微創(chuàng)治療Pilon骨折80例臨床分析

張 杰 李義剛 張有明 高 劍

長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院骨科，湖南長(zhǎng)沙 410000

Pilon 骨折屬臨床常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。它約占全部脛骨骨折的3%～10%[1-2]。近年來，Pilon 骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。高處墜落、車禍撞傷、絆腳前摔等是Pilon 骨折的常見原因[3]。Pilon 骨折主要累及患者脛骨干骺端踝部及負(fù)重關(guān)節(jié)面。因脛骨遠(yuǎn)端軟組織薄弱、血供差，術(shù)后患者易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、骨不愈合及皮膚壞死感染等并發(fā)癥，Pilon 骨折的治療極為棘手。尋求科學(xué)、有效的手術(shù)治療方法，對(duì)促進(jìn)患者骨愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。本文，觀察組應(yīng)用微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月—2013年1月收治的80例Pilon 骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組及對(duì)照組，每組各40例。觀察組，男25例，女15例；年齡18～62 歲，平均（31.76±7.53）歲；13例車禍撞傷，24例高處墜傷，2例重物砸、壓傷，1例扭傷；其中，30例閉合性骨折，10例開放性骨折；Ruedi-Allgo wer 分型：8例Ⅰ型，24例Ⅱ型，8例Ⅲ型；受傷至手術(shù)時(shí)間1～18 d，平均（9.31±1.87）d。對(duì)照組，男26例，女14例；年齡17～62 歲，平均（31.82±7.79）歲；12例車禍撞傷，25例高處墜傷，2例重物砸、壓傷，1例扭傷；其中，29例閉合性骨折，11例開放性骨折；Ruedi-Allgower 分型：7例Ⅰ型，23例Ⅱ型，10例Ⅲ型；受傷至手術(shù)時(shí)間1～19 d，平均（9.29±1.65）d。兩組一般資料對(duì)比，P＞0.05，具備可比性。

1.2 手術(shù)方法

閉合性骨折患者，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，選擇延期手術(shù)或者急診手術(shù)。延期手術(shù)者應(yīng)常規(guī)給予根骨牽引及甘露醇等治療。開放性骨折患者入院后，應(yīng)接受徹底清創(chuàng)，抬高患肢，根骨牽引等治療，并常規(guī)給予甘露醇等藥物。若合并脛骨骨折，應(yīng)在患者根骨及脛骨中、上段放置超關(guān)節(jié)T 形支架進(jìn)行外固定，利用肌腱對(duì)骨折進(jìn)行初步復(fù)位；最后，應(yīng)用C 形臂檢查患者肢體恢復(fù)情況及肢體力線；待1～2 周后，患肢消腫后，方可進(jìn)行內(nèi)固定。

手術(shù)應(yīng)在患者皺紋試驗(yàn)陽性，皮膚條件穩(wěn)定后進(jìn)行，一般為傷后9 d 左右[4-5]。麻醉后，協(xié)助患者取平臥位，于傷側(cè)大腿處放充氣止血帶，其中，觀察組2例未使用止血帶，對(duì)照組1例未使用止血帶。對(duì)合并腓骨骨折的患者，應(yīng)先在腓骨后側(cè)或后外側(cè)作縱向切口，充分暴露骨折端，并給予復(fù)位固定，以糾正距骨外移，恢復(fù)患者腓骨長(zhǎng)度。脛骨切口可選擇前外側(cè)或者前內(nèi)側(cè)，確保脛骨切口與腓骨切口距離大于7 cm。

對(duì)照組行傳統(tǒng)性切口解剖鋼板固定治療。在患者小腿下、前段作切口，剝離骨膜，然后行解剖復(fù)位，應(yīng)用解剖型鋼板進(jìn)行固定，關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

觀察組在C 臂透視下，對(duì)粉碎或骨折關(guān)節(jié)面進(jìn)行器械撬撥及手法復(fù)位，必要時(shí)可應(yīng)用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。在患者內(nèi)踝處，作一長(zhǎng)3～4 cm 的切口（不切開骨膜），在脛骨骨膜與內(nèi)側(cè)深筋膜之間作潛行隧道，然后將接骨板自隧道插入。C 臂透視下，調(diào)整鋼板位置，然后應(yīng)用克氏針固定鋼板。C 臂透視下確認(rèn)固定物位置適宜、骨折對(duì)位良好后，用生理鹽水仔細(xì)沖洗關(guān)節(jié)腔，并逐層關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪12 個(gè)月，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、骨折治療優(yōu)良率、骨折復(fù)位情況及并發(fā)癥發(fā)生率。參照Mazur制定骨折治療優(yōu)良率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①優(yōu)：患者步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)腫痛消失，活動(dòng)自如；②良：患者步態(tài)基本正常，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，活動(dòng)度為正常75%；③可：患者步態(tài)基本正常，活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)度為正常50%；④差：患者踝關(guān)節(jié)腫脹，劇烈疼痛，活動(dòng)度小于正常50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)系統(tǒng)，計(jì)量資料應(yīng)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間對(duì)比

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短（P＜0.01），詳見表1。

表1 兩組平均手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間對(duì)比（）

表1 兩組平均手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間對(duì)比（）

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組1例并發(fā)創(chuàng)面感染，經(jīng)引流及清創(chuàng)等治療5 d 后，感染癥狀消失，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%。對(duì)照組3例創(chuàng)面感染，1例釘?shù)栏腥?，在徹底清?chuàng)、充分引流及常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物5～8 d 后，感染癥狀消失；1例內(nèi)置物斷裂，重新進(jìn)行手術(shù)治療；1例皮膚壞死，行脛后動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)治療后顯著改善；2 延遲愈合；1例內(nèi)固定松動(dòng)，術(shù)后16 周骨折仍未愈合，再次行手術(shù)治療；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.50%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.01），詳見表2。

2.3 兩組骨折愈合時(shí)間對(duì)比

對(duì)照組患者骨折愈合時(shí)間為（19.13±4.56）周，觀察組患者骨折愈合時(shí)間為（16.05±3.21）周，觀察組患者骨折愈合時(shí)間更短（t=3.493，P＜0.01）。

2.4 兩組骨折治療優(yōu)良率對(duì)比

觀察組骨折治療優(yōu)良率為90.00%，對(duì)照組為72.50%，觀察組骨折治療優(yōu)良率更高（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組骨折治療優(yōu)良率對(duì)比[n(%)]

3 討論

3.1 Pilon 骨折特點(diǎn)

對(duì)于Pilon 骨折，臨床上尚無明確定義。一般是指脛骨遠(yuǎn)端1/3 處骨折，且伴不同程度脛距關(guān)節(jié)面骨折[6]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，約有30%Pilon 骨折屬高能量損傷[7]。Pilon 骨折多伴不同程度嵌插，可涉及患者后、外、內(nèi)踝骨折，可伴明顯關(guān)節(jié)移位及干骺端高度粉碎性骨折。約（75～85）%患者伴腓骨骨折[8]。

3.2 治療

合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、合理選擇術(shù)式對(duì)Pilon 骨折的臨床治療具有重要意義。一般認(rèn)為，對(duì)于早期就診，且無嚴(yán)重軟組織損傷及并發(fā)癥的患者，應(yīng)于入院8～10 h 后行急診手術(shù)；對(duì)于就診延誤，且伴嚴(yán)重軟組織損傷及并發(fā)癥的患者，應(yīng)先進(jìn)行骨牽引，待患者皮膚狀態(tài)允許后，再進(jìn)行手術(shù)治療；本文，兩組患者均遵循此原則，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。

脛骨遠(yuǎn)端的軟組織十分薄弱，Pilon 骨折時(shí)，常伴軟組織損傷。Pilon 骨折的治療不僅應(yīng)關(guān)注重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，鋼板內(nèi)固定支持脛骨，還應(yīng)注重軟組織的處理。本文，觀察組采用微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，對(duì)照組采用傳統(tǒng)性切口解剖鋼板固定。與對(duì)照組相比，應(yīng)用微創(chuàng)復(fù)位鋼板固定的觀察組具有以下優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)手術(shù)切口小，對(duì)患者軟組織及皮膚的損傷小，出血量更少，且術(shù)后不易誘發(fā)并發(fā)癥，可促進(jìn)患者康復(fù)；本文，觀察組出血量為（123.68±12.35）mL，明顯少于對(duì)照組（139.87±11.62）mL（P＜0.01）；此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.50%，明顯低于對(duì)照組22.50%（P＜0.01）②微創(chuàng)手術(shù)無需剝離骨膜，可減少對(duì)患者骨膜的破壞，有助于骨痂早期生成；與對(duì)照組相比，應(yīng)用微創(chuàng)復(fù)位鋼板固定的觀察組骨折愈合時(shí)間更短、骨質(zhì)治療優(yōu)良率更高（P＜0.01 或P＜0.05）。由此可見，傳統(tǒng)性切口解剖鋼板固定復(fù)位效果穩(wěn)定，但因手術(shù)過程中剝離骨膜，影響患者骨折斷端血運(yùn)，易產(chǎn)生延遲愈合、感染等并發(fā)癥；微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)中無需剝離患者骨膜，可有效保護(hù)軟組織及骨膜血運(yùn)，對(duì)促進(jìn)骨折愈合具有重要意義。

綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Pilon 骨折具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、骨愈合快、復(fù)位效果好、骨折治療優(yōu)良率高等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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