電子醫(yī)囑在優(yōu)質(zhì)護(hù)理中的應(yīng)用

□王玲歡WANG Ling-huan 金佳JIN Jia

隨著社會(huì)的發(fā)展，全民醫(yī)保的實(shí)施以及人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作水平的要求不斷增高，人工處理的醫(yī)囑難免出現(xiàn)錯(cuò)誤，電子醫(yī)囑的使用已成為今后醫(yī)院工作發(fā)展的必然趨勢(shì)。我院是一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，自2002年開始逐步建立了全院性的住院醫(yī)囑系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站(電子處方)、實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)技報(bào)告管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像存檔與傳輸系統(tǒng)(FULLPACS)等涵蓋所有醫(yī)院業(yè)務(wù)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。從2011年8月起，我院自行研發(fā)了電子醫(yī)囑系統(tǒng)，醫(yī)生在醫(yī)生工作站直接輸入醫(yī)囑，辦公護(hù)士在護(hù)士工作站接收并對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核、確認(rèn)、打印動(dòng)態(tài)醫(yī)囑，送達(dá)各責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。經(jīng)過近兩年的使用證明，電子醫(yī)囑確實(shí)有著高效、便捷、清晰、準(zhǔn)確、程序化和規(guī)范化等優(yōu)勢(shì)，減少人為差錯(cuò)，極大地提高了工作效率，大大增加了護(hù)士對(duì)病人的直接護(hù)理時(shí)間。

資料與方法

1.原醫(yī)囑系統(tǒng)的應(yīng)用。原先的醫(yī)囑管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑的處理方式是醫(yī)生查房時(shí)開具紙質(zhì)醫(yī)囑本，同時(shí)轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，放在病人的病歷中。護(hù)士將醫(yī)囑本上的醫(yī)囑錄入到電腦中，主要用于收費(fèi)，并且將所有醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到口服藥本、注射本、檢查本、治療本、宣教本等上面，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑雙人核對(duì)，送達(dá)各班護(hù)士進(jìn)行執(zhí)行。這種做法導(dǎo)致的問題是，醫(yī)生查房時(shí)要手工抄寫兩遍，醫(yī)囑本和醫(yī)囑單，護(hù)士究竟以哪一套為準(zhǔn)呢？為了防止差錯(cuò)發(fā)生，護(hù)士要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力進(jìn)行雙人核對(duì)。同時(shí)我們對(duì)比了手工醫(yī)囑單和電腦錄入的醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)對(duì)同一個(gè)病人很少有電腦醫(yī)囑和手寫醫(yī)囑完全吻合的，因?yàn)橛行┽t(yī)囑不產(chǎn)生費(fèi)用，護(hù)士為了省時(shí)省事干脆就不把這類不收費(fèi)的醫(yī)囑錄入電腦，但是手工書寫醫(yī)囑單時(shí)依然記錄，導(dǎo)致了醫(yī)囑錄入的隨意性。實(shí)際上，對(duì)醫(yī)囑錄入不僅花費(fèi)了兩遍的時(shí)間，還常常出現(xiàn)電腦、手工醫(yī)囑不一致的現(xiàn)象。例如醫(yī)囑的停止時(shí)間兩者不一致，新增的醫(yī)囑未及時(shí)處理，不僅影響醫(yī)囑的執(zhí)行，還可能導(dǎo)致明顯的收費(fèi)差錯(cuò)問題。為避免收費(fèi)差錯(cuò)導(dǎo)致病人投訴，護(hù)士必須花更多時(shí)間和精力進(jìn)行費(fèi)用核對(duì)。這種模式既費(fèi)時(shí)、又費(fèi)力，但它卻長(zhǎng)期存在著。

2.電子醫(yī)囑的護(hù)理應(yīng)用。2011年8月，因?yàn)殡娮俞t(yī)囑的實(shí)施，醫(yī)院為科室配備了手提電腦，通過無線局域網(wǎng)絡(luò)的覆蓋，醫(yī)生和護(hù)士實(shí)現(xiàn)了無線移動(dòng)查房，改變了醫(yī)囑錄入的主體，變護(hù)士錄入醫(yī)囑為醫(yī)生錄入醫(yī)囑。醫(yī)生通過醫(yī)生工作站將醫(yī)囑直接錄入電腦，取消原有的手工抄寫醫(yī)囑，所有醫(yī)囑貯存于系統(tǒng)中，現(xiàn)病歷中無醫(yī)囑單，待病人出院時(shí)，進(jìn)行醫(yī)囑打印，文檔格式與浙江省病歷書寫格式[1]一致，打印后由經(jīng)管醫(yī)師和病歷質(zhì)控護(hù)士審核簽名，放入存檔病歷中。護(hù)士在接到新開醫(yī)囑后，護(hù)士工作站會(huì)有自動(dòng)提醒功能，提醒有新的醫(yī)囑需要處理，辦公護(hù)士只要登陸醫(yī)囑處理用戶窗口，輸入正確的用戶名和密碼，即對(duì)新增的醫(yī)囑進(jìn)行接收、審核、確認(rèn)，打印動(dòng)態(tài)醫(yī)囑，送達(dá)責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行電腦簽名并記錄執(zhí)行時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)實(shí)際執(zhí)行時(shí)間電腦簽名并記錄執(zhí)行時(shí)間，已執(zhí)行的醫(yī)囑在“長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行”窗口顯示紅色，未執(zhí)行的醫(yī)囑在“長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行”窗口顯示藍(lán)色。護(hù)士在下班前預(yù)覽醫(yī)囑執(zhí)行情況，就可以對(duì)已執(zhí)行和未執(zhí)行的醫(yī)囑一目了然，可對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行控制。醫(yī)生開具的醫(yī)囑只有單一的電腦醫(yī)囑，這大大增強(qiáng)了醫(yī)生開具醫(yī)囑的嚴(yán)謹(jǐn)性，護(hù)士也不需要花大量時(shí)間進(jìn)行醫(yī)囑和費(fèi)用的核對(duì)。病人住院期間醫(yī)囑實(shí)行無紙化管理，在醫(yī)囑管理系統(tǒng)中可隨時(shí)查詢醫(yī)囑變更情況及護(hù)士執(zhí)行情況。

3.方法。隨機(jī)選擇我科5名護(hù)士，每天8小時(shí)工作，分別記錄其實(shí)施新電子醫(yī)囑系統(tǒng)前后各一月內(nèi)平均日總的醫(yī)囑處理、動(dòng)態(tài)醫(yī)囑產(chǎn)生、費(fèi)用核對(duì)、直接護(hù)理時(shí)間；記錄每月平均醫(yī)囑執(zhí)行、醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)囑開具的準(zhǔn)確率。數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件處理，計(jì)量治療采用u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)治療采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

表1 使用電子醫(yī)囑處理系統(tǒng)前后護(hù)士白天工作總時(shí)間比較（每天平均.分鐘）

表2 使用電子醫(yī)囑處理系統(tǒng)前后每月平均準(zhǔn)確率比較

討論

1.節(jié)約時(shí)間，簡(jiǎn)化流程，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理。以前醫(yī)生開醫(yī)囑都是用手寫，因醫(yī)囑不允許修改，醫(yī)生一旦出現(xiàn)筆誤就必須全部重抄，浪費(fèi)了許多時(shí)間?，F(xiàn)在醫(yī)生針對(duì)不同的病種，點(diǎn)擊維護(hù)醫(yī)囑模板，這樣開一整版的醫(yī)囑，只要點(diǎn)幾下鼠標(biāo)就可以完成，如果要修改直接在電腦上修改有問題的部分就行了。醫(yī)生不用既開醫(yī)囑本，又手工錄入病歷，而護(hù)士也不再需要將醫(yī)囑錄入電腦，大大避免了重復(fù)勞動(dòng)和遺漏[2]。電子醫(yī)囑實(shí)行后，醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護(hù)士只要在醫(yī)囑確認(rèn)欄中點(diǎn)擊確認(rèn)，即完成每條醫(yī)囑的接收、審核、確認(rèn)，然后打印動(dòng)態(tài)醫(yī)囑交由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，醫(yī)囑執(zhí)行后直接在電腦上簽名，護(hù)士無需再在每本現(xiàn)癥病歷的醫(yī)囑單上逐條手工簽名[3]。經(jīng)筆者統(tǒng)計(jì)，未實(shí)行電子醫(yī)囑功能前，護(hù)士平均每天收到417條新開的醫(yī)囑，從接到這些醫(yī)囑，到護(hù)士錄入電腦，從每本現(xiàn)病歷中逐項(xiàng)尋找醫(yī)囑并全部執(zhí)行簽名完畢，處理時(shí)間約為1180分鐘。而該功能實(shí)行后，凡是新開的醫(yī)囑，動(dòng)態(tài)醫(yī)囑一目了然。護(hù)士只要根據(jù)執(zhí)行時(shí)間輕輕一點(diǎn)擊，都能自動(dòng)輸入執(zhí)行時(shí)間和簽名，平均每天接收、審核、確認(rèn)、執(zhí)行簽名完畢，處理時(shí)間約為212分鐘。相對(duì)原有HIS系統(tǒng)而言，流程簡(jiǎn)化，節(jié)約時(shí)間，提高了護(hù)士的工作效率，增加為病人直接服務(wù)的時(shí)間，體現(xiàn)出以病人為中心的服務(wù)思想。

2.切實(shí)把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人。把護(hù)士從繁瑣的事務(wù)和文字書寫中解脫出來，讓她們有充分的時(shí)間去為患者服務(wù)，是本院開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”創(chuàng)建活動(dòng)的主要目的。實(shí)施電子醫(yī)囑的目的在于減少護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)間，提高工作效率[4]。我院的電子醫(yī)囑實(shí)施后，極大的減少了護(hù)士處理醫(yī)囑的時(shí)間，病區(qū)護(hù)士每天直接護(hù)理病人的時(shí)間從700分鐘左右增加到2077分鐘左右，真正做到把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，這也是開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的關(guān)鍵。

3.醫(yī)囑書寫規(guī)范化，醫(yī)囑處理程序化。原有手工醫(yī)囑單存在著字跡潦草、書寫格式不規(guī)范、醫(yī)囑處理漏簽名等弊端，管理難度較大。實(shí)現(xiàn)電子醫(yī)囑功能后，不僅解決了上述弊端，而且減少了因書寫潦草、劑量書寫不清楚等原因?qū)е碌尼t(yī)療差錯(cuò)。在執(zhí)行簽名中，護(hù)士每執(zhí)行一條醫(yī)囑，該條醫(yī)囑便顯示醒目的紅色，表示護(hù)士已執(zhí)行完畢，而未執(zhí)行過的醫(yī)囑，會(huì)持續(xù)以藍(lán)色顯示，提醒護(hù)理人員及時(shí)核對(duì)處理及簽名。護(hù)理人員在每班交接前亦可再次在電腦上查對(duì)有無未執(zhí)行的醫(yī)囑，一清二楚，醫(yī)囑的執(zhí)行由于系統(tǒng)的設(shè)置不會(huì)出現(xiàn)遺漏。

4.醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確度提高。原有醫(yī)囑系統(tǒng)中，醫(yī)生開出醫(yī)囑后，多種原因?qū)е虏糠轴t(yī)囑未能及時(shí)錄入現(xiàn)癥病歷，護(hù)士未及時(shí)將醫(yī)囑錄入電腦，導(dǎo)致收費(fèi)錯(cuò)誤，甚至用藥遺漏現(xiàn)象，使現(xiàn)癥病歷醫(yī)囑與電腦醫(yī)囑不符，造成兩者無法及時(shí)核對(duì)；尤其是臨時(shí)醫(yī)囑，醫(yī)生未及時(shí)抄入，護(hù)士執(zhí)行后則無法簽名，給醫(yī)療安全帶來了隱患。實(shí)行電子醫(yī)囑后，病歷中不再保留手工醫(yī)囑單，每個(gè)病人的醫(yī)囑均以系統(tǒng)中的電子醫(yī)囑為準(zhǔn)，準(zhǔn)確度大大提高。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑以醫(yī)生下達(dá)的電腦醫(yī)囑為準(zhǔn)，護(hù)士能及時(shí)看到醫(yī)囑，大大縮短了執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間。

5.醫(yī)囑法律效應(yīng)增強(qiáng)。經(jīng)治醫(yī)師輸入醫(yī)囑實(shí)行電子密鎖，護(hù)士處理醫(yī)囑同樣要用電子密鎖確認(rèn)簽名，醫(yī)囑須正確輸入和執(zhí)行，一旦確認(rèn)即無法任意修改，增加了電腦醫(yī)囑的法律效應(yīng)，從而增加了醫(yī)護(hù)人員各自的責(zé)任。

6.完善醫(yī)療收費(fèi)機(jī)制，規(guī)范收費(fèi)行為。根據(jù)浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定，提供各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)必須嚴(yán)格按醫(yī)囑要求進(jìn)行，無醫(yī)囑要求的服務(wù)項(xiàng)目不得收費(fèi)[5]。在原醫(yī)囑系統(tǒng)中，醫(yī)囑是由護(hù)士錄入的，醫(yī)囑的錄入主要用于收費(fèi)，收費(fèi)時(shí)間默認(rèn)為上午8時(shí)。有些護(hù)士將醫(yī)囑錄入電腦時(shí)，未更改收費(fèi)時(shí)間，導(dǎo)致多收或漏收費(fèi)用，或由于各種原因?qū)е箩t(yī)生手工病歷醫(yī)囑漏抄或遲抄，造成電腦醫(yī)囑與病歷醫(yī)囑單不符(漏項(xiàng)或醫(yī)囑開出時(shí)間不符)，最終使醫(yī)囑單與電腦收費(fèi)不符，成為了物價(jià)檢查中的一個(gè)突出問題。應(yīng)用電子醫(yī)囑系統(tǒng)后，醫(yī)囑的及時(shí)輸入，醫(yī)囑的高準(zhǔn)確率，電腦醫(yī)囑的唯一性，使醫(yī)囑與收費(fèi)的符合率大大提高。

目前，如何保障各項(xiàng)服務(wù)的規(guī)范化和高質(zhì)量，是各類醫(yī)院在醫(yī)改中共同面臨的問題，開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”創(chuàng)建活動(dòng)，有利于規(guī)范醫(yī)院服務(wù)，有利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。電子醫(yī)囑在護(hù)理工作中的應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的逐步完善發(fā)展以及進(jìn)一步減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高工作效率，起到了很好的作用。

1 陳鵬.浙江省病歷書寫規(guī)范[M].浙江：浙江大學(xué)出版社，2003:43244

2 楊大剛，孫誠(chéng)誼，羅敏，等.實(shí)用電子醫(yī)囑處理系統(tǒng)的使用[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006,31(2):182-183

3 康俠，柏亞玲，高軍，等.醫(yī)囑微機(jī)化處理的優(yōu)勢(shì)[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003,24(3):259

4 王建新.電腦醫(yī)囑處理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與體會(huì)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002,18(8):480-481

5 浙江省物價(jià)局，浙江省衛(wèi)生廳.浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格修訂版[S].2010,12