江西省農(nóng)村地區(qū)子宮頸癌防治結(jié)果分析

李隆玉 李 凌

江西省的子宮頸癌防治工作始于上世紀(jì)70年代，與我國主要的惡性腫瘤防治工作同步開始，建立了防治地區(qū)，并逐步形成我國特有的腫瘤防治研究基地。地處于江西省農(nóng)村欠發(fā)達(dá)地區(qū)的靖安縣成為了我國第1個(gè)農(nóng)村子宮頸癌防治地區(qū)，并堅(jiān)持40年的早診早治工作［1］。本文將對江西省40年來子宮頸癌地區(qū)防治結(jié)果做一綜述。

1 防治現(xiàn)場的建立和早診早治工作的開展

全國第1次死因回顧抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：江西省靖安縣1973年至1975年子宮頸癌的中國人口調(diào)整死亡率為31.3/10萬，是全國平均死亡率的3.13倍（表1）［2］。

1974年江西省婦幼保健院在靖安縣建立了我國第1個(gè)子宮頸癌防治研究所，并于1974年至1985年期間承擔(dān)了國家“六五”衛(wèi)生部重點(diǎn)科研項(xiàng)目“靖安縣宮頸癌普查早治12年的效果及其流行病學(xué)病因?qū)W研究”。期間共篩查207 490例，并對篩查出的患者進(jìn)行治療，并研究靖安縣宮頸癌主要流行病特征如人群分布、變化趨勢等。1990年完成了“七五”國家醫(yī)學(xué)重點(diǎn)科研項(xiàng)目“子宮頸癌癌前病變的阻斷研究”，并在我國首先發(fā)現(xiàn)、報(bào)道了與子宮頸癌相關(guān)的HPV58亞型的存在［3］。

1991年至2004年累計(jì)完成子宮頸癌篩查13 644例，共篩查出子宮頸癌患者54例、子宮頸癌前病變153例［1］。2006年開始靖安縣承擔(dān)子宮頸癌早診早治篩查的中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金項(xiàng)目，以人群為基礎(chǔ)、采用“肉眼觀察結(jié)合陰道鏡檢查”篩查方案的早診早治隊(duì)列研究。2006年至2011年篩查9 280例，共檢出子宮頸癌前病變患者44例，僅發(fā)現(xiàn)1例早期浸潤癌患者，未發(fā)現(xiàn)中晚期宮頸癌患者［4］。自2012年參與國家“兩癌”項(xiàng)目后，進(jìn)行的子宮頸癌篩查達(dá)4 500例，未查出浸潤癌，僅篩查出14例CIN2以上的癌前病變患者（圖1）。

表1 1973年至1975年江西靖安縣子宮頸癌死亡率（1/10萬）Table 1 Cervical cancer mortality in Jing'an County between 1973 and 1975（1/100 000）

圖1 1974年至今4個(gè)時(shí)段子宮頸癌的檢出率Figure 1 Detection rate of cervical cancer in four periods in Jing'an County

2 子宮頸癌地區(qū)防治分析

2.1 子宮頸癌的早診早治現(xiàn)場效果

江西省靖安縣在上世紀(jì)70年代首先在農(nóng)村地區(qū)開始采用低成本子宮頸癌篩查方案“四聯(lián)早期診斷法”：第一聯(lián)檢查：肉眼觀察下行活檢和宮頸管搔刮術(shù)；第二聯(lián)檢查：對陰道細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陽性或可疑陽性者需進(jìn)一步行活檢和宮頸管搔刮術(shù)；第三聯(lián)檢查：診斷性宮頸錐切術(shù)；第四聯(lián)檢查：對未能確診的可疑點(diǎn)蠟塊進(jìn)一步連續(xù)切片行病理檢查。采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療早期子宮頸癌。這種早診早治方案成本低廉、技術(shù)易于推廣，子宮頸癌的中國人口調(diào)整死亡率由1974年的44.7/10萬下降至1985年的6.90/10萬，取得了明顯的效果（圖2）。

將江西省子宮頸癌高死亡率的靖安縣和修水縣2個(gè)地區(qū)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在靖安縣農(nóng)村地區(qū)通過長期的低成本子宮頸癌早診早治方案，有效地降低了子宮頸癌的死亡率，而修水縣未能持續(xù)開展子宮頸癌防治工作，全國第3次死因回顧抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示其死亡率是全國平均水平的6倍［5-6］（圖3）。

圖2 1974年至1985年子宮頸癌死亡率的變化Figure 2 Trends of cervical cancer mortality between 1974 and 1985

圖3 江西省靖安縣和修水縣子宮頸癌死亡率的變化Figure 3 Trends of cervical cancer mortality in Jing’an and Xiushui counties

1991年至2004年與2006年至2013年兩個(gè)時(shí)間段篩查手段主要采用肉眼觀察（醋酸染色和碘染色）+陰道鏡檢查：取5%醋酸溶液涂于宮頸表面，在普通光源下肉眼觀察宮頸，若醋酸染色肉眼觀察（VIA）陰性再行碘染色肉眼觀察（VILI）檢查方法，即用復(fù)方碘液（Lugol's）均勻地涂于宮頸表面，觀察著色情況。其中任何一項(xiàng)檢查陽性時(shí)，再行陰道鏡檢查。低成本子宮頸癌篩查方案得到了持續(xù)的發(fā)展，并從“有創(chuàng)”篩查變?yōu)椤盁o創(chuàng)”篩查［7］。

2.2 子宮頸癌病因?qū)W研究

本文課題組在現(xiàn)場防治的過程中同時(shí)開展子宮頸癌的基礎(chǔ)研究。80年代提出了各型HPV特異性和異質(zhì)性（不同亞型）的定義，采用Southern印跡技術(shù)對人乳頭瘤病毒（HPV）感染與子宮頸癌關(guān)系進(jìn)行研究，揭示了HPV亞型致病性的不同。1）在我國首先發(fā)現(xiàn)了HPV 58亞型［3］，HPV不同型別感染在細(xì)胞及組織病理形態(tài)學(xué)上有不同的特征，HPV 58亞型感染的子宮頸癌為分化較好的鱗狀上皮癌；2）提出了各型HPV特異性和異質(zhì)性（不同亞型）的定義，揭示了不同HPV亞型致病性不同，特別是HPV 58和16型，對我國不同地區(qū)子宮頸癌病毒的病因及HPV疫苗研究具有十分重要的意義；3）除研究HPV 58亞型與子宮頸癌的關(guān)系，亦對靖安縣高發(fā)地區(qū)患者的HPV16、皰疹病毒-2（HSV-2）、巨細(xì)胞病毒（CMV）與子宮頸癌的關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)性研究［8］。

2012年再次對這個(gè)地區(qū)農(nóng)村婦女人群中hr-HPV感染狀況進(jìn)行分析，了解該地區(qū)女性hr-HPV亞型的特殊性（圖4，表2）［9］，從而為我國即將開展的hr-HPV疫苗人群預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)，為制定我國農(nóng)村高發(fā)地區(qū)有效的子宮頸癌防治策略提供理論支持。

圖4 靖安縣山區(qū)和平原地區(qū)婦女hr-HPV亞型的分布情況Figure 4 Distribution of hr-HPV subtypes in mountain and plain areas of Jing'an County

2.3 落后農(nóng)村地區(qū)低成本篩查方案的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

基于全球經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的研究數(shù)據(jù)，及江西農(nóng)村地區(qū)采用低成本子宮頸癌早診早治方案有效地降低了子宮頸癌的死亡率，上世紀(jì)90年代通過肉眼觀察法（VIA+VILI）等在江西省靖安縣落后的農(nóng)村地區(qū)采用低成本篩查方案并進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)［9］。初步計(jì)算江西省靖安縣子宮頸癌篩查和治療的服務(wù)成本、實(shí)際成本以及臨床路徑成本，建立了子宮頸癌的Markov模型，以質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，比較不同子宮頸癌篩查方案（圖5）。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上再次評價(jià)了適合農(nóng)村地區(qū)的子宮頸癌篩查方案，其中VIA+VILI每挽救1個(gè)生命年的成本最低，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益最佳［10］。

表2 江西省靖安縣2 182例農(nóng)村婦女人群hr-HPV感染率及型別分布Table 2 Prevalence of various hr-HPV types in 2 182 females in Jing'an County

圖5 每挽救1個(gè)生命年的成本比較Figure 5 Cost comparison for each life year saved

3 展望

目前子宮頸癌仍是發(fā)展中國家女性最常見的生殖器官的惡性腫瘤，國際上已將子宮頸癌的發(fā)病及死亡作為評價(jià)政府公共衛(wèi)生的公平性和可及性的重要標(biāo)準(zhǔn)。我國人口多數(shù)分布在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，現(xiàn)階段HPV疫苗尚未進(jìn)行大規(guī)模的人群研究，在政府財(cái)力對全人口保障不能覆蓋的前提下，尋求一種適合國情的科學(xué)合理、適于推廣、成本低廉的子宮頸癌防治模式仍然是工作的重點(diǎn)。江西省靖安縣近40年來在欠發(fā)達(dá)地區(qū)堅(jiān)持早診早治并逐步形成了有自身特色的“靖安模式”：1）低成本篩查和早期治療方式；2）通過堅(jiān)持不懈的篩查和健康教育使當(dāng)?shù)剞r(nóng)村婦女的腫瘤防治意識和主動(dòng)參與篩查意識增強(qiáng)；3）結(jié)合現(xiàn)場篩查工作培訓(xùn)了縣、鄉(xiāng)、村三級技術(shù)骨干，并逐步建立防治網(wǎng)絡(luò)培養(yǎng)了一批扎根基層農(nóng)村的技術(shù)力量；4）以現(xiàn)場篩查為基礎(chǔ)，開展子宮頸癌的病因?qū)W和流行病學(xué)研究，并將研究結(jié)果和成果運(yùn)用于現(xiàn)場防治工作中使之得到了持續(xù)的發(fā)展。該模式有效地降低了子宮頸癌的死亡率。

1 Sun JH.Gynecological Oncology[M].Beijing:Medical Publishing House of Peking University.2011:481-485.［孫建衡.主編.婦科腫瘤學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011:481-485.］

2 Cancer Prevention and Control Office,Ministry of Health.China cancer mortality data compilation[M].Beijing:People's Health Publishing House,1980:264［.衛(wèi)生部腫瘤防治研究辦公室.中國惡性腫瘤死亡率資料匯編[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1980:264.］

3 Gong L,Guo YY,Liao CS,et al.Distribution survey of HPV-DNA types in cervical cancer tissue in Jiangxi[J].Chin J Prac Gynecol Obst,1996,12(6):377-378［.龔 林,郭韻玉,廖彩森,等.江西地區(qū)宮頸癌組織DNA中HPVs型別分布調(diào)查[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1996,12(6):377-378.］

4 Ao MH,Li LY,Li L,et al.Preliminary study of cervical cancer screening programs opportunistic health economic evaluation[J].Maternal Child Health Care China,2009,24(9):1169-1170.［敖梅紅,李隆玉,李 凌,等.宮頸癌機(jī)會(huì)性篩查方案衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價(jià)初步探討[J].中國婦幼保健,2009,24(9):1169-1170.］

5 Cancer Prevention and Control Office of the Ministry of Health.Investigation of Chinese cancer death[M].Beijing:People's Health Publishing House,1979,130-136［.衛(wèi)生部腫瘤防治研究辦公室.中國惡性腫瘤死亡調(diào)查研究[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1979,130-136.］

6 The National Cancer Prevention and Control Office,National Cancer Registry Center for Disease Control and Prevention of the Ministry of Health.The third national retrospective sampling death survey//China cancer death report[M].Beijing:People's Health Publishing House,2010:199-203［.全國腫瘤防治研究辦公室,全國腫瘤登記中心,衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查//中國腫瘤死亡報(bào)告[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:199-203.］

7 Li L,Li LY,Zhu LP,et al.Screening for cervical cancer,breast cancer,and reproductive tract infection in a rural area,Jiangxi province[J].China Cancer,2010,19(12):797-800［.李 凌,李隆玉,朱麗萍,等.江西農(nóng)村人群宮頸癌、乳腺癌和生殖道感染篩查[J].中國腫瘤,2010,19(12):797-800.］

8 Guo YY,Gong L,Liao XN,et al.Detection of DNA sequence related to HPV 16 genome in cervical neoplasia in Jiangxi region[J].J Prac Oncol,1990,5(2):78-80［.郭韻玉,龔 林,曾曉南,等.江西地區(qū)宮頸癌及癌前病變組織DNA中HPV16型基因組相關(guān)序列的檢測[J].實(shí)用腫瘤雜志,1990,5(2):78-80.］

9 Xu XL,Li LY,Yu BH,et al.High-risk human papillomavirus infection among rural women of Jing'an County in Jiangxi Province:a cross-sectional study[J].Chin J Clin Oncol,2013,40(18):1102-1105［.徐小玲,李隆玉,余葆華,等.江西省靖安縣農(nóng)村婦女高危型人乳頭狀瘤病毒感染的橫斷面研究[J].中國腫瘤臨床,2013,40(18):1102-1105.］

10 Li L,Li LY,Qiao ZQ,et al.The value of visual inspection with acetic acid and Lugol's iodine in the screening of cervical cancer in the rural areas of China[J].Prac J Cancer,2008,23(6):599-601.［李凌,李隆玉,喬志強(qiáng),等.肉眼觀察(VIA、VILI)在中國農(nóng)村地區(qū)宮頸癌篩查中的應(yīng)用評價(jià)[J].實(shí)用癌癥雜志,2008,23(6):599-601.］

11 Li L,Xu XL,Xu YX,et al.Introduction of the project for the early detection and treatment of cervical cancer at seven screening points in four provinces from 2008 to 2010[J].Chin J Clin Oncol,2012,39(21):1648-1651［.李 凌,徐小玲,徐延香,等.2008年-2010年四省7個(gè)篩查點(diǎn)子宮頸癌早診早治實(shí)施情況介紹[J].中國腫瘤臨床,2012,39(21):1648-1651.］