A波在2型糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷中的應用價值

顧 霖，董吉祥，李 駿

(蘇州明基醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇蘇州 215006)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，幾乎占47%-91%，大多數(shù)報道在60%左右。神經(jīng)病變癥狀和體征的出現(xiàn)往往遲于病理改變，早期診斷、早期治療至關重要[1-3]。A波是電刺激運動神經(jīng)時出現(xiàn)于M波之后的一種肌肉反應，恒定被次強電刺激激發(fā)，常被超強電刺激消除，出現(xiàn)A波提示患者可能存在脫髓鞘性神經(jīng)病變，本研究旨探討A波在診斷早期DPN中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組(DM組)選取2型糖尿病患者83例，男56例、女27例;年齡22-85歲，平均(56.46±13.00)歲，上述患者符合《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》的診斷標準。對照組(DZ組):排除糖尿病且無周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)，40例，男24例、女16例，年齡20-76歲，平均(56.18±11.43)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 檢測方法 所有患者均在我室行神經(jīng)傳導電生理檢測。采用美國Nicolet VikingSelect肌電誘發(fā)電位儀，選用表面電極記錄正中神經(jīng)及脛神經(jīng)的F波。F波檢測開始后，受檢者完全放松，如肌電圖結(jié)果中含有任何運動單位電位，必須剔除。正中神經(jīng)和尺神經(jīng)刺激電極分別置于腕部和肘部，于拇短展肌或小指展肌處記錄;腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)刺激電極均置于踝部，分別于趾短伸肌、展肌處記錄。于上述刺激電極近端8cm處用馬鞍刺激器刺激被檢神經(jīng)。檢測儀濾波放大器帶寬為20-2000Hz，掃描速度為5-10ms/cm，靈敏度為0.2mV/div，刺激頻率為1Hz，時限0.2ms，方波脈沖波形，刺激強度以高于激發(fā)機體最大M波強度的10%-15%為準，連續(xù)刺激20次;測量F波平均潛伏期和出現(xiàn)率。A波限定為具有恒定形態(tài)和潛伏期，并出現(xiàn)于M波之后的晚成分，20次刺激中至少出現(xiàn)8次，顫抖＜小于0.5ms。并行感覺功能檢測結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合評判周圍神經(jīng)損害。正常值參照本室及北京協(xié)和醫(yī)院肌電圖室。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，組間計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 周圍神經(jīng)損害和F波異常表現(xiàn)及出現(xiàn)率比較 DM患者中，共有53例檢出周圍神經(jīng)損害，占63.86%，與DZ組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。DM患者，F(xiàn)波潛伏期延長25例，占30.12%;出現(xiàn)率降低47例，占56.63%;F波潛伏期延長合并出現(xiàn)率降低20例，占24.10%;F波合計異常52例，占62.65%，與DZ組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1:

表1 周圍神經(jīng)損害和F波異常率

2.2 A波檢測結(jié)果比較 DM組在F波檢測時31例出現(xiàn)了A波，占患者總數(shù)的37.35%;DZ組2例出現(xiàn)A波，占患者總數(shù)的5.00%;DM組A波檢出率明顯高于DZ組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在DM組出現(xiàn)A波的31例病例中，12例(占DM組的14.46%)未發(fā)現(xiàn)F波異常、19例(占DM組的22.89%)發(fā)現(xiàn)F波異常，DZ組中檢出A波的2例皆存在F波異常;F波異常的DM組和DZ組A波檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2:

表2 F波異常時DM組和DZ組A波檢測結(jié)果比較

2.3 脛神經(jīng)和正中神經(jīng)A波檢測結(jié)果比較 DM組共檢測332條神經(jīng)F波，其中有39條神經(jīng)在F波檢測中出現(xiàn)了A波，占11.75%。其中脛神經(jīng)38條，占97.44%;正中神經(jīng)1條，占2.56%。脛神經(jīng)A波檢出率明顯高于正中神經(jīng)，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3:

表3 脛神經(jīng)和正中神經(jīng)A波檢測結(jié)果比較

3 討論

F波異?？煞从持車窠?jīng)近段的病變。本研究中DM患者組F波異常率高達62.65%，與廖曉凌等報道一致[4]。在進行F波檢測時可以觀察到A波，一般認為，出現(xiàn)軸突反射，常提示神經(jīng)再生，是慢性神經(jīng)病變過程中非常多見的一種現(xiàn)象[2]。Puksa等報道，A波是神經(jīng)近端部分軸索側(cè)生芽枝所引發(fā)的電位[3]。

據(jù)報道，健康人群中脛神經(jīng)A波的出現(xiàn)率為0.7%-4%[5-6]。本研究中，DM患者脛神經(jīng)、正中神經(jīng)A波的出現(xiàn)率分別為22.89%和0.60%，脛神經(jīng)A波的出現(xiàn)率明顯高于健康人群，而正中神經(jīng)A波的出現(xiàn)率與上述報道相符。DM患者脛神經(jīng)A波的檢出率明顯高于正中神經(jīng)，提示A波在下肢神經(jīng)出現(xiàn)對診斷DPN具有意義。F波異常是評判周圍神經(jīng)病變的一個重要指標，本研究中F波異常的DM組和DZ組中A波的檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與相應對照組樣本量偏小有關，且國內(nèi)外目前尚無相關報道數(shù)據(jù);但DM組A波檢出率明顯高于DZ組，提示A波可能在糖尿病患者早期周圍神經(jīng)損害的診斷中，相對于F波等具有一定的互補價值，可以提高周圍神經(jīng)損害陽性檢出率。

本組患者在F波檢測時采用的是超強電刺激，因此，在興奮神經(jīng)纖維的同時，沖動逆向向上傳導至旁觸，再沿著另一根神經(jīng)纖維折回并向遠端傳導，由此產(chǎn)生A波，當興奮的神經(jīng)纖維與周圍多根神經(jīng)纖維存在旁觸時可能產(chǎn)生多發(fā)A波;或者僅興奮某一根神經(jīng)纖維，神經(jīng)沖動逆向傳導造成該纖維近端再興奮，由此產(chǎn)生的沖動又沿著同一根纖維向下傳導，從而產(chǎn)生A波。2型糖尿病神經(jīng)損害是脫髓鞘和軸損害混合型改變，脫髓鞘改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，可為多發(fā)性或節(jié)段性，是一種慢性神經(jīng)病變，可見髓鞘再生及神經(jīng)的芽生現(xiàn)象。這樣的病理改變可能是A波形成的病理基礎。

綜上所述，臨床上當患者出現(xiàn)A波時，提示患者可能存在脫髓鞘性神經(jīng)病變，應引起足夠重視。A波對于早期DPN的診斷可能具有重要參考價值，國內(nèi)僅見少量相關報道，但具體機制尚不清楚。臨床上，F(xiàn)波和A波與常規(guī)神經(jīng)傳導速度檢測相結(jié)合，可以提高DPN診斷的陽性率。

[1] 唐彥，談躍.糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(1):9-11.

[2] 盧祖能，曾慶杏，李承晏，等.實用肌電圖學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.365-366.

[3] Puksa L,St?lberg E,Falck B.Occurrence of A-waves in F-wave studies of healthy nerves[J]. Muscle Nerve,2003,28(5):626-629.

[4] 廖曉凌，張國華，高長玉，等.糖尿病患者及健康人的F波研究[J].現(xiàn)代電生理學雜志，2003，10(2):81-83.

[5] Bischoff C,St?lberg E,Falck B,et al.Significance of A-waves recorded in routine motor nerve conduction studies[J].Electroencephalogr Clin Neurophysiol,1996,101(6):528-533.

[6] Rowin J,Meriggioli MN.EIectrodiagnostic significance of supramaximally stimulated A-waves[J].Muscle Nerve,2000,23(7):1117-1120.