核素心肌灌注顯像在冠心病診斷中的價(jià)值

肖 寧，寧榮霞

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核素心肌灌注顯像在冠心病診斷中的價(jià)值

肖 寧，寧榮霞*

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，呼和浩特 010050）

核素心肌灌注顯像（MPI）作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查，它的獨(dú)特之處是以功能顯像為主，而不只是單純的解剖形態(tài)顯像，它能客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變引起的心肌血流灌注、心肌細(xì)胞功能與心室功能異常等病理生理的改變。本文對(duì)MPI在冠心病的診斷、治療決策、療效評(píng)估以及預(yù)后判斷等方面及相關(guān)進(jìn)展做一綜述。

心肌灌注顯像；冠狀動(dòng)脈疾??；診斷；預(yù)后

核素心肌灌注顯像（myocardial perfusion imaging，MPI）是將能被有功能的心肌組織所攝取的低能量放射性核素注射入體內(nèi)，利用成像技術(shù)使正常心肌顯像，低灌注區(qū)（缺血區(qū)）顯像稀疏、壞死區(qū)完全缺損不顯像，因此成為檢測(cè)缺血及壞死心肌的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法。該方法主要用于冠心病的輔助診斷，具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、安全、診斷準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)[1]。MPI在冠心病診斷處理中的價(jià)值已得到美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)/美國(guó)核心臟病學(xué)協(xié)會(huì)相關(guān)指南的充分肯定與推薦[2]。但是，我國(guó)核心臟病學(xué)起步較晚，部分臨床醫(yī)師對(duì)核心臟病學(xué)的認(rèn)識(shí)不足。本文主要就MPI在冠心病的診斷、危險(xiǎn)度分層、治療決策、療效評(píng)估、預(yù)后判斷方面及相關(guān)進(jìn)展等進(jìn)行綜合闡述。

1 MPI在冠心病診斷中的價(jià)值

目前冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography，CAG）是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其僅反映冠狀動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)變化，不能提供病變心肌的病理生理變化信息，并且屬于有創(chuàng)性檢查，所以其應(yīng)用受到一定的限制。MPI作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查，它的獨(dú)特之處是以功能顯像為主，而不只是簡(jiǎn)單的解剖形態(tài)顯像，它能客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變引起的心肌血流灌注、心肌細(xì)胞功能與心室功能異常等病理生理變化。因此，MPI在冠心病診斷中應(yīng)用最為廣泛，近期美國(guó)國(guó)立心血管數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的報(bào)道表明，有52%擇期行PCI的患者在手術(shù)前行MPI檢查[3]。

Koh等[4]在臨床研究中，2 560例患者行CAG后再行MPI檢查，結(jié)果表明其診斷冠心病的靈敏度為91%，特異性為87%。MPI對(duì)心肌梗死的診斷有較高的靈敏度，與血清酶學(xué)指標(biāo)相比具有明顯的時(shí)間優(yōu)勢(shì)，患者一旦發(fā)生急性心肌缺血，MPI會(huì)即刻表現(xiàn)出相應(yīng)的異常改變。對(duì)于以急性胸痛就診的患者進(jìn)行靜態(tài)MPI檢查具有很重要的價(jià)值[5]。靜態(tài)MPI正常者可以除外急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，異常者則有做進(jìn)一步診斷和治療的價(jià)值，必要時(shí)再行負(fù)荷MPI來(lái)判定有無(wú)心肌缺血或明顯的冠脈狹窄。王榮福等[6]對(duì)國(guó)內(nèi)6家醫(yī)院500例患者進(jìn)行了回顧性研究，診斷心肌缺血及心肌梗死的靈敏度為65.1%，特異性為81.3%，準(zhǔn)確性為73.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.5%，陰性預(yù)測(cè)值為70.1%。MPI是一種無(wú)創(chuàng)、安全、有效的檢查，靈敏度和特異性較高，是可以被推薦的、有效應(yīng)用于心肌缺血和心肌梗死的診斷及療效觀察的方法。

2 MPI在冠心病危險(xiǎn)度分層及治療決策的價(jià)值

2.1 危險(xiǎn)度分層

MPI對(duì)已確診為冠心病的患者進(jìn)一步評(píng)估不良心臟事件發(fā)生率是非常有效的，冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，顯像越異常。MPI可將確診或疑診冠心病的患者準(zhǔn)確地區(qū)分為低危組、中危組和高危組（心臟事件年發(fā)生率分別為＜1%，1%～3%和＞3%），從而對(duì)患者的治療提供指導(dǎo)性方案[2]，并據(jù)此來(lái)判斷處理措施是否有效，冠狀動(dòng)脈血管重建治療是否獲益。MPI的負(fù)荷試驗(yàn)后灌注總積分參數(shù)是最重要的心臟事件預(yù)測(cè)因子，缺血總量是非致死性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛的最重要預(yù)測(cè)因素——缺血量增加，其危險(xiǎn)度亦增加[7]。Paul等[8]對(duì)美國(guó)5 183例冠心病患者進(jìn)行了研究，結(jié)果表明負(fù)荷MPI異常是非致死性心肌梗死與心源性死亡的有力預(yù)測(cè)因素。但是，最近的綜述文章分析表明，對(duì)于有相關(guān)指征的患者，對(duì)不清楚是否有冠心病的無(wú)癥狀個(gè)體的危險(xiǎn)分層方法仍存在爭(zhēng)議，同時(shí)也不推薦MPI應(yīng)用于具有低度和中度心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)癥狀患者群體。而MPI對(duì)糖尿病、周圍血管病、慢性腎病或冠心病手術(shù)前的患者均能夠進(jìn)行高危個(gè)體識(shí)別，并能提供可改善預(yù)后的有價(jià)值的信息[9]。

2.2 治療決策

對(duì)于程度為低危或中危的，即心肌灌注顯像正常或輕度缺血的患者，臨床上以控制危險(xiǎn)因素及藥物治療為主，若患者無(wú)特殊職業(yè)需要或者主觀意愿，一般不需進(jìn)一步做冠狀動(dòng)脈造影及其血運(yùn)重建術(shù)。用心肌缺血來(lái)判定患者是否處于高危狀態(tài)，并不僅僅依靠可逆性灌注缺損范圍的大小，負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)的多發(fā)小范圍可逆性灌注缺損，也提示可能處于高危狀態(tài)。對(duì)于高?；颊?，心肌顯像示重度缺血患者發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于正?；颊?，心臟事件年發(fā)生率＞3%[10]，選擇血管重建治療的療效則更為顯著，可縮減受損心肌的范圍，改善疾病預(yù)后并降低死亡率。

心肌缺血或梗死患者及時(shí)進(jìn)行心臟介入治療，挽救瀕臨死亡的心肌細(xì)胞，增加心肌細(xì)胞存活數(shù)量，對(duì)患者心肌血流灌注及心功能的改善有著重要的意義[11]。重新開(kāi)通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈，可恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流、緩解心肌缺血、恢復(fù)心肌細(xì)胞生理功能，理論上可達(dá)到改善患者心臟功能、提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后的治療目的[12]。而對(duì)這部分患者進(jìn)行存活心肌的檢測(cè)，對(duì)臨床決策有著重要的價(jià)值。研究表明，對(duì)超過(guò)正常心肌吸收50%的心肌節(jié)段采用血運(yùn)重建術(shù)治療后，能夠增強(qiáng)左心室功能并提高生存率，比藥物治療具有更好預(yù)后效果[13]。目前檢測(cè)存活心肌的臨床設(shè)備主要有：鉈（201Tl）或锝（99mTc）-甲氧異丁基異腈（99mTc-MIBI）單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（single-photon emission computed tomography，SPECT）、多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography, PET）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。其中氟（18F）-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET被認(rèn)為是檢測(cè)存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。但PET檢查費(fèi)用高限制其廣泛的應(yīng)用，而99mTc類顯像劑在近年來(lái)的應(yīng)用日益廣泛。Raja等[15]研究顯示，99mTc-MIBI門控心肌灌注SPECT檢測(cè)心肌存活同18F-FDG PET具有很好的一致性。近年來(lái)，18F-FDG符合線路SPECT的應(yīng)用具有明顯的價(jià)格優(yōu)勢(shì)，其與99mTc-MIBI門控MPI（gated myocardial perfusion imaging，G-MPI）SPECT的聯(lián)合顯像是當(dāng)前存活心肌關(guān)注的熱點(diǎn)。另外，在SPECT和PET基礎(chǔ)上其他影像檢測(cè)手段相結(jié)合，如心臟磁共振、心臟超聲、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)心電圖、心肌聲學(xué)造影等實(shí)現(xiàn)對(duì)存活心肌的融合或聯(lián)合判定成為一種發(fā)展趨勢(shì)[16]。

3 療效評(píng)估及預(yù)后分析

3.1 療效評(píng)估

MPI能準(zhǔn)確、靈敏地反映心肌血供情況及心肌活性，而且還可進(jìn)行相對(duì)定量分析以及負(fù)荷試驗(yàn)，且具有無(wú)創(chuàng)性，是評(píng)價(jià)冠心病療效的有效方法之一。MPI目前已應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）治療前后心肌血流改善情況的評(píng)價(jià)[17]。僅2009年，美國(guó)有＞50萬(wàn)例PCI患者，其中70%涉及了支架的安裝，另外有40萬(wàn)例CABG患者[18]考慮到MPI對(duì)臨床決策的重要影響、潛在的負(fù)荷危險(xiǎn)和不合理使用的可能性，一些學(xué)者和已發(fā)表的適用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)經(jīng)血運(yùn)重建術(shù)后無(wú)癥狀（低風(fēng)險(xiǎn)）的患者們進(jìn)行的例行復(fù)查仍保持謹(jǐn)慎態(tài)度。但鑒于無(wú)痛性缺血的不良預(yù)后影響，很多學(xué)者認(rèn)為所有經(jīng)歷血運(yùn)重建手術(shù)的患者都應(yīng)考慮進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)。而且，負(fù)荷MPI不僅為臨床決策提供指導(dǎo)，還能夠決定后續(xù)復(fù)查的時(shí)間點(diǎn)。將負(fù)荷心電圖同代謝顯像相結(jié)合是一種有效的檢測(cè)心肌缺血的方法[17,19]。

3.1.1 MPI在PCI判斷血管開(kāi)通效果 MPI可以準(zhǔn)確評(píng)估病變血管開(kāi)通后存活心肌血液灌注的改善程度，是臨床觀察療效、評(píng)價(jià)預(yù)后的可靠指標(biāo)，在PCI的療效的評(píng)價(jià)上有一定的優(yōu)勢(shì)[20]。MPI在判斷PCI前后出現(xiàn)的心肌缺血改變，能在準(zhǔn)確了解患者CAG及支架植入術(shù)的過(guò)程和結(jié)果的同時(shí)，對(duì)比PCI前后MPI結(jié)果，及時(shí)評(píng)價(jià)支架植入的療效[21]。Safley等[22]對(duì)301例慢性閉塞病變患者的PCI術(shù)前和術(shù)后（12±3）個(gè)月采用MPI進(jìn)行了療效評(píng)估，術(shù)前平均缺血負(fù)荷基線為（13.1%±11.9%），術(shù)后心肌灌注改善顯著，心肌平均缺血負(fù)荷基線降低到（6.9%±6.5%），術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001）。共有53.5%的患者符合PCI術(shù)后改善的標(biāo)準(zhǔn)。MPI作為一種非侵入性的PCI術(shù)后輔助檢查正逐漸被人們所接受。

3.1.2 MPI在CABG術(shù)后療效 CABG可有效地改善心肌血流灌注和心室功能，在CABG術(shù)前，MPI檢測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄，區(qū)分缺血但存活的心肌和瘢痕（死亡的）組織，選擇可受益于冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者，以及心室功能的評(píng)價(jià)；在CABG術(shù)后，MPI可隨訪左心室心肌血流灌注、功能和代謝的恢復(fù)，心肌頓抑和CABG術(shù)后的冠狀動(dòng)脈病變。多項(xiàng)研究表明，患者CABG后的預(yù)后與術(shù)前有無(wú)存活心肌密切相關(guān)，術(shù)后核素MPI能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心功能的改善情況。Liao等[23]隨訪107例CABG后患者27個(gè)月，發(fā)現(xiàn)術(shù)前評(píng)估為有存活心肌者的2年生存率顯著高于其他患者，分別為83.5%和57.2%。術(shù)后行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估CABG后患者的預(yù)后也已被證明為有價(jià)值。Mabuchi等[24]對(duì)56例冠心病患者CABG后3個(gè)月進(jìn)行G-MPI，發(fā)現(xiàn)局部室壁增厚率對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后心肌功能恢復(fù)的敏感度和特異度分別為95%和81%。

3.2 預(yù)后分析

3.2.1 心臟事件的預(yù)后預(yù)測(cè) 心肌顯像能夠獲得心肌灌注缺損的節(jié)段數(shù)或范圍（即缺損得分）和可逆性灌注缺損的程度，為臨床醫(yī)師提供更多的信息以進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后。負(fù)荷心肌顯像正常的患者年死亡率和非致死性心肌梗死的概率＜1%，同正常人群相近[25]。Dorbala等[26]對(duì)來(lái)自于4個(gè)不同的治療中心、接受過(guò)靜息/負(fù)荷MPI的7 061例有臨床指征的患者進(jìn)行了2年隨訪研究。結(jié)果表明，心肌異常每增加10%，輕度、中度和重度負(fù)荷MPI異常患者的心源性死亡的比率分別增高2.3%，4.2%和4.9%。另外，其采用的包含年齡、性別、體質(zhì)量和患病歷史等臨床信息的增量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型同傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型相比，能夠?qū)π脑葱运劳龊腿蛩劳鎏峁└佑辛Φ娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

3.2.2 PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)后判斷 PCI是目前冠心病治療的一種有效方法。但術(shù)后有較高的再狹窄率[27]。PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄是冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的重要并發(fā)癥，其發(fā)生率為20%～50%，多發(fā)生在術(shù)后3～9個(gè)月，接近50%的患者在發(fā)生再狹窄時(shí)并沒(méi)有癥狀?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，許多臨床和血管因素均同無(wú)癥狀再狹窄有關(guān)。因此，尚未有預(yù)測(cè)PCI術(shù)后無(wú)癥狀患者發(fā)生再狹窄風(fēng)險(xiǎn)的方法。相對(duì)而言，MPI 并不預(yù)測(cè)哪些患者存在發(fā)生再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，而是鑒定已經(jīng)發(fā)生再狹窄類型及程度[28]。并且，研究表明對(duì)大多數(shù)患者，PCI術(shù)后6個(gè)月被認(rèn)為是最佳的MPI檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)[21]。Zhang等[29]對(duì)66名PCI術(shù)后患者的再狹窄采用負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果表明MPI的診斷靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為85%，89%，86%，92%和80%。

4 進(jìn) 展

近年來(lái)，隨著MPI與門控圖像結(jié)合的G-MPI技術(shù)在臨床上獲得了更為廣泛的發(fā)展空間，心電門控、衰減矯正等技術(shù)的應(yīng)用，它在減少假陽(yáng)性-偽影的同時(shí)，還能得到心肌血流灌注、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室容積、室壁收縮增厚率等參數(shù)，能準(zhǔn)確反映血運(yùn)重建術(shù)后心肌血流灌注與心室功能的變化[1]，以上參數(shù)均可由計(jì)算機(jī)同時(shí)給出，客觀評(píng)價(jià)、重復(fù)性強(qiáng)，最大限度地減少了人為因素的影響。王麗娟等[30]研究報(bào)告分析了46例冠心病患者的102支冠狀動(dòng)脈，結(jié)果示G-MPI診斷冠心病的準(zhǔn)確性為85.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為90.9%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為75.0%。根據(jù)G-MPI結(jié)果可以減少不必要的CAG檢查。國(guó)外研究已將G-MPI作為CAG的“守門人”[31]。進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究對(duì)G-MPI在冠心病處理決策、療效預(yù)測(cè)及預(yù)后判斷方面予以更多支持。

目前非侵入式MPI最常用的檢查主要為：SPECT、心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）和PET。最近的薈萃分析對(duì)3種方法的診斷性進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明SPECT、CMR和PET的靈敏度分別為：88%，89%和84%，特異性分別為61%，76%和81%，最終的診斷優(yōu)勢(shì)比分別為：15.31%，26.42%和36.47%[32]。總體看，三者都具有較高的敏感度，而在特異性上有較大差別。SPECT的應(yīng)用廣泛且并經(jīng)過(guò)最為廣泛的臨床驗(yàn)證，PET有最高的診斷性能，CMR可提供無(wú)電離輻射的替代方案并具有同PET相近的準(zhǔn)確率。而且，隨著高性能相機(jī)、新標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)和軟件/硬件的進(jìn)步，心肌灌注的自動(dòng)全定量測(cè)定使MPI的串行評(píng)估效率更高[3]。值得注意的是，更多的解剖和功能顯像的融合圖像為臨床工作提供了更為直接的信息，不僅反映了病變的解剖結(jié)構(gòu)和功能異常，而且有效排除了因各種原因引起的誤差，使兩種圖像精準(zhǔn)地融合[33]。對(duì)于冠心病的診斷，同機(jī)圖像融合顯像是未來(lái)研究的趨勢(shì)，這種技術(shù)可以充分表達(dá)出冠心病心肌缺血的本質(zhì)，將冠狀動(dòng)脈狹窄程度的解剖信息作為診斷冠心病的傳統(tǒng)的診斷模式，轉(zhuǎn)變?yōu)閷⒐跔顒?dòng)脈病變是否存在相關(guān)的功能信息改變作為新的冠心病診斷依據(jù)。心臟圖像融合（MPI/CCTA）在冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷的評(píng)價(jià)函數(shù)具有較高的有效性，這是它在冠狀動(dòng)脈的解剖和功能的無(wú)創(chuàng)性評(píng)估的優(yōu)勢(shì)，將冠狀動(dòng)脈狹窄及其功能聯(lián)系起來(lái)，將是未來(lái)冠狀動(dòng)脈疾病診治發(fā)展的必然趨勢(shì)[34]。

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（編輯: 李菁竹）

Diagnostic and treatment value of radionuclide myocardial perfusion imaging in coronary heart disease

XIAO Ning, NING Rong-Xia*

(Department of Emergency Internal Medicine, Affiliated Hospital, Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, China)

As a non-invasive examination measure, radionuclide myocardial perfusion imaging (MPI) is of its own uniqueness in functional imaging rather than simply anatomic imaging. It can objectively and accurately assess pathophysiological changes caused by coronary artery lesions, including myocardial perfusion, myocardial cells function and ventricular dysfunction. In this paper, we reviewed the application of radionuclide MPI in the diagnosis, treatment decisions, efficacy prediction and prognosis judgment of coronary heart disease.

myocardial perfusion imaging; coronary disease; diagnosis; prognosis

(2013MS11102).

R540.47; R543.3

A

10.3724/SP.J.1264.2014.00090

2013?11?10;

2014?03?24

內(nèi)蒙古自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2013MS11102）

寧榮霞, E-mail: ningrongxia_858@126.com