治療。治療方案與血壓無關(guān)。然而，在研究開始前，65%的患者接受了高血壓治療或者血壓＞160/95 mmHg，35%未進行高血壓治療或血壓＜160/95 mmHg。因此，有一部分該試驗參與者達到或低于高血壓1級（SBP≥140～159 mmHg或DBP≥90～99 mmHg），但具體比例不清楚。許多入組患者的基線血壓是在治療基礎(chǔ)上測量的，這就使得在臨床實踐中對未經(jīng)治療的高血壓患者的療效解釋變得復(fù)雜；從發(fā)生起點事件至隨機分組的平均時間為8個月。4年后，與安慰劑組相比，積極治療組的SBP和DBP分別下降了9 mmHg和4 mmHg；與安慰劑組相比，培哚普利-吲達帕胺組更多地分別降低了SBP 12.3 mmHg和DBP 5.0 mmHg。積極治療組減少了28%的主要終點事件——致死或非致死卒中（95%CⅠ 17%～38%）。無論基線水平是否為高血壓（SBP≥160 mmHg或DBP≥90 mmHg），患者的治療效果均類似。培哚普利-吲達帕胺聯(lián)合治療組的終點事件發(fā)生率減少更明顯（RRR 43%，95%CⅠ 30%～54%）。

PROGRESS研究者在研究結(jié)束后發(fā)表了2篇論文分析了：①基線血壓不同（SBP≥160 mmHg，140～159 mmHg，120～139 mmHg，或者＜120 mmHg）的4個亞組接受隨機治療后的影響；②治療后血壓水平不同（同上述分組法）和卒中再發(fā)風(fēng)險之間的關(guān)系。第1項分析顯示了隨著基線血壓水平的下降，降壓治療在卒中二級預(yù)防中的有效性逐漸下降（在上述亞組中）。相對風(fēng)險減少（RRR分別為39%、31%、14%和0%）。與安慰劑組相比每個積極治療組中隨著平均SBP的下降（在上述亞組中分別下降11.1 mmHg、9.2 mmHg、7.6 mmHg和7.4 mmHg），預(yù)防效應(yīng)下降的趨勢也是比較明顯的。在聯(lián)合治療組和單藥治療組的結(jié)果不盡相同：組合治療組的所有亞組均有危害比，而單藥治療組只有在SBP≥160 mmHg和SBP 140～159 mmHg兩組存在危害比；在積極治療中，SBP基線較低患者的不良反應(yīng)事件并沒有增加。值得注意的是，40%基線血壓＜140 mmHg的患者接受了抗高血壓藥物的治療。觀察者根據(jù)后續(xù)隨訪的SBP水平對年卒中發(fā)生率進行分析，發(fā)現(xiàn)血壓越低，卒中發(fā)生率也就越低，而并無J曲線的改變。

一項對隨機試驗的薈萃分析證實降壓治療降低了卒中或TⅠA發(fā)生后卒中再發(fā)的風(fēng)險。這項分析包括了發(fā)布在2009年間對降壓治療與安慰劑治療或不治療進行比較的10項隨機試驗。參與這些試驗的患者包括在起點事件（指示事件）后數(shù)天至數(shù)月發(fā)生缺血性卒中、TⅠA或顱內(nèi)出血，并隨訪2～5年。對于非藥物干預(yù)尚無相關(guān)的臨床試驗?？偟膩碚f，降壓治療與卒中的復(fù)發(fā)率的顯著下降相關(guān)（RR 0.78，95%CⅠ 0.68～0.90）。SBP降低得越多，卒中再發(fā)的風(fēng)險亦降低得越顯著。利尿劑［單獨使用或與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEⅠ）聯(lián)合使用］能顯著降低卒中的再發(fā)率，但單獨使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β阻滯劑或鈣通道阻滯劑并無此效果。但是，實驗數(shù)據(jù)的效力有限，尤其是對β阻滯劑和鈣通道阻滯劑的評估。不管是分組比較嚴(yán)格的高血壓患者組，還是全患者組（高血壓患者或非高血壓患者），在缺血性卒中后使用抗高血壓制劑的作用是相似的。高血壓的治療同樣減少了心肌梗死和所有血管病事件發(fā)生的風(fēng)險。

由于涉及積極控制或可能由于發(fā)表太遲，一項關(guān)于卒中后抗高血壓藥物的大規(guī)模、隨機的臨床試驗——卒中后發(fā)病率和死亡率：依普沙坦與尼群地平在二級預(yù)防中的比較（Morbidity and Mortality after Stroke，Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention，MOSES）并沒有包含在薈萃分析中。MOSES研究中，1405例有高血壓并在之前2年內(nèi)發(fā)生卒中或TⅠA的患者被隨機分在依普沙坦（血管緊張素受體阻滯劑）和尼群地平（鈣離子通道阻滯劑）兩組，兩組血壓減少程度相似。被隨機分配至依普沙坦組的卒中和TⅠA（計算復(fù)發(fā)事件）患者的總體發(fā)生率偏低（發(fā)生密度比0.75，95%CⅠ 0.58～0.97），并且主要復(fù)合事件的風(fēng)險也有所減少（死亡，心血管事件或腦血管事件，發(fā)生密度比0.79，95%CⅠ 0.66～0.96）。TⅠA發(fā)生率減少是腦血管事件獲益的主要原因，TⅠA的發(fā)生率下降與缺血性卒中無明顯區(qū)別。一項對于發(fā)生首次腦血管事件的傳統(tǒng)分析并沒有顯示出依普沙坦帶來的獲益。

降壓治療對卒中的一級預(yù)防研究間接地支持了它在二級預(yù)防中的有效性。隨機對照試驗的薈萃分析顯示：無卒中的血壓低者的卒中風(fēng)險減少30%～40%；血壓降低越多，風(fēng)險降低越大。然而，大多數(shù)安慰劑對照的一級預(yù)防試驗對高血壓的定義為SBP≥160 mmHg或DBP≥100 mmHg（即2級或3級高血壓）?；趯υ囼灪土餍胁W(xué)數(shù)據(jù)的考慮，老版的美國和歐洲指南建議對1級高血壓（SBP＞140 mmHg/DBP＞90 mmHg）進行抗高血壓治療。更多新近的歐洲指南指出：對于1級高血壓，只有在高風(fēng)險特征下（靶器官疾病、心血管疾病或慢性腎?。┎胚M行治療（Ⅰ級推薦）。對于低風(fēng)險或中度風(fēng)險的1級高血壓的治療，在最新的歐洲指南中為Ⅱa級推薦。大多數(shù)新近的美國指南也考慮到了1級高血壓所處的矛盾情況。2013年美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）、美國心臟病協(xié)會（American College of Cardiology，ACC）和疾病控制與預(yù)防中心發(fā)表的科學(xué)報告與老版的建議保持一致（即，對所有1級高血壓成年人啟動治療）。相反，國立心肺血液研究所的專家委員在考核高血壓治療的證據(jù)時，對于年齡＞60歲的患者給予了更為保守的推薦建議（即起始血壓為SBP≥150 mmHg或DBP≥90 mmHg，治療目標(biāo)是SBP＜150 mmHg和DBP＜90 mmHg）。

AHA在《急性缺血性卒中的早期管理指南》中對血壓的急性期管理也進行了討論。該指南對急性缺血性卒中后抗高血壓治療啟動及恢復(fù)的相關(guān)證據(jù)進行了審核，指出：只有在特定情況下［即，使用重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）治療時，SBP＞220 mmHg或DBP＞120 mmHg］要確?；颊咴谧畛?4 h內(nèi)得到治療；指南同時也指出，對急性卒中患者進行動脈高血壓治療的獲益是不確定的，但對于之前患有高血壓且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定的患者，在最初24 h后重新開始抗高血壓治療也是合理的。

評價卒中二級預(yù)防最理想血壓目標(biāo)的數(shù)據(jù)比較有限。隨機的臨床試驗證據(jù)表明，伴有糖尿病高風(fēng)險因素的患者，血壓控制＜120 mmHg與＜140 mmHg相比并沒有獲益。觀察性研究表明：高血壓伴有糖尿病、冠狀動脈疾病及近期缺血性卒中的患者，SBP＜120 mmHg甚至是有害的。最近發(fā)表了皮層下小卒中二級預(yù)防試驗（Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3）的結(jié)果。該試驗入組了3020例經(jīng)MRⅠ證實患有腔隙性梗死（小血管病）的患者，將他們隨機（非盲）分為控制目標(biāo)為SBP＜150 mmHg和SBP＜130 mmHg兩組。皮層卒中、心源性卒中及頸動脈狹窄的患者被排除。從起始事件發(fā)生到隨機分組的平均時間為62 d?；€水平上，高目標(biāo)組的平均SBP為145 mmHg，低目標(biāo)組的平均SBP為144 mmHg。12個月后，兩組的SBP分別為138 mmHg及127 mmHg。最終的觀測結(jié)果顯示，兩組的平均SBP差別為11 mmHg。高目標(biāo)組及低目標(biāo)組分別有152例（2.8%/年）和125例（2.3%/年）患者發(fā)生了再次卒中［危險比（harzard ratio，HR）0.81，95%CⅠ 0.64～1.03］。兩組發(fā)生終點事件缺血性卒中的患者分別為131例（2.4%/年）和112例（2.0%/年）（HR 0.84，95%CⅠ 0.66～1.09），然而兩組發(fā)生終點事件出血性卒中的患者則分別為16例（0.29%/年）和6例（0.11%/年）（HR 0.37，95%CⅠ 0.15～0.95）。兩組發(fā)生卒中、心肌梗死及血管性死亡的復(fù)合終點事件并無區(qū)別（HR 0.84，95%CⅠ 0.68～1.04）；兩組的高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥分別為15例（0.26%/年）和23例（0.40%/年）（HR 1.53，95%CⅠ 0.80～2.93）。

AHA/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）發(fā)表的“卒中一級預(yù)防”、國立心肺血液研究所專家委員匯總的高血壓治療建議、AHA及近期的歐洲指南均對高血壓的治療作出了基于證據(jù)的推薦。除采用了AHA對有卒中或TⅠA病史的成年患者推薦起始治療血壓為SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg外，以下列出的我們的推薦與這些指南總體上是一致的。所有指南都強調(diào)了生活方式改變的重要性。與降低血壓有關(guān)的生活方式介入包括：減肥、多食用水果、蔬菜及低脂奶制品、地中海飲食、減少鹽的攝入、有規(guī)律的有氧運動以及少喝酒等。

推薦

①降壓治療適用于先前未治療的高血壓患者在缺血性卒中/TⅠA發(fā)病數(shù)日后SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；但對于血壓＜140/90 mmHg患者，啟動降壓治療的獲益尚不明確（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）（修正推薦）。

②既往已知高血壓并接受藥物治療的患者，本次缺血性卒中或TⅠA發(fā)病數(shù)天后，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件，應(yīng)恢復(fù)降壓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）（修正推薦）。

③目標(biāo)血壓值或血壓降幅尚未確定，應(yīng)遵循個體化原則，但應(yīng)使SBP＜140 mmHg和DBP＜90 mmHg（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）；對于近期有腔隙性腦梗死患者，SBP＜130 mmHg可能比較合理（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）（修正推薦）。

④生活方式的改變與血壓降低有關(guān)，并且是降壓綜合治療中比較有意義的一種策略（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)），其中嚴(yán)格限制鹽的攝入、減肥、多食用水果、蔬菜及低脂奶制品、規(guī)律的有氧運動、少喝酒。

⑤由于不同降壓方案之間的直接比較有限，達到推薦降壓水平的理想給藥方案尚不確定?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明：利尿劑或利尿劑與ACEⅠ的聯(lián)合使用是有效的（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。

⑥基于藥物的藥理性質(zhì)、作用機制的不同，且一些患者（顱外腦血管閉塞性疾病、腎損害、心臟病、糖尿?。λ幬锓磻?yīng)不同，藥物的選擇和治療目標(biāo)應(yīng)該個體化（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。

血脂異常

主要血脂指標(biāo)，如低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的調(diào)節(jié)是減少TⅠA或缺血性卒中存活者發(fā)生二次卒中風(fēng)險重要的策略。然而，盡管流行病學(xué)指出高水平的LDL-C與缺血性卒中高風(fēng)險之間有一定的聯(lián)系，但同時也表明較低的LDL-C也增加了顱內(nèi)出血的風(fēng)險。在多項臨床試驗中，3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑即他汀類藥物能明顯降低低密度脂蛋白的水平，能有效降低卒中的主要風(fēng)險而無明顯的顱內(nèi)出血風(fēng)險。在唯一評估再次卒中風(fēng)險的臨床研究強化降低膽固醇預(yù)防卒中（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL）中，入組了4731例有卒中或TⅠA病史、LDL-C介于100～190 mg/dl、無心臟病史的患者，將他們隨機分為每天80 mg阿托伐他汀和安慰劑兩組。經(jīng)過中位數(shù)為4.9年的隨訪，阿托伐他汀治療組和安慰劑組發(fā)生卒中的概率分別為11.2%和13.1%（絕對風(fēng)險減少2.2%，HR 0.84，95%CⅠ 0.71～0.99，P=0.03）。高劑量他汀組的主要心血管事件結(jié)局5年絕對風(fēng)險減少3.5%（HR 0.80，95%CⅠ 0.69～0.92，P=0.002）。阿托伐他汀組肝酶和肌酸激酶升高的比率較大，但并無肝衰竭或顯著肌損害、肌痛、肌溶解發(fā)生。此外，阿托伐他汀組在年輕/老年、男/女等所有入組的缺血性卒中亞組中均觀察到了良好的獲益。

SPARCL比較引人注意的一項發(fā)現(xiàn)是他汀類治療與較高的出血性卒中發(fā)生率［他汀類治療組n=55（2.3%），安慰劑n=33（1.4%），HR 1.66，95%CⅠ 1.08～2.55］有一定的聯(lián)系。在心臟保護研究（Heart Protection Study，HPS）中也觀察到相似的結(jié)果，3200例卒中患者隨機分組，他汀類治療組出血性卒中的風(fēng)險相對提高了91%。深入分析SPARCL的研究結(jié)果顯示：出血性卒中的風(fēng)險與他汀類藥物之間的關(guān)系與年齡、性別、血壓控制及LDL-C下降幅度無關(guān)。然而，由于SPARCL研究涉及的兩組中（他汀組與安慰劑組）他汀類藥物治療實際凈差異只有78%，因此SPARCL的研究結(jié)果可能低估了依從性較好的那部分患者的真正療效?？紤]到SPARCL和HPS研究中觀察到的對于卒中或TⅠA幸存者進行他汀治療會增加出血性卒中的風(fēng)險，且有顱內(nèi)出血史的卒中患者其出血的可能性較大，所以對這類患者使用他汀類藥物要非常謹(jǐn)慎。

由于缺乏主要的隨機對照試驗來衡量LDL-C給卒中或TⅠA患者帶來的獲益，所以給定的LDL-C目標(biāo)值在預(yù)防這類患者二次卒中方面的獲益尚未最終確定。盡管對SPARCL試驗結(jié)果進行析因分析顯示：LDL-C水平＜70 mg/dl與卒中風(fēng)險下降28%有關(guān)（HR 0.72，95%CⅠ 0.59～0.89，P=0.0018），出血性卒中并沒有明顯增加（HR 1.28，95%CⅠ 0.78～2.09，P=0.3358）。而且，卒中或TⅠA患者LDL-C減少50%以上，其致死和非致死卒中的風(fēng)險減少35%。由于這些分析都是探索性的，但這些結(jié)果提示我們LDL-C下降到正?；蛱囟ㄋ绞悄軌驇慝@益的。正在進行的治療卒中達標(biāo)研究（Treat Stroke to Target，TST）分析了近期患有缺血性卒中和TⅠA患者的不同的LDL-C目標(biāo)水平對血管病事件的影響，這個研究應(yīng)該能夠更好地解決這個問題。

觀察性研究的數(shù)據(jù)顯示除了LDL-C外的其他血脂指標(biāo)與卒中的風(fēng)險是不相關(guān)的。此外，盡管達到推薦的LDL-C水平，但其余的血脂指標(biāo)似乎能夠預(yù)測未來血管病危險因素。尤其是血清中甘油三酯水平升高與缺血性卒中和大動脈粥樣硬化性腦梗死有關(guān)，低水平的高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）與缺血性卒中有關(guān)，升高的脂蛋白a與卒中事件相關(guān)。治療高甘油三酯、LDL-C和脂蛋白a的藥物包括纖維酸類、煙酸和膽固醇吸收抑制劑，但目前缺乏這些藥物減少再次卒中風(fēng)險的數(shù)據(jù)。盡管對纖維酸類或煙酸的系統(tǒng)性文獻回顧和臨床試驗的薈萃分析顯示或表明它們在減少卒中風(fēng)險方面是有益的，但其中許多研究或者是在確定他汀類治療作為所有卒中標(biāo)準(zhǔn)治療之前進行的，或者是將所有的卒中亞型混在一起，或者只是評估了首次卒中的風(fēng)險。

最近進行的預(yù)防干預(yù)伴有低高密度脂蛋白/高甘油三酯的代謝綜合征：對全球衛(wèi)生結(jié)果的影響（Atherothrombosis Ⅰntervention in Metabolic Syndrome With Low HDL/High Triglycerides：Ⅰmpact on Global Health Outcomes，AⅠM-HⅠGH）試驗強調(diào)了煙酸在使用他汀強化治療心血管疾病和低HDL-C患者中的作用。AⅠM-HⅠGH評估了在3414例動脈粥樣硬化和致動脈粥樣硬化的血脂異常患者（HDL-C偏低，甘油三酯水平偏高，小而密的LDL-C顆粒）中使用他汀聯(lián)合煙酸緩釋劑與單獨他汀治療相比能否減少心血管事件的風(fēng)險。煙酸組患者接受的煙酸劑量為1500～2000 mg/d。兩組中他汀的劑量是調(diào)整的，維持LDL-C水平在40～80 mg/dl。由于缺乏有效性，該試驗進行了平均3年隨訪后而終止。根據(jù)2年的隨訪結(jié)果，煙酸的加入使HDL-C的平均水平從35 mg/dl上升到42 mg/dl，甘油三酯水平從164 mg/dl下降到122 mg/dl，LDL-C水平從74 mg/dl下降到62 mg/dl。煙酸組和安慰劑組發(fā)生主要終點事件的患者分別為282例（16.4%）和274例（16.2%）（HR 1.02，95%CⅠ 0.87～1.21，P=0.79）。引人注意的是，缺血性卒中作為首要事件，在兩組中出現(xiàn)了意外的不平衡［煙酸組27例（2.7%） vs 安慰劑組15例（0.9%）］；即使所有缺血性卒中的患者（相對于卒中作為第一事件的患者）都考慮進來，結(jié)果也是一致的［29（1.7%）vs 18（1.1%），HR 1.61，95%CⅠ 0.89～2.90，P=0.11］。我們不清楚AⅠMHⅠGH的觀察結(jié)果是具有一定的因果關(guān)系還是僅僅只是隨機出現(xiàn)的。

HPS-2控制HDL以降低血管事件（HPS 2-Treatment of HDL to Reduce the Ⅰncidence of Vascular Events，THRⅠVE）研究的初步報告對癥狀性血管?。òㄈ毖宰渲?、TⅠA或頸動脈血管重建）人群進行了評估，結(jié)果顯示：經(jīng)過4年的隨訪，與單獨他汀治療相比，他汀治療的基礎(chǔ)上使用煙酸/拉羅皮蘭緩釋劑并沒有顯著減少冠狀動脈粥樣硬化性心臟病死亡、非致死性心肌梗死、卒中或者冠狀動脈血管重建的復(fù)合風(fēng)險，反而增加了嚴(yán)重的非致死性副作用的風(fēng)險。HPS-2 THRⅠVE的詳細(xì)研究結(jié)果有望在2014年能夠得到。

抑制膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白能增加HDL-C的水平，基于膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑能改善心血管事件結(jié)局這個假說已進行了2個臨床試驗。脂質(zhì)管理在動脈粥樣硬化事件中的作用（Ⅰnvestigation of Lipid Level Management to Understand its Ⅰmpact in Atherosclerotic Events，ⅠLLUMⅠNATE）試驗納入了15 067例有心血管病史的患者，來評估托徹普是否能夠降低臨床心血管事件的風(fēng)險。盡管接受托徹普治療12個月后，HDL-C升高了72%，LDL-C下降了25%，但收縮壓也增加了5.4 mmHg，患者出現(xiàn)了電解質(zhì)紊亂，較高的心血管事件發(fā)生率。卒中發(fā)生的HR為1.08（95%CⅠ 0.70～1.66，P=0.74）。達塞曲匹治療近期急性冠狀動脈綜合征的安全性和有效性研究（efficacy and safety of dalcetrapib in patients with recent acute coronary syndrome，dal-OUTCOMES）隨機將15 871例近期患有急性冠狀動脈綜合征的患者分入達塞曲匹600 mg/d和安慰劑兩組。達塞曲匹組HDL-C水平較基線升高了31%～40%，但達塞曲匹對LDL-C的影響較小。由于意義不大，該試驗被終止。與安慰劑相比，達塞曲匹并沒有顯著影響包括假設(shè)卒中在內(nèi)主要終點事件的風(fēng)險（HR 1.25，95%CⅠ 0.92～1.70，P=0.16）。

“ACC/AHA成人血脂管理降低動脈粥樣硬化性心臟病風(fēng)險指南”于2013年發(fā)布，取代了之前的美國國家膽固醇健康計劃。新指南不再依賴膽固醇的測量水平?jīng)Q定需要治療的個體及治療劑量。取而代之的是，ACC/AHA指南確定了對4個“他汀獲益組”給予藥物治療來降低動脈粥樣硬化心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的風(fēng)險：患者有①臨床ASCVD；②LDL-C水平≥190 mg/dl；③糖尿病，年齡40～75歲，LDL-C 70～189 mg/dl且無臨床ASCVD；或者④無臨床ASCVD或糖尿病，LDL-C 70～189 mg/dl，預(yù)計10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%。風(fēng)險評估采用較新的匯集隊列方程來計算。重要的是，臨床ASCVD包括動脈粥樣硬化導(dǎo)致的卒中或TⅠA患者，也包括有急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛，冠狀動脈或其他血管重建病史的患者。對于年齡≤75歲，LDL-C≥190 mg/dl的臨床ASCVD患者，或有糖尿病且預(yù)計10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%的患者推薦高劑量他汀治療（即：LDL-C減少50%以上）；其他獲益組的患者推薦中等劑量治療（如：LDL-C減少30%～50%）。與新版的ACC/AHA指南一致，我們的二級預(yù)防推薦如下：

推薦

①對于有動脈粥樣硬化病因、LDL-C≥100 mg/dl、伴或不伴其他臨床ASCVD證據(jù)的缺血性卒中/TⅠA患者推薦強化他汀治療以降低卒中和心血管事件風(fēng)險（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（修正推薦）。

②對于有動脈粥樣硬化病因、無其他臨床動脈粥樣硬化性心血管病證據(jù)但LDL-C＜100 mg/dl的缺血性卒中/TⅠA患者，為降低卒中和心血管事件風(fēng)險，推薦強化他汀治療（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。

③對于缺血性卒中/TⅠA和其他并發(fā)動脈粥樣硬化性心血管病患者，還應(yīng)遵循2013年ACC/AHA指南有關(guān)生活方式改變、飲食調(diào)整和藥物治療的建議（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）（修正推薦）。