教學(xué)查房在綜合醫(yī)院發(fā)展中的作用

尹英杰+黃冬冬

【摘要】 教學(xué)查房雖是綜合醫(yī)院的常規(guī)性工作，但常被忽視。規(guī)范的教學(xué)查房不但是培養(yǎng)實(shí)習(xí)進(jìn)修學(xué)生的重要途徑，更主要的是提高本院臨床醫(yī)師的綜合素質(zhì)和學(xué)習(xí)能力，是醫(yī)院文化的傳承。通過(guò)教學(xué)查房培養(yǎng)合格的基層全科醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師的再培養(yǎng)，從而提高醫(yī)院的綜合實(shí)力，適應(yīng)醫(yī)療改革的需要，為建立三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)提供保障。

【關(guān)鍵詞】 教學(xué)查房； 綜合醫(yī)院； 醫(yī)師培養(yǎng)； 規(guī)范

The Role of Teaching Ward-round in Comprehensive Hospital Development/YIN Ying-jie，HUANG Dong-dong.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：146-147

【Abstract】 Teaching rounds is a routine work in general hospital， but often overlooked. Standard teaching ward round is not only an important way of training internship students， more important to improve the clinicians comprehensive quality and ability of learning， is the hospital culture. The training of qualified local GPS through teaching rounds， then realize training of doctors， thus improving the overall strength of the hospital， meet the needs of health care reform， to provide protection for the establishment of three health network.

【Key words】 Teaching rounds； General hospital； Physician training； Standard

First-authors address：The Peoples Hospital of Nanpi County，Nanpi 061500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.069

教學(xué)查房即在臨床帶教老師組織下，以學(xué)生為主、師生互動(dòng)，并以真實(shí)病例為教授內(nèi)容的臨床教學(xué)活動(dòng)，是醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授的一種重要方法。綜合醫(yī)院中的教學(xué)工作經(jīng)常作為醫(yī)療臨床工作之余的業(yè)務(wù)而被忽視。近幾年來(lái)，隨著政策的改進(jìn)，經(jīng)過(guò)對(duì)周邊縣級(jí)醫(yī)院及與省內(nèi)醫(yī)院的交流探討，發(fā)現(xiàn)教學(xué)查房工作在各醫(yī)院均存在諸多問(wèn)題，未達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的作用。本院自2005年開(kāi)始利用8年的時(shí)間，對(duì)教學(xué)查房在綜合醫(yī)院發(fā)展中的作用進(jìn)行探索。抓好教學(xué)查房，對(duì)醫(yī)師的培養(yǎng)乃至醫(yī)院綜合實(shí)力的提高效果明顯，現(xiàn)將具體落實(shí)措施及效果交流如下。

1 教學(xué)查房制度在綜合醫(yī)院中的具體落實(shí)措施

1.1 嚴(yán)格的教學(xué)查房制度 本院自2005年制訂了嚴(yán)格的教學(xué)查房制度，選拔有資質(zhì)且負(fù)責(zé)任的帶教老師，必須本科以上學(xué)歷、副主任醫(yī)師以上職稱、有責(zé)任心愛(ài)好教學(xué)工作、有較強(qiáng)的溝通和組織能力。教學(xué)查房時(shí)間在全院公開(kāi)并嚴(yán)格執(zhí)行。自2010年在原制度的基礎(chǔ)上增加業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和各專業(yè)學(xué)科帶頭人定期教學(xué)查房。要求住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生均可自由選擇參加，以本院住院醫(yī)師為主。

1.2 教學(xué)查房考核制度 對(duì)帶教老師進(jìn)行嚴(yán)格選拔和考核。建立教學(xué)查房師資準(zhǔn)入制度，通過(guò)個(gè)人申報(bào)、科室推薦、醫(yī)院考核，對(duì)帶教老師從基本素質(zhì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、知識(shí)結(jié)構(gòu)、教學(xué)意識(shí)、實(shí)踐經(jīng)歷等進(jìn)行全方位審核。每季度對(duì)帶教老師教學(xué)查房教案進(jìn)行檢查并選出優(yōu)秀教案；由聽(tīng)課醫(yī)師或?qū)W生評(píng)選優(yōu)秀帶教老師，年末匯總評(píng)選結(jié)果對(duì)考評(píng)后三名者取消下年度帶教資格；將科室和臨床醫(yī)師的帶教情況納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考評(píng)[1]，以此帶動(dòng)了醫(yī)院的整體學(xué)習(xí)氛圍，提高帶教水平，提升帶教老師對(duì)教學(xué)查房的責(zé)任意識(shí)。

1.3 規(guī)范查房流程 教學(xué)查房過(guò)程涉及方方面面的內(nèi)容、要求和步驟，因此，為了提高操作性、可比性，進(jìn)而提高不同科室和學(xué)科以及個(gè)人的參與熱情，需要有一個(gè)規(guī)范的、切實(shí)可行的查房流程[2]。各學(xué)科教學(xué)查房時(shí)間由醫(yī)教科總體安排，向全院公布，每半年修改一次。每周二、周四定期向全院發(fā)放各學(xué)科教學(xué)查房病例資料，參加人員提前查閱資料。參加人員提前10 min到查房病區(qū)示教室集合，由主持者帶領(lǐng)按職稱由高到低進(jìn)入病室床前，匯報(bào)病歷醫(yī)師在病床左側(cè)，上級(jí)醫(yī)師在右側(cè)，其他參加人員分布在左側(cè)或床尾。由下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病歷，必要的問(wèn)診，然后到病床右側(cè)進(jìn)行體格檢查，查體完成后再到病床左側(cè)。帶教老師進(jìn)行重要的病史問(wèn)診的補(bǔ)充，查體中重點(diǎn)對(duì)下級(jí)醫(yī)師操作不準(zhǔn)確的地方進(jìn)行示教，切記在病房中討論不正確操作和患者病情，病例講解和討論到示教室進(jìn)行。床旁查體約需15 min，病例講解25 min，學(xué)生提問(wèn)20 min，整個(gè)教學(xué)查房時(shí)間1 h。

2 教學(xué)查房制度所獲成效

2.1 教學(xué)查房是提高上級(jí)醫(yī)師綜合素質(zhì)的有效手段 主持者在查房前要精心準(zhǔn)備選擇典型的教學(xué)病例，在教學(xué)過(guò)程中要根據(jù)匯報(bào)和記載的病歷，詢問(wèn)和補(bǔ)充相關(guān)的病史，糾正下級(jí)醫(yī)師操作中的不規(guī)范，對(duì)他們沒(méi)有做到的陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征進(jìn)行補(bǔ)充。在討論過(guò)程中要回答住院醫(yī)師提出的診斷、鑒別診斷、治療等方面的問(wèn)題。因此要求教學(xué)查房主持者在查房前充分學(xué)習(xí)該病例的相關(guān)知識(shí)，診治指南、操作規(guī)范、專家共識(shí)，以及相關(guān)疾病的新理論、新技術(shù)和本學(xué)科的前沿動(dòng)態(tài)。同時(shí)通過(guò)查房了解、跟蹤國(guó)內(nèi)外最新學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，因此帶教老師會(huì)在查房前查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，多次學(xué)習(xí)本疾病的診治指南，因此通過(guò)教學(xué)查房提高了帶教人員的理論水平、提高診療水平和醫(yī)療質(zhì)量。endprint

2.2 教學(xué)查房是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的重要途徑 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)手段已經(jīng)不能滿足醫(yī)療改革后的人才需求。通過(guò)教學(xué)改革實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)代化，為培養(yǎng)新世紀(jì)高水平的專業(yè)醫(yī)學(xué)人才奠定了堅(jiān)定的基礎(chǔ)。相對(duì)而言，醫(yī)德教育的滯后是影響醫(yī)學(xué)生成才的重要因素之一。醫(yī)患矛盾、醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)、經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的沖突加上種種行業(yè)不正之風(fēng)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育尤顯突出。說(shuō)教性的醫(yī)德教育很難使醫(yī)學(xué)生信服，甚至可造成醫(yī)學(xué)生的逆反心理[3]。因此，選擇有資質(zhì)的帶教老師，在教學(xué)查房的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的言傳身教教育。使醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育貫穿于醫(yī)學(xué)教育的始終，是終身性的教育。

2.3 通過(guò)教學(xué)查房可傳承醫(yī)院文化，提高人文素質(zhì) 教學(xué)查房前要求按照職稱、職務(wù)由高到低進(jìn)入病房是對(duì)住院醫(yī)師行為的規(guī)范，并嚴(yán)格按照規(guī)定的站位規(guī)律站立觀摩查房。在查體和詢問(wèn)病史時(shí)尊重并保護(hù)患者的隱私，在與家屬溝通時(shí)要用通俗的語(yǔ)言簡(jiǎn)明扼要，教師在查房的每個(gè)環(huán)節(jié)都體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)愛(ài)。通過(guò)言傳身教，潛移默化的對(duì)學(xué)生進(jìn)行人文精神、工作態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、儀容儀表、溝通能力等方面對(duì)學(xué)員進(jìn)行全方位示范與培養(yǎng)，從而實(shí)現(xiàn)促業(yè)務(wù)、管理想、帶作風(fēng)的效果[4]。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)教學(xué)查房時(shí)除業(yè)務(wù)知識(shí)外會(huì)在核心制度落實(shí)、最新醫(yī)療政策動(dòng)態(tài)、醫(yī)院核心工作等方面有所說(shuō)明，因此更是傳播醫(yī)院文化、醫(yī)院制度的重要途徑。醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院生存的核心競(jìng)爭(zhēng)力，但醫(yī)院文化是醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的核心競(jìng)爭(zhēng)力。通過(guò)規(guī)范的教學(xué)查房，能夠有效建立良好的醫(yī)院學(xué)風(fēng)，孕育醫(yī)院精神傳承醫(yī)院文化[5]。

2.4 教學(xué)查房可提高醫(yī)師的臨床思維和實(shí)踐能力，培養(yǎng)創(chuàng)新意識(shí) 教學(xué)查房與一般查房不同，選擇典型病例進(jìn)行示教和系統(tǒng)解講，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師病史的采集和疾病的診斷思路，鑒別診斷的要點(diǎn)、治療原則、目前國(guó)內(nèi)外最先進(jìn)的治療方法等。本院將循證醫(yī)學(xué)方法引入教學(xué)查房中[6]，搜索相關(guān)文獻(xiàn)知識(shí)，以此培養(yǎng)和提高下級(jí)醫(yī)師的臨床思維與實(shí)踐能力。在病例討論過(guò)程中，對(duì)文獻(xiàn)中未涉及的問(wèn)題，由帶教老師根據(jù)自已的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行解答，解答中應(yīng)用啟發(fā)式教學(xué)，引導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師或?qū)W生深入思考和分析。通過(guò)帶教查房使下級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步牢固掌握理論知識(shí)，規(guī)范其臨床技能操作，培養(yǎng)其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床邏輯思維，不斷提高個(gè)體臨床診治水平，實(shí)現(xiàn)從知識(shí)向技能的轉(zhuǎn)化。對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生來(lái)說(shuō)，亦要改變傳統(tǒng)的書本理論教育模式，要理論與臨床相結(jié)合，主要是采取臨床采取教學(xué)的方式來(lái)提高研究生的臨床學(xué)習(xí)積極性，多動(dòng)腦、多動(dòng)手、在治病救人的過(guò)程中總結(jié)知識(shí)、運(yùn)用知識(shí)[7]。通過(guò)教學(xué)查房帶動(dòng)臨床醫(yī)生自主學(xué)習(xí)、探索和發(fā)展，實(shí)現(xiàn)向創(chuàng)新型人才的邁進(jìn)，進(jìn)而通過(guò)創(chuàng)新型人才的群體優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

2.5 教學(xué)查房是培養(yǎng)全科醫(yī)生的有效途徑 基層醫(yī)院隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和須求的增加，各專業(yè)分科越來(lái)越細(xì)。醫(yī)生的專業(yè)也越來(lái)越局限，但基層老百姓就醫(yī)目前還達(dá)不到專科專治，因此仍須要培養(yǎng)全科醫(yī)生。教學(xué)查房制度的落實(shí)是全科醫(yī)生培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)[8]。教學(xué)查房病例應(yīng)選擇有意義的典型病例，病史典型、癥狀體征明顯、診斷明確，而不是越復(fù)雜疑難越好，教學(xué)查房的主體是下級(jí)醫(yī)師，目的是鞏固三基，鍛煉思維，拓寬臨床知識(shí)。本院每天上午在規(guī)定時(shí)間均安排教學(xué)查房的科室，全院臨床醫(yī)師可自由選擇參加。教學(xué)查房以疾病為線索提出問(wèn)題，通過(guò)學(xué)生自學(xué)、討論而學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)?？梢允箤W(xué)生的臨床推理思維、批判性思維、創(chuàng)新性思維、團(tuán)隊(duì)精神、表達(dá)能力均有提高。因此對(duì)拓寬知識(shí)、提高鑒別診斷能力有很大幫助。從醫(yī)師書寫的首次病程記錄的鑒別診斷中可以看出，臨床醫(yī)生的思維不再固定于自己所從事的某一專業(yè)。參加多科教學(xué)查房是繼續(xù)教育的一種形勢(shì)，是培養(yǎng)全科醫(yī)生的有效途徑。

2.6 規(guī)范的教學(xué)查房制度，為建立三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)提供保障 實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療以來(lái)解決了老百姓看病貴的問(wèn)題，老百姓的就醫(yī)需求增加，縣級(jí)醫(yī)院的工作壓力劇增。高素質(zhì)的基層衛(wèi)生人員已成為影響社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的關(guān)鍵因素[9]。本院通過(guò)幾年的教學(xué)查房不但培養(yǎng)本院的住院醫(yī)師，更重要的是培養(yǎng)了一批合格的基層衛(wèi)生院醫(yī)生和村醫(yī)，他們通過(guò)在本院的學(xué)習(xí)，尤其是教學(xué)查房的教育，把握轉(zhuǎn)診指征積累治療經(jīng)驗(yàn)[10]。實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診，有效解決群眾就醫(yī)問(wèn)題。自2007年每年向全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診2000人次，有效地緩解了縣級(jí)醫(yī)院床位緊張的狀況，緩解就醫(yī)壓力。

3 小結(jié)

教學(xué)查房是醫(yī)院工作中一項(xiàng)最常態(tài)、最基礎(chǔ)的工作，但做好這項(xiàng)工作并不容易，需要醫(yī)院政策上的重視，制度上的保障，醫(yī)院文化內(nèi)涵的依托等。教學(xué)查房不僅是一項(xiàng)臨床工作，也是各層次師資和學(xué)員進(jìn)行臨床教學(xué)實(shí)踐的重要途徑。通過(guò)教學(xué)查房不僅能夠有效提高各層次受訓(xùn)人員的臨床思維和臨床實(shí)踐能力，也有利于提高各層次臨床師資的教學(xué)意識(shí)和教學(xué)水平，從而達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的，提高醫(yī)院整師資水平，最終提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

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（收稿日期：2013-07-19） （本文編輯：蔡元元）endprint