DSV技術(shù)在PCI術(shù)中的應(yīng)用（附3例報(bào)告）

龐文躍

臨床研究

DSV技術(shù)在PCI術(shù)中的應(yīng)用（附3例報(bào)告）

龐文躍

作者單位：110004 遼寧省沈陽市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科

目的 總結(jié)動(dòng)態(tài)支架觀察技術(shù)（DSV）在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（PCI）中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法納入3例復(fù)雜冠脈病變并行PCI術(shù)的典型患者（支架擴(kuò)張不全、串聯(lián)支架的銜接及支架斷裂各1例），術(shù)中使用DSV技術(shù)觀察，并以冠脈內(nèi)超聲（IVUS）驗(yàn)證。結(jié)果 在DSV幫助下發(fā)現(xiàn)病例1左前降支（LAD）支架擴(kuò)張不良，指導(dǎo)病例2 LAD中兩枚串聯(lián)支架的準(zhǔn)確銜接，發(fā)現(xiàn)病例3支架斷裂。術(shù)中觀察結(jié)果與IVUS探知的結(jié)果一致。結(jié)論 DSV技術(shù)有助于適時(shí)發(fā)現(xiàn)支架擴(kuò)張不全和支架斷裂并指導(dǎo)雙支架的置入銜接。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)； 冠脈內(nèi)超聲； 動(dòng)態(tài)支架觀察

近幾十年來，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（PCI）在全世界范圍內(nèi)開展和普及，操作技術(shù)的進(jìn)步及藥物洗脫支架（drug-eluting stents，DES）廣泛使用，PCI逐漸用于一些復(fù)雜冠脈病變，對(duì)術(shù)中的操作技術(shù)要求也越來越高[1]。PCI相關(guān)的問題如支架貼壁不良、雙支架的銜接、分叉病變支架置入及支架斷裂的早期發(fā)現(xiàn)和處理等均呼喚一種可適時(shí)觀察支架狀態(tài)的技術(shù)。Shimadzu公司在原先的數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)（DSA）基礎(chǔ)上開發(fā)了適時(shí)支架觀察模塊（dynamic stent view，DSV），為 PCI治療提供很大的幫助?，F(xiàn)通過3例典型病例將中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心血管介入科近年來應(yīng)用DSV技術(shù)指導(dǎo)PCI的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例1，孫某，男性，58歲，8年前自訴勞累后開始出現(xiàn)胸悶、氣短、胸痛（為灼燒痛），疼痛持續(xù)幾秒，無大汗、心慌，無頭暈，休息后緩解。近2個(gè)月上述癥狀發(fā)作頻繁。既往無高血壓、糖尿病、冠心病病史，吸煙、飲酒30年，現(xiàn)已戒煙酒，否認(rèn)家族遺傳史。查體：BP 130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 63次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。外院冠脈造影顯示左前降支狹窄。臨床診斷為冠心病（不穩(wěn)定型心絞痛）。

病例2，王某，男性，52歲，因“反復(fù)心前區(qū)悶痛4年，加重2小時(shí)”入院。入院前2 h勞累后再次出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，放散至后背及右上肢，伴氣短、大汗、頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐，嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體，排黃色稀便4次，無腹痛、頭痛、暈厥、肢體活動(dòng)障礙，在外院診斷為“急性心梗”。至我院途中血壓偏低90/60 mm Hg，心電圖示竇性心動(dòng)過緩，心率39次/min。到我院急診，給予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀20 mg嚼服，并予嗎啡止痛、阿托品升心率，急檢腎功能、血鉀、心肌酶、血常規(guī)基本正常，凝血五項(xiàng)D-D 503μg/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶44 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶46 U/L，肌鈣蛋白0.18 ng/ml，血壓90/60 mm Hg，心電圖仍示竇性心動(dòng)過緩，心率45次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián) q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V4R、V5R 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高0.1～0.3 mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1～0.2mV。急入導(dǎo)管室，給予嗎啡止痛，血壓低于90/60 mm Hg。急行IABP置入術(shù)、冠脈造影及支架置入術(shù)，血壓回升，心電監(jiān)護(hù)示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，予臨時(shí)起搏器置入術(shù)。術(shù)后心前區(qū)悶痛緩解，血壓130/80 mm Hg，心率80次/min左右，遂以“急性心?！笔杖朐?。既往有高血壓、糖尿病病史，服藥治療。吸煙、飲酒史30余年，母親患高血壓。臨床診斷急性下壁、右室心梗，心律失常竇性心動(dòng)過緩Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心源性休克，冠脈造影及支架置入術(shù)后，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后，臨時(shí)起搏器置入術(shù)后，高血壓 3級(jí)（極高危），糖尿病。

病例3，趙某，女性，57歲，因“心前區(qū)悶痛4年余，再發(fā)并加重4小時(shí)”入院。曾診斷為急性心肌梗死，行冠脈造影及支架置入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院，術(shù)后規(guī)律口服拜阿司匹林片、阿托伐他汀2年，氯吡格雷1年。4 h前患者運(yùn)動(dòng)中再次出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，并向肩背部放散，伴大汗，無呼吸困難，無胸悶氣短，持續(xù)10 min后自行緩解，3 h前再發(fā)心前區(qū)疼痛，較前加重，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體，自服“速效救心丸”，癥狀未緩解。既往無高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)家族類似病史。查體：BP 140/84 mm Hg，心率84次/min，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，律齊，未聞雜音，雙下肢無水腫。心電圖示竇性心律，心率72次/min，間壁心外膜下心肌損傷。臨床診斷為冠心病，急性前間壁心肌梗死，冠脈造影及支架置入術(shù)后。

1.2 手術(shù)方法及過程

1.2.1 器械和設(shè)備 島津Bransist Safire HC9數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)，EagleEye血管內(nèi)超聲（Volcano公司），F(xiàn)irebird雷帕霉素涂層支架，SeQuent球囊（貝朗公司），Voyager NC后擴(kuò)張球囊（雅培公司）。

1.2.2 手術(shù)方法及步驟 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影及PCI步驟：取平臥位，常規(guī)碘伏消毒，鋪巾、洞單，2%利多卡因局麻后，采用Seldinger’s法穿刺右橈動(dòng)脈，以5 F多功能管分別行左、右冠狀動(dòng)脈造影。逆行送入導(dǎo)引導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈口，導(dǎo)絲沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入靶血管中，直到通過狹窄病變至病變血管遠(yuǎn)端；將球囊沿導(dǎo)引導(dǎo)管送至狹窄處擴(kuò)張。根據(jù)病變特點(diǎn)選擇合適的支架，沿導(dǎo)引鋼絲將支架送至靶病變處，準(zhǔn)確定位后擴(kuò)張、釋放支架。

置入支架后，進(jìn)行DSV操作。具體如下：導(dǎo)管操作室內(nèi)助手可通過按下控制面板上右下角的DSV按鈕來啟動(dòng)DSV功能?？刂崎g內(nèi)也可由技師或其他醫(yī)師用鼠標(biāo)指針點(diǎn)擊參考屏左側(cè)的RAD Stent View按鈕（圖1）啟動(dòng)DSV功能。然后令術(shù)者進(jìn)行X線電影采集3 s左右進(jìn)行DSV強(qiáng)化圖像的收集。

經(jīng)皮冠脈內(nèi)超聲操作步驟：在透視下沿指引導(dǎo)絲送入靶血管遠(yuǎn)端20 mm處，從遠(yuǎn)端開始緩慢勻速邊回撤超聲探頭邊進(jìn)行超聲檢查，獲得支架遠(yuǎn)端、支架內(nèi)和支架近端的360°短軸切面二維超聲圖像，所得結(jié)果全部光盤儲(chǔ)存。超聲探頭分別在支架血管病變遠(yuǎn)段、近段20 mm及病變段各記錄20個(gè)心動(dòng)周期。

2 結(jié)果

病例1選擇性冠脈造影示LAD中段狹窄70%～80%（圖2），于LAD置入支架1枚。應(yīng)用DSV我們發(fā)現(xiàn)支架擴(kuò)張不良（圖3），隨后進(jìn)行IVUS評(píng)估（圖4），發(fā)現(xiàn)DSV成像與IVUS探知的非常一致，隨之對(duì)支架進(jìn)行了精確后擴(kuò)張，擴(kuò)張后支架貼壁良好。

病例2診斷為急性下壁和右室心肌梗死，經(jīng)急診處理右冠狀動(dòng)脈（RCA）病變后，擇期處理LAD的CTO病變（圖5）。開通LAD后于LAD連接置入2枚藥物涂層支架。通過DSV強(qiáng)化適時(shí)觀察，可以輕松精確地連接置入近段支架（圖6）。

病例3為急性前間壁心肌梗死，經(jīng)急性心肌梗死綠色通道進(jìn)行選擇性冠脈造影，LAD中段已置入支架內(nèi)完全閉塞（圖7）。在冠脈開通后DSV適時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)支架閉塞處有明顯的斷裂（圖8），隨后經(jīng)IVUS證實(shí)確實(shí)存在支架斷裂（圖9）。

3 討論

冠脈內(nèi)置入支架貼壁不良、雙支架的銜接不良、分叉病變支架位置不良及支架斷裂等臨床情況是PCI術(shù)后再狹窄及支架內(nèi)血栓形成的常見原因[2-4]。因此介入醫(yī)師常期望在支架置入后對(duì)支架位置及狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)適時(shí)觀察。本研究所述的DSV模塊式對(duì)此有明確的輔助作用，即可以指導(dǎo)支架釋放后的后擴(kuò)張、雙支架的正確銜接及早期發(fā)現(xiàn)支架斷裂。

隨著DES的廣泛應(yīng)用，PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率減低，從而使人們對(duì)支架置入術(shù)后的貼壁不良關(guān)注不足，其發(fā)生率被低估。一項(xiàng)研究表明，僅15%的DES能達(dá)到完全擴(kuò)張[5]。而Ako研究[6]發(fā)現(xiàn)，141例PCI患者中共有19例支架貼壁不良，祼金屬支架與西羅莫司支架無差異，但其中12例為急性持續(xù)性支架貼壁不良，提示我們大部分晚期支架貼壁不良可能是即刻貼壁不良延續(xù)而來。支架擴(kuò)張不全使支架內(nèi)血栓形成及支架內(nèi)再狹窄率增加。Iakovou等[7]研究結(jié)果提示，DES支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率為1.3%，而最小管腔面積（MSA）及支架膨脹情況是支架內(nèi)血栓形成的僅有的兩個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[8]。另外研究顯示，DES患者術(shù)后發(fā)生再狹窄的概率為3%～20%[9]。因此，在PCI術(shù)中發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良或擴(kuò)張不全尤為重要。此前研究把IVUS作為檢測(cè)手段，本研究亦發(fā)現(xiàn)DSV能夠適時(shí)檢查出支架貼壁不良，與IVUS檢查結(jié)果十分符合。我們?cè)趯淼墓ぷ髦袑?duì)PCI術(shù)后DSV與IVUS進(jìn)行對(duì)比，并對(duì)患者進(jìn)行中長(zhǎng)期隨訪，從而總結(jié)出DSV用于支架置入術(shù)后適時(shí)評(píng)估的經(jīng)驗(yàn)。

冠狀動(dòng)脈分叉病變或長(zhǎng)病變常常需要置入雙支架，在分支口置入支架可以保證分支口的狹窄被充分?jǐn)U張，而藥物洗脫支架能明顯降低支架置入術(shù)后再狹窄。早期研究表明雙支架治療組具有較高的支架血栓形成的趨勢(shì)[10]，但遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生率相對(duì)單支架則有降低趨勢(shì)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用DSV指導(dǎo)下的雙支架置入，可以充分膨脹支架并防止支架變形，保證支架充分貼壁與銜接，提示可能有助于降低分叉病變及雙支架后再狹窄和支架內(nèi)血栓形成。我們?cè)趯淼墓ぷ髦袑?duì)此不斷探索，總結(jié)出DSV指導(dǎo)復(fù)雜病變的PCI治療新經(jīng)驗(yàn)。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架斷裂是冠脈支架術(shù)后少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，支架斷裂可引起血管再狹窄和支架內(nèi)血栓形成。目前關(guān)于支架斷裂發(fā)生率報(bào)道不盡相同。Lee等[12]報(bào)道斷裂發(fā)生率為1.9%，而Aoki等[13]報(bào)道的發(fā)生率高達(dá)2.6%。其危害在于可導(dǎo)致冠脈再狹窄及支架內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致心血管事件發(fā)生增加，再次血運(yùn)重建率也大幅度增加[12,13]。目前對(duì)于支架斷裂的處理手段較為匱乏，因此早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。本研究報(bào)道的病例3系支架斷裂后造成了嚴(yán)重的再狹窄，經(jīng)再次血運(yùn)重建后發(fā)現(xiàn)原先置入的支架發(fā)生斷裂。DSV可以在造影中即時(shí)發(fā)現(xiàn)斷裂的支架，并與IVUS結(jié)果相符。

綜上所述，DSV是一種較好的即時(shí)觀察支架的方法，在PCI治療術(shù)中可以有助于指導(dǎo)術(shù)者發(fā)現(xiàn)支架擴(kuò)張不全或貼壁不良而進(jìn)行有效后擴(kuò)張，有助于指導(dǎo)雙支架的置入銜接，有助于早期發(fā)現(xiàn)支架斷裂。因此，DSV有助于降低PCI術(shù)后再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。

（本文圖片第768頁）

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Application of Dynamic Stent View system in percutaneous coronary intervention:a report of 3 cases

PANG Wen-yue.Department of Cardiology，Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University，Shenyang 110004，China

Objective To explore the application of a novel Dynamic Stent View（DSV）in 3 cases patients ongoing percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods Three cases with coronary heart disease（CHD）were enrolled to receive PCI treatment including incomplete stent apposition，kissing stent connection and coronary stent fracture.During the procession of PCI，a novel DSV system was used to real-time observe stent position，which verified by intravascular ultrasound（IVUS）technique.Results In case 1，DSV show incomplete stent apposition in the left anterior descending（LAD）.In case 2，through DSV system，two kissing stent were implanted accurately into LAD.In case 3，stent fracture was found by DSV after drug-eluting stent implantation.The observed consequences of DSV were verified by IVUS in case 1 and 2.Conclusion DSV system is a novel methods that real-time viewed incomplete stent apposition，coronary stent fracture and supported kissing stent connection，which is valuable to apply in PCI.

Percutaneous coronary intervention； Intravascular ultrasound； Dynamic Stent View

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.08.013

R541.4

B

1672-5301（2014）08-0718－03

2014-04-08）