社會(huì)保險(xiǎn)知識(shí)問答（四）

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（一）

什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄是指保證參保人員臨床治療必需的，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品目錄，它是基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理的一種方式。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)主要是指根據(jù)診療技術(shù)的應(yīng)用范圍、使用的廣泛性、技術(shù)的熟練程度以及醫(yī)療費(fèi)用高低，將診療技術(shù)進(jìn)行分類并分別制定不同的支付辦法。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)是指可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的與醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)非直接相關(guān)的輔助性服務(wù)設(shè)施（如就診環(huán)境、病房條件等）支付標(biāo)準(zhǔn)。

什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，是統(tǒng)籌地區(qū)各用人單位交納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總和扣除劃入個(gè)人賬戶資金后的資金總額，簡稱為“統(tǒng)籌基金”。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的范圍是什么？

答：（1）支付符合規(guī)定的住院（含家庭病床、留察室、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）醫(yī)療費(fèi)用；（2）部分特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用；（3）部分慢性病者的門診醫(yī)療費(fèi)用。

什么叫統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（起付額）？

答：統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)就是通常說的統(tǒng)籌基金開始支付的“門檻”，也稱“起付額”，指參保人員每次住院，在使用統(tǒng)籌基金前必須由個(gè)人支付的住院醫(yī)療費(fèi)用金額（不含自費(fèi)和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個(gè)人先支付比例的費(fèi)用）。

什么是統(tǒng)籌基金最高支付限額？標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說的統(tǒng)籌基金年度支付的“封頂線”，是指在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)（1月1日至12月31日）統(tǒng)籌基金可以支付給每個(gè)參保職工醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資收入的6倍，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，通過大額醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。

不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用有哪些？

答：（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（4）在境外就醫(yī)的。

參保人員赴港澳臺(tái)地區(qū)探親、講學(xué)和工作等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用能從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷嗎？

答：在港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍?；踞t(yī)療保險(xiǎn)不予支付相關(guān)費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥分為幾類？

答：按照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品分為甲、乙兩類。甲類藥是指臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格較低的藥品。乙類藥品是指可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類價(jià)格略高的藥品。使用“甲類目錄”的藥品，藥費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定由統(tǒng)籌基金或個(gè)人賬戶支付。使用“乙類目錄”的藥品，藥費(fèi)先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。個(gè)別乙類藥品使用時(shí)有一定的限制范圍。

參保人員如何進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算？

答：參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用按下列結(jié)算程序支付：（1）現(xiàn)金支付自費(fèi)藥品或項(xiàng)目；（2）個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用；（3）使用乙類藥品或乙、丙類診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料時(shí)，先由個(gè)人按規(guī)定的比例（個(gè)人賬戶或現(xiàn)金）支付；（4）其余醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金與個(gè)人按比例共同分擔(dān)；（5）年度內(nèi)超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付或通過參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決。

什么是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)人力資源社會(huì)保障部門和衛(wèi)生行政管理部門審查獲得定點(diǎn)資格，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

什么是定點(diǎn)零售藥店？

答：定點(diǎn)零售藥店是指經(jīng)人力資源社會(huì)保障部門和食品藥品監(jiān)督行政管理部門審查獲得定點(diǎn)資格，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的零售藥店。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在門診如何就醫(yī)？

答：（1）參保人員持醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)就診；（2）到相關(guān)科室就診；（3）持處方或檢查單到門診收費(fèi)處劃價(jià)。因病情需要，使用單價(jià)在200元以上（含200元）、800元以下的乙、丙類診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徟?；使用單價(jià)在800元以上（含800元）乙、丙類診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料，由醫(yī)院通過醫(yī)保系統(tǒng)申報(bào)，由自治區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)部審批；（4）劃價(jià)、審批后，屬自費(fèi)藥品或項(xiàng)目的，由個(gè)人現(xiàn)金支付，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的從個(gè)人賬戶中扣除，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付；（5）門診處方管理：門診處方藥量一般病控制在3-5天內(nèi)，慢性病一般不超過7天量；特殊慢性病最長不超過14天量。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員如何進(jìn)行門診費(fèi)用結(jié)算？

答：（1）甲乙類藥品、甲類診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料，單價(jià)200元以下的乙丙類診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足時(shí)用現(xiàn)金支付（以下同）；（2）因病情需要，經(jīng)批準(zhǔn)在門診使用單價(jià)200元（含200元）以上的乙類、丙類診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料（進(jìn)口材料除外）時(shí)，先由個(gè)人自付15%（乙類項(xiàng)目）或20%（丙類項(xiàng)目），其余部分按住院費(fèi)用結(jié)算辦法由個(gè)人與統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例共同分擔(dān)；（3）因病情需要，經(jīng)批準(zhǔn)在門診使用單價(jià)200元以上（含200元）的進(jìn)口、中外合資醫(yī)用材料，先由個(gè)人自費(fèi)30%，其余部分按住院費(fèi)用結(jié)算辦法由個(gè)人與統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例共同分擔(dān)；（4）現(xiàn)金支付自費(fèi)藥品、項(xiàng)目費(fèi)用。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員如何進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算？

答：（1）現(xiàn)金支付自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用；

（2）個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用；endprint

（3）住院起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：

[醫(yī)院級(jí)別＼&年內(nèi)

第一次住院＼&年內(nèi)第二次

及多次住院＼&三級(jí)＼&700元＼&400元＼&二級(jí)＼&600元＼&200元＼&一級(jí)＼&300元＼&100元＼&]

（4）使用乙類藥品，乙類和丙類診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料，床位費(fèi)超出規(guī)定以上部分，由個(gè)人按規(guī)定的比例由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付；

乙、丙類藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、床位費(fèi)用個(gè)人支付比例：

[醫(yī)保

類別＼&乙類藥品

乙類診療項(xiàng)目＼&乙類增大自付比例藥品、丙類診療項(xiàng)目、單價(jià)500元以上的丙類醫(yī)用材料＼&單價(jià)200元以上、500元以下（含500元）的乙類醫(yī)用材料＼&單價(jià)200元以上的進(jìn)口、中外合資醫(yī)用材料＼&床位費(fèi)＼&個(gè)人自付

比例＼&15%＼&20%＼&15%＼&個(gè)人現(xiàn)金

自費(fèi)30%＼&25元/

人·床＼&]

（5）扣除個(gè)人自費(fèi)、自付費(fèi)用、住院起付標(biāo)準(zhǔn)后的醫(yī)療費(fèi)用，在年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同分擔(dān)；

個(gè)人與統(tǒng)籌基金支付比例：

[人員類別＼&在職＼&69周歲及以下退休人員＼&70周歲及以上退休人員＼&個(gè)人支付比例＼&15%＼&10%＼&5%＼&統(tǒng)籌基金支付比例＼&85%＼&90%＼&95%＼&]

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍有哪些？

答：（1）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》范圍內(nèi)的藥品及診療項(xiàng)目費(fèi)用；（2）床位費(fèi)。最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每日每床25元，超出標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付；（3）參保人員因病安裝心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料以及中外合資醫(yī)用產(chǎn)品及材料等；（4）急危重癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行緊急搶救時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（5）經(jīng)自治區(qū)社保局批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治所發(fā)生的上述醫(yī)療費(fèi)用；（6）參保人員外出學(xué)習(xí)、定居、駐外工作、探親、出差期間患病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并且已在自治區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)部辦理了異地就診備案手續(xù)。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的范圍有哪些？

答：（1）服務(wù)項(xiàng)目類：①掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；②出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)；③就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)，急救車費(fèi)；④空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱及損壞公物賠償費(fèi)；⑤陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；⑥膳食費(fèi)，價(jià)格昂貴的特殊服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目；⑦文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

（2）非疾病治療項(xiàng)目類：①各種美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等；②增減肥、增高、各種預(yù)防保健、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等。

（3）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：①應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；③國家和自治區(qū)價(jià)格主管部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（4）治療項(xiàng)目類：①各類器官或組織移植的器官源及組織源；②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植及因移植所發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；③近視眼矯形術(shù)，性功能障礙，各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目，除艾滋病外的其他性病的醫(yī)療費(fèi)用，各級(jí)療養(yǎng)院療養(yǎng)費(fèi)用，自請(qǐng)醫(yī)生、自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；④氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療、頻譜治療、光量子療法、液療、氧療等輔助性治療項(xiàng)目。

（5）其他項(xiàng)目類：①在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)（急救除外）；未辦理異地就診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；在國外和港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；②女職工住院生育分娩及新生兒的一切費(fèi)用，各種不育不孕癥；③工（公）傷事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；④國家和自治區(qū)規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料及費(fèi)用。

（廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局供稿）endprint