下面部寬大的治療進展

張 潔, 孫 琳, 王志軍, 楊檸澤, 蘇曉瑋

綜 述

下面部寬大的治療進展

張 潔, 孫 琳, 王志軍, 楊檸澤, 蘇曉瑋

下面部寬大； 改形術； 吸脂； 溶脂

當今社會經濟高速發(fā)展，越來越多的人敢于并有能力對自己曾經不滿的容貌做相應的修飾和改善。面部改形術由于效果顯著而備受人們的青睞，其中發(fā)展較成熟、應用較廣泛的即為下面部改形術。筆者對下面部寬大的治療作一綜述。

1 下面部皮下脂肪肥厚的治療

1.1 手術吸脂 手術吸脂即將脂肪細胞抽出體外，以達到改善局部體形的目的[1]，它是治療脂肪肥厚最為直接的手段和最早出現(xiàn)的治療方法，最早的干性吸脂技術甚至可以追溯到20世紀20年代[2]。目前臨床上最常用的是負壓腫脹吸脂術，雖然其并發(fā)癥包括出血、感染、皮膚壞死，甚至是肺栓塞和脂肪栓塞[3]等，但主要見于全身性大面積吸脂。面部小范圍少量吸脂由于其安全，且效果確切，而持續(xù)應用于臨床，但由于其創(chuàng)傷較大、恢復時間較長，常配合其他面部手術同時進行。

1.2 激光溶脂 在拉美國家和歐洲地區(qū)，激光溶脂技術已被廣泛使用[4]。常見的激光溶脂技術為低能量激光溶脂，可分為體內溶脂和體外溶脂，術前麻醉方法均為局部腫脹麻醉。低能量激光技術是通過調控激光產生的熱量，選擇性地造成脂肪細胞液化、汽化、細胞膜破裂、小血管阻塞和膠原碳化等溶解脂肪。臨床上常用的低能量激光類型有波長為1064nm的Nd:YAG激光、氦氖激光(He-Ne)和GaAs等。

不論是體外,還是體內低能量超聲溶脂技術均可使脂肪細胞溶解液化，并釋放出儲存其中的甘油三酯等，500 ml以下的溶脂可經局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)直接被機體吸收而排出體外，而對于較大部位范圍、較多脂肪容量的情況，2006年，楊勇和于靜認為，單獨從局部減脂角度考慮，儲脂的脂肪細胞已被破壞，那么局部脂肪就會不斷被機體吸收，若患者有足夠的耐心，不必輔以脂肪抽吸即可看到塑身效果，但如考慮到被機體吸收的脂肪有可能通過代謝轉移到其他未經治療的部位，以及為讓患者盡早看到理想的治療效果，大量溶脂后應輔以低負壓吸脂。

對于下面部脂肪肥厚的情況而言，脂肪量往往比較小，不會超過500 ml，所以,單純的激光溶脂即可取得非常滿意的效果[5]。代亮等[6]認為，除了創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低以外，相對于傳統(tǒng)吸脂術，激光溶脂的最大優(yōu)點是可以塑造更為自然的局部輪廓，并恢復良好的皮膚彈性。

1.3 局部注射溶脂 1952年，P Michel首次提出中胚層療法，1978年便得到了法國國家醫(yī)學學會的認可，現(xiàn)已被歐美等國家普遍使用。所謂“中胚層療法”是指不同的藥物經配伍后注射到皮下，以達到治療的目的。

目前用于局部注射溶脂的主要藥物成分有卵磷脂(又名磷脂酰膽堿)和脫氧膽酸。卵磷脂是膽鹽的主要成分之一，是一種雙極性分子，既有親水性的磷脂酸脂?；?、膽胺等極性基團，又有疏水的脂肪酸基等非極性基團，可使脂肪乳化成直徑為3～10 μm的脂肪微滴[7]，進而使其分散為可溶于水的水包油型乳滴，從而增加了其與組織酶的接觸機會，加速其分解。Rittes等[8]使用濃度為50 mg/ml的卵磷脂注射治療瞼袋均獲得了滿意的療效。卵磷脂可引起瘙癢、淤血、腫脹和局部燒灼感等局部反應，但以上不良反應通常均可在治療后1周之內完全緩解。

2004年，AM Rotunda等認為，氧膽酸鈉可能對脂肪細胞的溶解和死亡發(fā)揮了關鍵作用。Salti等[9]亦對此進行臨床試驗驗證。袁繼龍等[1]也認為，脫氧膽酸鈉可能是脂肪細胞溶解的關鍵成分。Mesotherapy局部注射溶脂技術的常見配伍用藥還有去甲腎上腺素,其溶脂機制是通過引起局部脂肪細胞上β-腎上腺素受體興奮而致脂肪細胞溶解。

2 良性咬肌肥厚的治療

2.1 注射治療 目前，注射治療被求美者廣泛接受，而且發(fā)展的非?？?。但該治療方法的最大缺點是治療效果持續(xù)時間短、需反復注射。常見的注射藥物有A型肉毒毒素[10]和曲安奈德。

肉毒毒素是由肉毒梭狀芽胞桿菌產生的神經外毒素，根據(jù)其抗原型的不同分為A-G 7型，其中A型肉毒毒素毒力較強、應用較早、工藝較為成熟，應用較廣泛。A型肉毒毒素作用機制復雜，主要是化學性去神經作用[11]，即通過結合、胞吞等作用進入神經末梢突觸前膜，抑制乙酰膽堿的釋放，從而阻斷神經沖動向肌肉的傳導而致骨骼肌麻痹。1993年,A Blitzer等認為，由于細胞凋亡機制在A型肉毒毒素注射引起靶肌肉萎縮中起到了重要作用，故未繼續(xù)接受治療的咬肌并未恢復到治療前的水平。多數(shù)求美者在接受A型肉毒毒素注射后1～2周可感覺咬肌咀嚼無力，注射后1～3個月療效明顯，注射后7～9個月開始失效[12]，需反復注射以維持治療效果。

雖然該療法是目前較流行的治療良性咬肌肥大的方法，但亦有其缺陷：價格高，起效慢，藥效維持時間短，反復注射可引發(fā)自身抗體產生而影響療效等。

Babuccu等[13]和黃進軍等[14]對大鼠的實驗研究顯示，于幼年大鼠的咬肌肌內持續(xù)局部注射A型肉毒毒素，可致其成年后下頜骨高度減小，其原因可能是由于肌肉萎縮、血供減少，其所附著的部位骨骼的血供亦減少，進而影響到骨骼發(fā)育。黃進軍等的實驗亦表明，對幼年大鼠持續(xù)性注射A型肉毒毒素，會引起下頜角抵抗彈性形變的生物力學性能下降。故筆者認為，未成年求美者應慎用甚至禁用A型肉毒毒素治療良性咬肌肥大。

曲安奈德是人工合成的長效腎上腺糖皮質激素類藥物。腎上腺糖皮質激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克等作用，對物質代謝亦有影響，可升高血糖，影響脂肪分布，促進肝外蛋白分解，進而引起骨骼肌萎縮。腎上腺糖皮質激素引起骨骼肌萎縮的調節(jié)機制復雜，是多途徑共同調節(jié)的結果。腎上腺糖皮質激素作用于如泛素蛋白酶系統(tǒng)、鈣蛋白酶系統(tǒng)等繼而促進蛋白降解，形成腎上腺糖皮質激素-受體復合物并與DNA上相應位點結合抑制了DNA的合成繼而抑制了蛋白質合成[3]。劉玉生等[15]通過對兔咬肌的實驗和常世民等[16]通過對犬咬肌的實驗均證明，咬肌局部肌內注射曲安奈德可引起咬肌萎縮。鄭慶亦和鄭健生[17]通過臨床應用也觀察到曲安奈德注射確實可以有效地治療咬肌肥大，治療1次后2周即可見效，每隔3周治療1次，持續(xù)治療3次后療效明顯。該療法起效快、作用時間相對較短，與A型肉毒毒素注射相比，經濟實惠，但遠期治療效果不夠恒定。

2.2 手術治療 一種是傳統(tǒng)的部分咬肌切除術，另一種是新興的微創(chuàng)選擇性咬肌神經切斷術。部分咬肌切除術常同時行下頜角截骨成形術。但咬肌在下頜角截骨術中或術后需要處理與否目前仍有爭議。一些學者認為，下頜角截骨成形術后的患者沒必要同時進行咬肌切除治療，由于咬肌失去止點后可呈現(xiàn)廢用性萎縮[18],故不處理截骨術后咬肌同樣可以取得良好的效果[19]。但大量的動物實驗和臨床實踐證明，截骨術造成的廢用性萎縮是可逆的，大概在術后1年與術前無明顯差異。馬曉榮等[20]對“下頜角截骨術聯(lián)合咬肌部分切除術”進行了臨床試驗并證明，咬肌切除術確實可以治療咬肌肥大。筆者認為，雖然該方法是治療良性咬肌肥大直接有效的方法，但它對咬肌切除的量難以把握，易引起雙側不對稱，且手術創(chuàng)傷大，術后可伴發(fā)面神經分支損傷等并發(fā)癥發(fā)生，故更倡導通過微創(chuàng)非手術療法來治療良性咬肌肥大。

2004年，K Hwang等首次提出選擇性咬肌神經切斷術，進行了相關的人體解剖學研究并報道了4例通過該手術獲得了理想下面部形態(tài)的患者。2004年，杜本軍等通過對兔子咬肌的實驗證明，切斷咬肌神經的前、后支和主干會獲得不同的咬肌萎縮程度，即使在失去神經支配的狀態(tài)下，咬肌作為咀嚼肌(包括顳肌、翼內肌、翼外肌、咬肌四塊)之一也會被動運動，這樣也保護了咬肌細胞間隙有效的毛細血管數(shù)量，進而保護了咬肌細胞及其超微結構的完整性。2008年，黃進軍和柳大烈對大鼠的實驗研究發(fā)現(xiàn)，成年大鼠幼年時咬肌神經切除側的下頜骨高度和下頜間距(即兩側下頜角最低點間的距離)較未經處理側減小，但其抵抗彈性形變的生物力學性能未發(fā)生明顯的改變。故筆者認為，該術式亦適用于有下頜角外翻畸形家族史的青少年患者。

2.3 射頻技術 射頻是高頻交流電磁波的簡稱，即頻率在0.5～8.0 MHz的交流電高頻電流。射頻消融技術是將射頻尖端未絕緣部分放入靶組織，高頻交變電流引起組織離子運動加快、碰撞增多，產生大量熱量引起細胞內水分蒸發(fā)、張力增高而致細胞破裂、溶解，從而引起組織的消融。Jin等[21]將該技術運用于良性咬肌肥大治療之后，該技術逐步受到青睞并應用于臨床。該技術對于良性咬肌肥大的治療，微創(chuàng)、安全、有效、持久，術后6個月效果即穩(wěn)定[22]，但術后1～2周腫脹較明顯，且為了避免面神經分支損傷、腮腺導管損傷、皮膚不平整等并發(fā)癥，需要術者對咬肌位置各層次的解剖結構有準確的定位并擁有豐富的臨床經驗。

3 頰脂肪墊肥厚的治療

頰脂肪墊位于面中下部，即顴弓至下頜骨之間的中部1/3區(qū)域，且其所在位置可視性強[23]，因此，頰部臃腫亦會給人以下面部寬厚的感覺，此類患者可行頰脂肪墊切除術。對于成年人而言，頰脂肪墊的主要功能在于填充各咀嚼肌之間，緩沖肌肉活動時的摩擦并保護走行其間的血管、神經和腺管等。因此,適量切除既可改善頰部形態(tài)又不影響其功能的發(fā)揮[24]。頰脂肪墊位于頰肌淺面，其結構為“一體四突”，體部以咬肌前內側緣分為深淺兩部，淺部位于表情肌深面，深部附著于上頜骨后方骨膜上深入翼腭窩被顳肌和頰肌覆蓋，“四突”分別為頰突、翼突、顳突和翼腭突。通常頰突體積最大，頰突和體部的總體積可占頰脂肪墊總體積的一半以上，故手術切除部分為頰脂肪墊頰突和體部的脂肪[25]。

4 下頜角骨性寬大的治療

下頜角骨性結構即下頜骨，對下面部的形態(tài)起支撐作用，對下面部的整體輪廓形態(tài)有重要影響。對下頜角骨性寬大的診斷，可通過觸摸檢查下頜骨體的厚度以及是否存在外翻畸形，亦可通過頭部正側位X線片或頭顱CT檢查進一步明確診斷。1989年，SM Beak等首次提出了“下頜角骨性寬大”的概念并將其分為3型：Ⅰ型，向外翻卷型(即外翻型);Ⅱ型，向后向下突出型(即下頜角角度小于120°);Ⅲ型，前兩型并存的復合型。對于Ⅰ型下頜角寬大的治療，許多學者推崇下頜骨外板截骨術，這樣既可有效減小由外翻畸形造成的下頜間距過大，又可保留下頜角邊緣自然、流暢、柔和的線條[26]。對于Ⅱ型和Ⅲ型，單純的下頜骨外板截骨術不能改善下頜角向下向后的不良形態(tài)，應同時行下頜角去除術。行下頜角去除術時應巧妙地利用下頜骨的硬脆性，避免下頜緣不齊或成角畸形等。由于口外入路切口瘢痕外露且容易損傷走行于腮腺咬肌筋膜中的面神經，所以，目前口內入路的術式在臨床上應用較為廣泛。2005年，T Nagase等提出因面部老化癥引起下頜角突出的患者，應在完成下頜角截骨術之后再切除因失去骨性支撐而變得松弛的下頜緣皮膚。Hsu等[27]提出通過“V-line”(即下頜下緣)截骨術聯(lián)合下頜外板截骨術可有效治療下頜方頜畸形。隨著其他相關科學的發(fā)展提高，“計算機導航”[28]、“CT導航”[29]等技術逐步應用于臨床的下頜骨手術中，該療法既可精確判斷血管神經位置，減少不必要的損傷，又可精確確定截骨的位置和切除的量，值得推廣應用。

下面部寬大的患者常伴有短頦畸形[30]，若單純對其進行下面部縮窄治療則難以達到理想的效果，對此類患者可同時行下頜骨頦部截骨前移頦成形術[31]、假體置入頦成形術或頦部注射填充等方法進行聯(lián)合治療。

綜上所述，對于下面部寬大的治療，首先要準確的診斷造成患者下面部寬大的主要原因，然后才能準確地對其進行相應治療，這樣有的放矢才能塑造出理想的手術效果，并減少因診斷失誤而對患者造成的身體傷害和經濟損失。準確診斷之后亦可采用多種治療方法疊加聯(lián)合治療，以取得理想的治療效果。

[1] 袁繼龍, 秦宏智, 王莉波, 等. 微創(chuàng)溶脂術在美容外科的應用及進展[J]. 中國美容整形外科雜志, 2008,19(4):285-290.

[2] Triana L, Triana C, Barbato C, et al. Liposuction: 25 years of experience in 26 259 patients using different devices[J]. Aesthet Surg J, 2009,29(6):509-512.

[3] 劉林嶓. 美容外科學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:366-369.

[4] Licata G, Agostini T, Fanelli G, et al. Lipolysis using a new 1540 nm diode laser: a retrospective analysis of 230 consecutive procedures[J]. J Cosmet Laser Ther, 2013,15(4):184-192.

[5] Kin KH, Geronemus RG. Laser lipolysis using a nover 1064 nm Nd: YAG laser[J]. Dermatol Surg, 2006,32:241-248.

[6] 代 亮, 楊秀莉, 任秋實. 激光溶脂輔助抽吸塑身術的進展[J]. 中國激光激光醫(yī)學雜志, 2008,17(4):288-291.

[7] 朱大年. 生理學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008:181-188，369.

[8] Rittes PG, Rittes JC, Carriel Amary MF. Injection of phosphatidylcholine in fat tissue: experimental study of local action in rabbits[J]. Aesthetic Plast Surg, 2006,30(4):474-478.

[9] Salti G, Ghersetich I, Tantussi F, et al. Phosphatidylcholine and sodium deoxycholate in the treatment of localized fat: a double-blind, randomized study[J]. Dermatol Surg, 2008,34(1):60-66.

[10] Tartaro G, Rauso R, Santagata M, et al. Lower facial contouring with botulinum toxin type A[J]. J Craniofac Surg, 2008,19(6):1613-1617.

[11] 劉玉生, 柳大烈, 杜本軍, 等. 肉毒神經毒素A誘導兔咬肌萎縮及其組織形態(tài)學研究[J]. 中華神經醫(yī)學雜志, 2006,5(4):386-389.

[12] 劉自芳, 夏 煒. 單純性咬肌肥大的微創(chuàng)治療及療效評價[J]. 中國美容醫(yī)學, 2010,19(10):1550.

[13] Babuccu B, Babuccu O, Yurdakan G, et al. The effect of the botulinum toxin-A on craniofacial development: an experimental study[J]. Ann Plast Surg, 2009,63(4):449-456.

[14] 黃進軍, 王晉煌, 柳大烈, 等. 咬肌內注射A型肉毒毒素和曲安奈德對大鼠下頜骨發(fā)育影響的實驗研究[J]. 中國美容整形外科雜志， 2011,22(3)：173-177.

[15] 劉玉生, 柳大烈, 杜本軍, 等. 曲安奈德肌內注射誘導兔咬肌萎縮的實驗研究[J]. 中國新藥雜志, 2006,15(23):2033-2036.

[16] 常世民, 劉春明, 姚玉勝. 肌內注射曲安奈德誘導犬咬肌萎縮的實驗研究[J]. 北京口腔醫(yī)學, 2009,17(2):87-89.

[17] 鄭慶亦, 鄭健生. 曲安奈德注射治療咬肌肥大的臨床應用[J].東南國防醫(yī)藥, 2006,8(4):272-273.

[18] Li M, Gui L, Liu JF, et al. Changes in the masseter muscle after curved osteotomy of the prominent mandibular angle[J]. Aesthetic Plast Surg, 2007,31(6):372-738.

[19] Jin H, Park SH, Kim BH. Sagittal split ramus osteotomy with mandible reduction[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,119(2):662-669.

[20] 馬曉榮, 張 英, 張 路, 等. 不同方法治療后咬肌厚度減少的比較研究[J]. 中國美容整形外科雜志, 2008,19(4):23-27.

[21] Jin Park Y, Woo Jo Y, Bang SI, et al. Radiofrequency volumetric reduction for masseteric hypertrophy[J]. Aesthetic Plast Surg， 2007,31(1):42-52.

[22] 黃金龍, 劉育鳳, 沈 干, 等. 射頻消融術在咬肌肥大矯正中的應用[J]. 中國美容整形外科雜志, 2009,20(10):593-595.

[23] 余文林, 曾 東, 程 飚, 等. 頰脂墊部分切除的臨床解剖及應用[J]. 解剖學雜志, 2007,30(4):474-476.

[24] 劉環(huán)宇. 成人頰脂肪墊的解剖學觀測及其臨床意義[J]. 延邊大學醫(yī)學學報, 2011,34(3):180-182.

[25] 黃海龍, 韋 嫚, 周 挺 . 頰脂墊的解剖及其在面頰部整形美容外科中的應用[J]. 解剖學研究, 2008,30(5)：375-377.

[26] Jin H, Kim BG. Mandibular angle reduction versus mandible reduction[J]. Plast Reconstr Surg, 2004,114(5):1263-1269.

[27] Hsu YC, Li J, Hu J, et al. Correrction of square jaw with low angles using mandibular “V-line” ostectomy combined with outer cortex ostectomy[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radilo Endod, 2010,109(2):197-202.

[28] 王曉霞, 李自力, 伊 彪, 等. 計算機導航輔助下口內入路踝突切除術的臨床應用[J]. 中華口腔醫(yī)學雜志, 2013,48(6):350-354.

[29] Sun H, Li B, Shen S, et al. Image-guided endoscopic navigation for the precise resection of a mandibular condylar osteochondroma[J]. J Craniofac Surg, 2013,24(6):e573-e579.

[30] 張 金, 李 娜, 宋建星. 下頜角肥大的研究進展[J]. 臨床軍醫(yī)雜志, 2009,37(2):325-329.

[31] 張 亮, 韋 敏.下頜角截骨同時應用自體骨片行頦成形術[J]. 中國美容醫(yī)學, 2006,15(1)：52-53.

116000 遼寧 大連， 大連大學附屬新華醫(yī)院 整形外科

張 潔(1988-)，女，山西侯馬人，住院醫(yī)師，碩士研究生.

孫 琳，116000，大連大學附屬新華醫(yī)院 整形外科，電子信箱：13190140782@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.019

2014-03-13)