妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥血清甘膽酸水平對圍生兒及孕婦影響

鞏海亮

河北省邯鄲明仁醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北邯鄲 056006

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 （intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）， 臨床表現(xiàn)以瘙癢和黃疸為主要癥狀，伴血生化異常，如血清膽汁酸升高，肝酶升高等。ICP 臨床危害性較大，可導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫及死胎，嚴(yán)重影響圍生期胎兒健康。 但對于ICP 治療目前臨床尚無有效方法，故加強(qiáng)圍生期監(jiān)測、早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是降低圍生兒病死率的唯一方法。 本研究選取2009 年3 月～2011 年6 月在河北省邯鄲明仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院分娩ICP 孕婦130 例，并選擇同期150 例正常孕婦，測定所選孕婦臨產(chǎn)前血清甘膽酸（CG）水平，分析CG 水平對孕婦及胎兒影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年3 月～2011 年6 月我院ICP 孕婦，排除心臟病、高血壓、糖尿病、腎病、肝病史及雙胎合并癥者，納入研究130 例為觀察組，年齡為（26.8±1.9）歲，孕齡34～39 周。 所有ICP 患者血清甘膽酸測定均異常，有中重度皮膚瘙癢表現(xiàn)。 ICP 患者診斷按《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[1]規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。 另選同期正常入院待產(chǎn)孕婦150 例為對照組，年齡為（27.6±2.3）歲，孕齡33～40周。 兩組孕婦年齡、孕齡一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。兩組孕婦均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對研究知情同意。

1.2 方法

抽取孕婦空腹靜脈血，采用放免法測定觀察組血清CG 值。 以86 nmol/L 為界將觀察組分為A 組（≥86 nmol/L），B 組（＜86 nmol/L）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 孕婦監(jiān)測 動(dòng)態(tài)監(jiān)測觀察組CG 變化；記錄孕婦肝臟谷丙轉(zhuǎn)氯酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL），直接膽紅素（DBIL）在終止妊娠前后數(shù)值；記錄孕婦產(chǎn)后出血情況、終止妊娠時(shí)羊水性狀。

1.3.2 胎兒監(jiān)測 記錄羊水胎糞污染情況及羊水量，Apgar 評分及胎兒預(yù)后。符合下列各項(xiàng)之一即可診斷胎兒窘迫：①NST（無應(yīng)激試驗(yàn)）無反應(yīng)；②縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）陽性；③羊水Ⅱ～Ⅲ度污染；④Apgar 評分（≤7 分）；⑤臨產(chǎn)中宮縮30 s后胎心率仍小于100 次/min 或持續(xù)大于180 次/min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦肝功能指標(biāo)比較

兩組孕婦肝功能指標(biāo)CG、TBIL、ALT 比較， 差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01），兩組DBIL 水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 見表1。

2.2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

觀察組孕婦分娩時(shí)出血（≥400 mL）發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組產(chǎn)婦胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒早產(chǎn)發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組孕婦胎死宮內(nèi)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表2。

表1 兩組孕婦肝功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組孕婦肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素；CG：血清甘膽酸

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表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較[n（%）]

2.3 觀察組孕婦不同血清甘膽酸水平妊娠結(jié)局比較

不同水平血清CG 水平對孕婦及胎兒有不同影響。血清CG 水平越高，孕婦及胎兒預(yù)后越不好。本實(shí)驗(yàn)中，A 組發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)及分娩時(shí)出血比例均高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表3。

表3 觀察組孕婦不同甘膽酸水平妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

目前，ICP 發(fā)病機(jī)制尚不明確， 其主要病理改變是肝內(nèi)膽汁淤積和膽栓形成， 患者體內(nèi)膽酸積聚體內(nèi)，不能被肝臟清除，血清中膽汁酸含量增高，達(dá)數(shù)倍或數(shù)十倍，結(jié)合膽紅素升高；血清轉(zhuǎn)氨酶升高或保持不變[2-4]。CG 由膽酸和甘氨酸結(jié)合形成，是體內(nèi)主要膽酸之一，正常情況下，進(jìn)入血液膽酸＜1%，但當(dāng)患者有肝臟疾病和（或）膽汁淤積時(shí)，CG 代謝紊亂，血清CG 含量增高。 孕婦妊娠期CG 含量逐漸增高，至孕足月時(shí)可增加30%～60%[5]。 ICP 孕婦血清CG 較正常孕婦顯著升高，增高數(shù)值可達(dá)10 倍。 本研究顯示，觀察組血清CG 較對照組有顯著升高，平均達(dá)10 倍，最高可達(dá)30 倍，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[6]。 ICP 孕婦體內(nèi)高濃度的膽汁酸通過臍血進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒膽汁酸廓清發(fā)生障礙。胎兒體內(nèi)膽汁酸水平增高可增加胎兒平滑肌蠕動(dòng)性，刺激胎兒排出胎糞，引起羊水污染和胎兒血流灌注降低；持續(xù)膽汁酸水平增高還可影響胎兒氧氣交換和血流灌注，使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫。 膽汁酸亦可影響胎兒對氧氣的吸收，使胎兒發(fā)生慢性缺氧[7-11]。

本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組患者發(fā)生胎兒窘迫、窒息、早產(chǎn)概率較高情況，與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。 而新生兒病死率與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），這可能與我院對ICP 患者監(jiān)護(hù)密切，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫等危象，及時(shí)對孕婦行剖宮產(chǎn)有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著CG 異常程度的增加，胎兒發(fā)生胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)的概率將進(jìn)一步增加。 ICP 對產(chǎn)婦影響主要體現(xiàn)在，ICP 患者發(fā)分娩過程中大出血的風(fēng)險(xiǎn)升高， 觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 不過，分娩后短期內(nèi)所有產(chǎn)婦ICP 值均恢復(fù)正常，肝功能未受到影響。

綜上所述，ICP 胎兒影響較大， 目前尚無有效治療方法，臨床應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、加強(qiáng)監(jiān)測，以降低新生兒病死率。

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