腰椎椎緣骨和軟骨結(jié)節(jié)的平片表現(xiàn)及診斷限度

黃永穗，彭榮華，譚傳允

（廣東省佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院，廣東 佛山 528200 E－mail：yunyanguiyi＠163.com）

腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)（LPMN）發(fā)病機(jī)制尚不清楚，被廣泛接受的觀點(diǎn)認(rèn)為L(zhǎng)PMN 是邊緣性軟骨結(jié)節(jié)的特殊類型，可能是在終板先天性缺陷的基礎(chǔ)上，在日常外力作用下，致髓核沖擊缺損區(qū)形成LPMN，其實(shí)質(zhì)與椎體上或下緣的Schmorl’結(jié)節(jié)及椎體前緣椎緣骨相同［1－3］。筆者對(duì)39例腰椎椎緣骨及椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)觀察中，X 線平片對(duì)椎緣骨的顯示比較明確，而顯示椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)不如CT，當(dāng)椎間孔有游離骨塊時(shí)，此征象平片診斷有極大價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年1月～2013年10月，腰椎正側(cè)位3 403人次，可顯示椎緣骨及椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)共39例，其中椎緣骨27例，椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)12例，年齡范圍在23～50歲之間，男性19例，女性20例，平均36歲。臨床病史：2例有腰部扭傷，1例產(chǎn)后，36例無(wú)明顯外傷史，全部病例均有腰痛或背部疼痛，疼痛時(shí)間最短2天，最長(zhǎng)2年，8例伴有短期一側(cè)或兩側(cè)下肢放射痛或麻木。

1.2 檢查方法 全部常規(guī)照腰椎正側(cè)位，X 線攝影機(jī)使用通用difin6000。14例用單排CT 日立Carinio掃描，常規(guī)做L3／L4，L4／L5，L5／S1椎間盤(pán)掃描，部分加掃L1／L2，L2／L3，層厚5 mm，層距5mm，掃完相應(yīng)椎間孔范圍。

2 結(jié)果

39例腰椎椎緣骨及軟骨結(jié)節(jié)中，27例椎緣骨中，25例病變位于椎體前上角，L21例，L33例，L415例，L56例；L3下緣1例；同時(shí)發(fā)生在L3椎體上下緣1 例；12 例椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)中，L4椎體后下角9例，L2椎體后上角2例，L1椎體后下角1例，其余椎體未被發(fā)現(xiàn)，顯示椎體后翹8例，游離骨片突入椎管4例。全部病例正位片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，均在側(cè)位片顯示。

2.1 椎緣骨和軟骨X 線平片表現(xiàn)

2.1.1 腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié) 見(jiàn)圖1，相對(duì)椎體后上或下緣局部弧形或切跡狀骨質(zhì)缺損伴椎體后緣翹起，后緣為斜面與缺損區(qū)對(duì)應(yīng)，游離骨塊與椎體之間為一條寬窄不一的不規(guī)則透亮帶。平片對(duì)骨質(zhì)缺損的顯示能力有限，只能隱約可見(jiàn)，而對(duì)突入椎管內(nèi)游離骨塊顯示較為清楚，但突入椎管何處難以判斷。

2.1.2 椎緣骨 見(jiàn)圖2、3、4、5，椎體上或下緣斜形帶狀骨缺損，缺損的前上角或下角有一個(gè)三角形、長(zhǎng)條形的游離骨塊，內(nèi)為松質(zhì)骨，其間有一厚薄均勻的透亮帶，寬度約2～6mm，頗似椎體被利刀削砍過(guò)一樣，骨塊移位不明顯，周邊硬化，與骨塊斜邊相對(duì)應(yīng)椎體斜邊也有硬化。

圖1 椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)X 線平片圖：L4 椎體后下角骨質(zhì)缺損并游離骨片突入椎間孔；圖2 椎緣骨X 線平片圖：L3 椎體前上、下緣分別見(jiàn)一三角形游離骨塊影與椎體間有透亮帶，前上角骨塊為分節(jié)狀；圖3 椎緣骨X 線平片圖：L3 下緣呈米粒樣大小的游離骨塊與椎體之間條帶狀透亮影；圖4 椎緣骨X 線平片圖：L4 椎體前上角三角形游離骨塊影，椎體前緣周邊骨質(zhì)硬化；圖5 椎緣骨X線平片放大圖：為圖4的局部放大像，L4 椎體后下角骨質(zhì)后翹，該椎體后下緣1／3處尚見(jiàn)一小Schmorl’結(jié)節(jié)

2.2 CT 表現(xiàn)

2.2.1 腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié) 見(jiàn)圖6，類圓形骨質(zhì)缺損區(qū)的密度大致與同層椎間盤(pán)的密度一致，CT 值約60～90 Hu［4］，缺損區(qū)邊界顯示清楚，周邊骨質(zhì)有硬化帶，缺損區(qū)后方可見(jiàn)條狀或弧形骨塊突入椎管內(nèi)，骨塊可游離或與一側(cè)椎體相連，骨塊可導(dǎo)致椎管狹窄，相應(yīng)硬膜囊及神經(jīng)根可受壓。

2.2.2 椎緣骨 見(jiàn)圖7，椎體前半部半圓形或梭形的骨折缺損，約占椎體的1／3，周邊骨質(zhì)硬化，其中有游離骨塊，橫行于缺損區(qū)的前方，呈長(zhǎng)條形或節(jié)段狀。

圖6 椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)CT 圖：顯示L4 椎體后緣骨質(zhì)缺損，周邊骨質(zhì)硬化伴骨塊后突壓迫左側(cè)硬膜囊變形，骨塊左側(cè)與椎體后緣相連、右側(cè)游離；圖7 椎緣骨CT 圖：見(jiàn)L5 椎體左前緣游離骨塊與椎體之間有透亮帶，游離骨塊中央為松質(zhì)骨

3 討論

有關(guān)腰椎椎緣骨及軟骨結(jié)節(jié)以往的命名較多，說(shuō)法也不一，有軟骨結(jié)節(jié)、永存骨骺、椎角離斷體、邊緣骨等，難以統(tǒng)一。最近有作者報(bào)道［5］，無(wú)論軟骨結(jié)節(jié)發(fā)生于椎體前緣、中部或后緣都稱為腰椎軟骨結(jié)節(jié)。檢查方法有平片、CT、MRI等多種方法，雖然CT 及MRI對(duì)椎間盤(pán)病變的表現(xiàn)非常敏感，但在基層醫(yī)院，平片檢查仍是本病最常用的方法，在側(cè)位片觀察LPMN，顯示椎體后緣骨質(zhì)增生后翹突入間孔，本組大部分病例（8／12）平片只顯示椎體后翹，而CT 檢查發(fā)現(xiàn)椎體后緣存在軟骨結(jié)節(jié)，與Schmorl’結(jié)節(jié)表現(xiàn)相似，所以，椎體下緣后翹應(yīng)高度懷疑軟骨結(jié)節(jié)存在的可能。當(dāng)平片上顯示椎間孔處有游離骨塊影，這一征象對(duì)診斷軟骨結(jié)節(jié)意義較大，在CT 片上觀察該椎體后緣骨質(zhì)缺損往往較大較深，增厚并后突的骨質(zhì)造成椎管前后徑變窄，引起椎管內(nèi)硬膜囊及神經(jīng)根的受壓。其發(fā)病機(jī)制有多種說(shuō)法，目前被廣泛接受的觀點(diǎn)認(rèn)為可能是在終板先天性缺陷的基礎(chǔ)上，在日常外力的作用下，誘發(fā)椎間盤(pán)突出，使得椎體骨骺分離形成椎體骨塊，髓核沖擊缺損區(qū)形成LPMN，其實(shí)質(zhì)與椎體上或下緣的Schmorl’結(jié)節(jié)是相同的［1－2］。椎緣骨，椎體前上角顯示三角形游離骨塊時(shí)，骨塊與椎體之間存在透亮帶相隔，局部椎體緣骨質(zhì)硬化，該征象為椎間盤(pán)前突的特X 線平片的征性表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制是椎間盤(pán)內(nèi)容物在椎體邊緣與軟骨板連接處疝入到椎體內(nèi)所致，在椎體邊緣產(chǎn)生一個(gè)或一個(gè)以上三角形游離骨塊，又稱椎前緣軟骨結(jié)節(jié)，與LPMN 相同，即椎體先天發(fā)育缺陷是因，髓核疝出是果。筆者認(rèn)為，把椎緣骨與軟骨結(jié)節(jié)兩者的發(fā)病機(jī)制是否視為邊緣性軟骨結(jié)節(jié)，值得關(guān)注，但從本組病例觀察，值得注意的是，顯示椎緣骨及腰椎軟骨結(jié)節(jié)發(fā)病年齡以中青年輕人群較多，這進(jìn)一步證明了先有椎體先天發(fā)育缺陷后導(dǎo)致髓核突出的說(shuō)法，只不過(guò)病變的部位發(fā)生在椎體前緣或后緣不同而已。該病的發(fā)生部位主要是在L4，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［1－6］，推測(cè)與L4的活動(dòng)范圍較大，其終板軟骨最容易受損，并且與椎間盤(pán)突出的好發(fā)部位相似，還與椎間盤(pán)變性、突出的表現(xiàn)形式也相似。

椎緣骨及軟骨結(jié)節(jié)需與下列疾病鑒別：①椎體前、后緣骨折：有明確外傷史，碎骨片密度骨塊與骨質(zhì)缺損相吻合，MRI檢查發(fā)現(xiàn)有軟組織損傷改變，動(dòng)態(tài)觀察有骨痂生長(zhǎng)；②前、后縱韌帶鈣化：椎體無(wú)缺損區(qū)，CT 矢狀重建可鑒別；③椎體邊緣骨質(zhì)增生：多見(jiàn)于老年人，多在椎體前緣或側(cè)緣，骨質(zhì)增生甚至骨刺形成，骨質(zhì)致密，致密骨中不含軟組織影；④骨質(zhì)破壞：密度不均勻，邊緣不規(guī)則，無(wú)硬化帶，破壞骨質(zhì)的周邊可以見(jiàn)到軟組織腫塊、椎旁膿腫等表現(xiàn)。

X 線平片診斷腰椎椎緣骨及軟骨結(jié)節(jié)的限度。在本組病例當(dāng)中，平片診斷椎緣骨較為明確，典型表現(xiàn)為椎體前緣一等腰三角形的游離骨塊，與椎體有均勻的透亮帶相隔，當(dāng)游離骨塊呈長(zhǎng)條形或節(jié)段狀時(shí)，容易誤診，尤其有明確外傷史的情況下更容易誤診為骨折，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)在平片上看到椎體后上或下角骨質(zhì)缺損伴有不規(guī)則骨質(zhì)增生、硬化，特別是椎間孔有游離骨塊，這一征象對(duì)診斷有極大價(jià)值，未顯示骨質(zhì)缺損只有椎體后緣后翹時(shí)，診斷受到一定的限度，但應(yīng)高度懷疑軟骨結(jié)節(jié)存在的可能性（見(jiàn)圖5），此時(shí)有必要進(jìn)行CT 檢查，CT 不僅能明確椎體后緣的骨質(zhì)缺損、周邊硬化帶，還可以直接顯示后突骨塊壓迫硬膜囊的程度。

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