精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用

王 斌

保山市第二人民醫(yī)院肝膽胰、胸外科，云南保山 678000

肝膽管結(jié)石病是臨床肝膽外科的一種常見疾病，其病情復(fù)雜，且復(fù)發(fā)率高，給臨床的治療帶來了一定的困難。肝切除術(shù)是臨床公認(rèn)的治療肝膽管結(jié)石的有效治療方法，并且隨著精準(zhǔn)肝切除理念的推出，精準(zhǔn)肝切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于肝膽外科，本文就精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的療效進(jìn)行觀察，并探討其應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2006年1月—2011年12月收治的肝膽管結(jié)石病患者43例，其中男性27例，女性16例，年齡在35～76歲，平均年齡47.2歲，所有患者肝功能Child-Pugh 分級為A/B 級，其中左側(cè)結(jié)石19例，右側(cè)結(jié)石18例，雙側(cè)結(jié)石6例；其中Ⅱ、Ⅲ段26例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段13例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段＋Ⅰ段3例，Ⅳ段1例；31例患者合并膽管狹窄，22例患者合并肝葉萎縮；12例患者有1～2 次膽道手術(shù)史。所有根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組，觀察組和對照組，觀察組（22例）應(yīng)用精準(zhǔn)肝切除術(shù)，對照組（21例）采用非規(guī)則性肝切除術(shù)，兩組患者在性別、年齡、結(jié)石部位以及合并疾病等方面均無明顯差異，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05，兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 所有患者均按照手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)操作、術(shù)后管理等精準(zhǔn)肝切除術(shù)的要求進(jìn)行。手術(shù)規(guī)劃：術(shù)前根據(jù)CT 或MRI 成像等影像檢查進(jìn)行肝臟功能的評估，術(shù)中應(yīng)用B 超和膽道鏡了解結(jié)石部位和膽管病變范圍，以確定切面的切除狀況、切面累及管道以及剩余肝臟體積等情況。手術(shù)操作：所有患者均應(yīng)用微創(chuàng)肝切除術(shù)，首先應(yīng)用橫斷式切除病變所在的肝段或肝葉的Glisson鞘，對第二肝門的肝靜脈進(jìn)行解剖，以控制肝靜脈的出血量。行肝臟切除時(shí)對較大的管道給予結(jié)扎，對較小的管道應(yīng)用超聲刀切除止血。

1.2.2 對照組 所有患者均行非規(guī)則性肝切除。術(shù)中阻斷第一肝門，大塊鉗夾肝組織，并對創(chuàng)面肝組織進(jìn)行縫扎，為減少出血，對大多數(shù)患者均進(jìn)行阻斷15～20 min 后釋放阻斷帶再行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間以及并發(fā)癥等情況進(jìn)行觀察比較，并對術(shù)后結(jié)石清除率進(jìn)行比較，其中結(jié)石清除以X 線片上無結(jié)石影為結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)。對兩組患者進(jìn)行隨訪，以了解復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0 系統(tǒng)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（）表示，并應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 清除率的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，其中觀察組術(shù)后結(jié)石清除率為95.5%（21/22），對照組術(shù)后結(jié)石清除率為71.4%（15/21），兩組比較，觀察組清石率均明顯大于對照組，且差異就統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05（P=0.0368）。

2.2 對兩組患者手術(shù)情況的比較

對兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院時(shí)間的比較，除手術(shù)時(shí)間觀察組大于對照組（P＜0.05）外，其余指標(biāo)觀察組均明顯小于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.3 并發(fā)癥情況的比較

術(shù)后3例（13.6%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中切口感染2例，胸腔積液1例；對照組6例（28.6%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，切口感染3例，膽漏2例，胸腔積液1例，并發(fā)癥的比較，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯小于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05（P=0.0431）。

2.4 復(fù)發(fā)情況的比較

對所有患者進(jìn)行6～18 個(gè)月的隨訪，觀察組1例（4.5%）患者復(fù)發(fā)，對照組5例（23.8%）患者復(fù)發(fā)，兩組比較，觀察組復(fù)發(fā)率明顯小于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05（P=0.0129）。

3 討論

目前治療肝膽管結(jié)石病的有效方法是行肝段或肝葉切除，并最大可能的取凈結(jié)石、去除病灶，同時(shí)對于肝膽管結(jié)石并的治療不是單純的行肝切除手術(shù)，更重要的是膽管生理功能的恢復(fù)[1]。臨床中肝切除術(shù)式的治療是從原來的非規(guī)則性、規(guī)則性以及解剖性向現(xiàn)代的精準(zhǔn)肝切除理念發(fā)展。精準(zhǔn)肝切除術(shù)是隨著人們對肝臟解剖的認(rèn)識以及CT、MRI 等影像學(xué)技術(shù)和維持技術(shù)的不斷發(fā)展而應(yīng)運(yùn)而生的，同時(shí)并肝內(nèi)膽管結(jié)石呈明顯的節(jié)段性分布的病理特點(diǎn)也是精準(zhǔn)肝切除術(shù)的基礎(chǔ)[2]。

在本組的資料中，我們對應(yīng)用精準(zhǔn)肝切除術(shù)的觀察組和應(yīng)用傳統(tǒng)的非規(guī)則性肝切除術(shù)的對照組進(jìn)行對比研究。發(fā)現(xiàn)觀察組的清石率明顯小于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。兩組患者在術(shù)前的結(jié)石部位以及合并疾病等一般情況方面無明顯差異，且術(shù)前的常規(guī)處理也沒什么不同，而觀察組的清石率明顯小于對照組，究其原因作者根據(jù)臨床資料和經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：①肝內(nèi)膽管結(jié)石的病變膽管成節(jié)段性分布，精準(zhǔn)肝切除術(shù)時(shí)易肝段和肝葉為基本單位進(jìn)行規(guī)則性切除，可以完整的切除病變膽管樹，這是提高結(jié)石清除率的關(guān)鍵[3]；②精準(zhǔn)肝切除術(shù)在CT 等影像技術(shù)的輔助下可細(xì)致充分的對肝內(nèi)和外管道進(jìn)行解剖，也是提高清石率的一個(gè)重要因素[4]；③而非規(guī)則性切除術(shù)由于以大范圍的清除病灶為目的，術(shù)中手術(shù)者往往因顧忌過多切除肝組織很難準(zhǔn)確的劃定切除的范圍[5]，這是導(dǎo)致非規(guī)則性切除術(shù)術(shù)后結(jié)石清除率較低的一個(gè)主要原因。

從本組資料的結(jié)果中我們還可發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯小于對照組（P＜0.05），究其原因作者認(rèn)為主要是由于精準(zhǔn)肝切除術(shù)利用了病變膽管樹的病理特征，可以精準(zhǔn)的對病癥范圍進(jìn)行分界，有效避免了切除過多的正常肝組織，同時(shí)精確選擇肝臟的解剖面來離斷肝臟，有效避開了重要的大血管，有效減少了術(shù)中出血量和術(shù)后膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。同時(shí)精準(zhǔn)肝切除術(shù)以解剖性肝段或肝葉為單位而不是像非規(guī)則性肝切除那樣行局部挖除，也是有效降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵[7]。

精準(zhǔn)肝切除術(shù)時(shí)以解剖型肝段或肝葉為單位完整的切除病變膽管樹以及所引流的肝臟區(qū)域，具有具有清石率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，在肝膽管結(jié)石病的治療中具有積極有效的意義，值得臨床推廣。

[1]韓殿冰，董家鴻.肝切除治療肝膽管結(jié)石病治療效果分析[J].消化外科，2011，5(11)：195-196.

[2]董家鴻.肝膽管結(jié)石的臨床病理類型與手術(shù)方式的選擇[J].外科理論與實(shí)踐，2010，8(12)：99-101.

[3]黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進(jìn)展[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，24(7)：65-66.

[4]何蕾，張文智.精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)在復(fù)雜肝臟占位性病變切除中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，2010，47(16)：161-162.

[5]王宏光，張煊.肝切除技術(shù)的優(yōu)化探討[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，17(8)：538-542.

[6]楊連粵，楊平洲.肝內(nèi)結(jié)石的肝切除術(shù)[J].世界華人消化雜志，2011，9(6)：664-665.

[7]梁力建，李紹強(qiáng).彭寶崗，等.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志，2010，12(12)：796-800.