1 368例乳管鏡治療乳管內(nèi)病變的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

吳 唯 錢立元 丁波泥 岳 紅

乳管鏡（fiberoptic ductoscopy，F(xiàn)DS）在乳頭溢液病因診斷的重要價(jià)值已成共識(shí)，但大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道大多局限于對(duì)乳頭溢液診斷的應(yīng)用［1-5］。乳管鏡的廣泛應(yīng)用，不僅可以用來對(duì)乳頭溢液病因診斷，還可以應(yīng)用于對(duì)一些非腫瘤性乳頭溢液患者的治療，并對(duì)腫瘤性乳頭溢液患者的手術(shù)提供指導(dǎo)幫助。為此總結(jié)本院2004年1月至2013年4月FDS對(duì)1 368例乳頭溢液患者的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，旨在推廣FDS的臨床的廣泛應(yīng)用。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院2004年1月至2013年4月間患者1 368例，均為女性，年齡19～83（平均42.3）歲。病程3天～3年不等。臨床檢查發(fā)現(xiàn)乳暈下或乳暈旁存在結(jié)節(jié)或腫塊者6.1%（84/1 368），無腫塊者93.9%（1 284/1 368）。單孔溢液63.4%（867/1 368），多孔溢液36.6%（501/1 368）。溢液呈乳汁樣40.5%（554/1 368），漿液性29.9%（409/1 368），水樣8.0%（109/1 368），血性溢液21.6%（296/1 368），F(xiàn)DS診斷與溢液的關(guān)系見表1。473例（34.6%）發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)新生物，F(xiàn)DS下診斷：乳管內(nèi)乳頭狀瘤399例、乳頭狀瘤病42例、導(dǎo)管內(nèi)癌和浸潤性導(dǎo)管癌32例，其中有347例乳腺導(dǎo)管內(nèi)新生物的患者在本院接受手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 FDS檢查方法 使用日本產(chǎn)Fiber Tech FT-201型纖維超細(xì)乳管內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，多選用注水法。檢查時(shí)患者平臥位，常規(guī)消毒，先用1/4號(hào)平頭針準(zhǔn)確插入溢液孔后注入1%利多卡因0.5～1 mL，分別用不同型號(hào)的乳孔擴(kuò)張器擴(kuò)張溢液的乳管，然后置入乳管鏡，注入少量生理鹽水，使乳管保持?jǐn)U張狀態(tài)，尋找異常開口，循腔進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)病灶后，用計(jì)算機(jī)及Flyvideo模數(shù)轉(zhuǎn)換成像系統(tǒng)，采集圖像，并對(duì)圖像進(jìn)行分析診斷。

1.2.2 FDS對(duì)非腫瘤性疾病的治療 對(duì)因乳管炎和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥引起的乳頭溢液患者，本研究建議患者進(jìn)行乳管鏡下的定期灌注治療。即初次檢查發(fā)現(xiàn)并治療后，隔3個(gè)月后再進(jìn)行乳管鏡檢查，檢查的過程中采用甲硝唑作為沖洗液進(jìn)行乳管檢查，檢查完后采用慶大霉素8萬單位+地塞米松10 mg作為灌注液進(jìn)行乳管內(nèi)灌注治療。

1.2.3 FDS對(duì)腫瘤性疾病手術(shù)定位及方法 對(duì)FDS下發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)新生物（腫瘤性疾?。┎⒃诒驹菏中g(shù)的347例患者，早期檢查的有44例按常規(guī)經(jīng)溢液乳管內(nèi)注射染料美藍(lán)，術(shù)前FDS診斷乳頭狀瘤39例，乳頭狀瘤病1例，乳腺癌4例，再行選擇性區(qū)段切除。303例患者手術(shù)前行定位檢查，即其在手術(shù)前再次行FDS檢查，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)新生物后，將配套的乳腺導(dǎo)管活檢定位針套在乳管鏡上，直視下將乳腺導(dǎo)管活檢針留于腫瘤表面，并標(biāo)記定位活檢針進(jìn)入的長度，退出乳管鏡。然后再進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)中不再進(jìn)行美藍(lán)染料的注射，而是在腫瘤乳腺的體表透亮處或乳暈周圍作切口，分層切開后，尋找有導(dǎo)管活檢針的乳管，對(duì)腫瘤所在的乳腺組織行區(qū)段切除。該手術(shù)方式組術(shù)前FDS診斷乳頭狀瘤244例，乳頭狀瘤病35例，乳腺癌24例，

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組發(fā)病率及符合率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 乳管炎和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的FDS下改變

正常狀態(tài)下乳管管壁光滑呈淡紅粉色和乳白色，彈性好，有光澤。乳管炎150例FDS下乳管壁表面發(fā)紅、糜爛、粗糙，管腔內(nèi)有較多白色絮狀滲出物和纖維架橋結(jié)構(gòu)（圖1，2）。220例乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥FDS下表現(xiàn)為乳管擴(kuò)張，乳管腔平滑，無結(jié)節(jié)樣腫塊，呈囊狀或蜂窩煤樣，乳管鏡易插入，導(dǎo)管腔內(nèi)有絮狀物，通?？煽吹舰簟黾?jí)導(dǎo)管，管壁有光澤，呈粉紅色或淡黃色，毛細(xì)血管清晰可見。525例乳管炎合并乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張則呈上述兩者的表現(xiàn)。

2.2 FDS下乳管內(nèi)乳頭狀瘤和乳管內(nèi)乳頭狀瘤病的圖象特征

乳管內(nèi)乳頭狀瘤FDS下按結(jié)節(jié)形狀分類可分蒂狀、球狀、舌狀、半球狀或扁平狀，按病變數(shù)量分類可分為單個(gè)和多個(gè)。其內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)紅色、粉紅色或紅、黃、白相間的實(shí)質(zhì)性占位，如草莓狀、熊貓臉狀、桑椹狀、櫻桃狀或橢圓形，其表面光滑，周圍管壁光滑有彈性（圖3、4）。本組399例診斷為乳管內(nèi)乳頭狀瘤，其中單發(fā)324例，多發(fā)75例。42例乳管內(nèi)乳頭狀瘤病FDS下表現(xiàn)為：小導(dǎo)管內(nèi)或末梢導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)性隆起性病變呈淡黃色，可夾雜些紅色，結(jié)節(jié)的表面可呈圓形，扁形等花樣，較大者可閉塞乳管腔（圖5）組中。

2.3 FDS下乳腺癌的圖象特征

導(dǎo)管內(nèi)癌在FDS下表現(xiàn)為：新生物沿管腔內(nèi)壁縱向伸展的灰白色不規(guī)則隆起，瘤體扁平，常較乳頭狀瘤大，基底部較寬，無蒂，管壁僵硬，彈性差，常伴有出血；管腔內(nèi)壁有密集性小結(jié)節(jié)突出病變，管腔變小，有的呈成簇乳頭狀或細(xì)小淡黃色水泡狀；阻塞管腔，并引起管壁周圍充血，癌組織壞死后，自溢性溢血或陳舊性凝血塊。浸潤性導(dǎo)管癌管壁表現(xiàn)為導(dǎo)管僵硬，彈性差，易出血，可見大小不規(guī)整的廣基形隆起性病變，病變廣泛且沿乳管內(nèi)縱伸浸潤（圖6）。本組中有32例FDS下診斷為乳腺癌。

表1 FDS診斷與溢液性質(zhì)的關(guān)系Table1 Relationship between FDS diagnosis and nipple discharge

2.4 FDS下不同性質(zhì)溢液對(duì)腫瘤性疾病診斷的比較

不同性質(zhì)的乳頭溢液FDS診斷有著明顯的區(qū)別，在對(duì)腫瘤性疾病的FDS診斷中，血性溢液組腫瘤發(fā)病概率明顯高于漿液性溢液（χ2=65.44，P=0.00），漿液性溢液高于乳汁樣溢液（χ2=308.70，P=0.00），乳汁樣溢液和水樣溢液之間無差異（χ2=0.03，P=0.86），而血性溢液中乳腺癌發(fā)病概率最高（表2）。

2.5 FDS對(duì)非腫瘤性疾病的治療作用

對(duì)416例乳管炎和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥原因引起的乳頭溢液患者，進(jìn)行了乳管內(nèi)灌注治療。采用電話隨訪，298例獲得隨訪，隨訪率為71.6%。以隨訪6個(gè)月無再出現(xiàn)溢液為治愈標(biāo)準(zhǔn)，溢液明顯減少為好轉(zhuǎn)，無改善者為無效。298例患者中，239例患者治愈，有效率為80.2%，36例患者溢液明顯減少，好轉(zhuǎn)率為12.1%，23例患者無效。

2.6 FDS下定位對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)作用及病理結(jié)果

發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)新生物的473例患者中，347例在本院接受手術(shù)治療。303例在FDS定位下放置乳管內(nèi)活檢定位針再行腫瘤切除或區(qū)段切除手術(shù)，44例按常規(guī)經(jīng)溢液乳管內(nèi)注射染料美藍(lán)，再行選擇性區(qū)段切除。

FDS定位下手術(shù)組FDS診斷符合率為97.0%（294/303），其中有9例手術(shù)后病理檢查為乳頭狀瘤癌變。傳統(tǒng)手術(shù)組FDS診斷符合率為86.4%（38/44），其中有6例手術(shù)后病理診斷為乳腺增生或乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，未找到乳頭狀瘤。FDS定位下手術(shù)組FDS診斷符合率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組（χ2=10.56，P=0.001，表3）。

圖1 乳管炎乳管內(nèi)大量絮狀物Figure1 Substantial white floccules in the mammary duct of patients with galactophoritis

圖2 乳管炎乳管內(nèi)可見糜爛Figure2 Anabrosis in the mammary duct of patients with galactophoritis

圖3 乳管內(nèi)乳頭狀瘤（單發(fā)）瘤體呈淡黃色或暗紅色，完全占據(jù)乳管腔Figure3 In single intraductal papilloma，surface tumor is pale yellow or dark red，and the mammary duct is completely occupied by the tumor

圖4 乳管內(nèi)乳頭狀瘤（多發(fā)）瘤體呈黃色或淡紅色Figure4 Yellow or pale red tumor in the breast duct of patients with multiple intraductal papilloma

圖5 乳管內(nèi)乳頭狀瘤病末梢乳管內(nèi)黃色或淡紅色瘤體組織Figure5 Yellow or pale red tumor in the peripheral duct of patients with intra-ductal papillomatosis

圖6 乳腺癌瘤體暗紅色管壁不規(guī)則隆起、基底寬，管腔狹窄，有出血Figure6 In breast cancer，the tumor is dark red，and irregular uplifts can be observed on the duct wall.Tumor base is wide with a narrow lumen，and bleeding can be seen on the tumor surface

表2 FDS下不同性質(zhì)溢液對(duì)腫瘤性疾病診斷的比較Table2 Comparison of FDS diagnosis on various nipple discharges

表3 FDS定位手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組患者術(shù)前FDS診斷與病理結(jié)果對(duì)照Table3 Preoperative FDS diagnosis and pathological results in two groups of patients

3 討論

3.1 FDS對(duì)乳頭溢液的病因診斷

乳頭溢液病因診斷一直是醫(yī)學(xué)的難題，以往的一些檢測手段診斷率低，而且不能做到準(zhǔn)確的定位。乳管鏡的問世，從根本上解決了這個(gè)醫(yī)學(xué)難題，目前乳頭溢液的病因一般包括乳腺小葉增生、乳管炎、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳管內(nèi)乳頭狀瘤（單發(fā)、多發(fā)）、乳管內(nèi)乳頭狀瘤病和乳腺癌（導(dǎo)管內(nèi)癌）等。各種不同疾病所致的乳頭溢液FDS下均有不同的鏡下特征。本研究1 368例乳頭溢液患者中，乳管炎150例（11%）、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥220例（16.1%）、乳管炎合并乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張525例（38.3%）、乳管內(nèi)乳頭狀瘤399例（29.2%）。其中單發(fā)324例（81.2%），多發(fā)75例（18.8%），乳管內(nèi)乳頭狀瘤病42例（3.1%），乳腺癌32例（2.3%），以上結(jié)果與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率相似［1-10］。不同性質(zhì)的乳頭溢液往往提示不同乳管內(nèi)病變，本組中血性溢液組腫瘤性疾病的概率為81.4%（241/296），漿液性溢液為51.8%（212/409），乳汁樣溢液為3.1%（17/554），水樣溢液為2.8%（3/109），血性溢液和漿液性溢液的腫瘤發(fā)病概率明顯高于乳汁樣溢液和水樣溢液。在乳腺癌中，溢液常見為血性和漿液性，其中主要為血性溢液。FDS對(duì)于乳頭溢液的診斷重要的價(jià)值主要在于其能夠早期發(fā)現(xiàn)乳頭溢液的病因，特別是對(duì)于腫瘤性乳頭溢液的早期發(fā)現(xiàn)。乳管內(nèi)腫瘤常病變微小，一般直徑為1～3 mm，乳腺檢查（包括鉬靶、彩超、MRI）常為陰性。因此，F(xiàn)DS無疑是這類患者的最佳選擇，特別是對(duì)于T0期乳腺癌患者的早診斷，亦能為其得到早期治療［7，9，11］，從而取得良好的治療效果。

3.2 FDS對(duì)非腫瘤性疾病的治療作用

自乳管鏡應(yīng)用于臨床后，發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥合并乳管炎是乳頭溢液最常見的病因之一。本組1 368例患者中，895例患者乳頭溢液由乳管炎和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張引起，目前認(rèn)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張是漿細(xì)胞性乳腺炎的早期病變，為一非細(xì)菌炎性病變。目前的研究對(duì)其病因仍不清楚，但國外學(xué)者認(rèn)為其病程的發(fā)展與厭氧菌感染有關(guān)，病理表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)含脫落上皮細(xì)胞及脂質(zhì)分泌物的堆積物刺激導(dǎo)管上皮細(xì)胞，使導(dǎo)管周圍組織纖維化和出現(xiàn)以漿細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤［12-13］。引起乳腺導(dǎo)管分泌物滯留，使導(dǎo)管擴(kuò)張的發(fā)病機(jī)理目前仍不清楚，與之有關(guān)的因素很多，如炎癥、乳腺退形變、乳腺自身免疫功能障礙，這些因素可以導(dǎo)致局部乳管排乳不暢，分泌物淤滯，阻塞導(dǎo)管使導(dǎo)管擴(kuò)張，管腔中性脂肪刺激管壁，纖維組織增生，進(jìn)而破壞管壁，引起管壁毛細(xì)血管損害及通透性增加，導(dǎo)致乳頭溢液。乳管鏡臨床應(yīng)用后，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的臨床早期診斷率大大提高，然而對(duì)于其治療仍無特殊辦法，國內(nèi)外有學(xué)者對(duì)有明顯乳管炎的患者，采用經(jīng)乳管鏡檢查下沖洗（慶大霉素+生理鹽水）和注藥（慶大霉素+地塞米松）治療，發(fā)現(xiàn)這類患者乳頭溢液可明顯減少，甚至消失［13］。本研究針對(duì)厭氧菌感染可能在乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的病程進(jìn)展中起重要作用的觀點(diǎn)，采用甲硝唑作為沖洗液進(jìn)行乳管檢查，對(duì)416例乳管炎和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥原因引起的乳頭溢液患者，進(jìn)行了慶大霉素+地塞米松乳管內(nèi)灌注治療。結(jié)果有效率為80.2%，好轉(zhuǎn)率為12.1%，但較文獻(xiàn)報(bào)道的有效率低［14］，可能與病例選擇差異、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥病理進(jìn)展程度不一有關(guān)，但乳管內(nèi)灌注治療無疑是這類患者治療的一個(gè)較好的方法，值得推廣。

3.3 FDS下定位對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)作用

對(duì)于乳管內(nèi)新生物的治療，以往最常用的手術(shù)方式為采用染料（如美藍(lán)、龍膽紫等）向溢液孔注入，并根據(jù)乳房組織染色行選擇性區(qū)段切除。該手術(shù)的缺點(diǎn)：1）手術(shù)范圍較大，常常因?yàn)槿旧绊懖∽兊臋z出率；2）手術(shù)相對(duì)比較盲目，特別是病灶較小時(shí)，常常漏診。由于乳管內(nèi)乳頭狀瘤病變微直徑為1～3 mm，而且組織脆、易脫落，臨床手術(shù)切除的大體標(biāo)本常難以找到明確病灶，病理檢查也會(huì)常出現(xiàn)陰性結(jié)果［9］，即使切除了病灶，病理切片選材時(shí)也可能遺漏，給臨床帶來了很多麻煩；3）注射染料的劑量、力度都影響乳房組織染色的范圍，從而對(duì)手術(shù)范圍的確定帶來不便；4）大多數(shù)手術(shù)者常規(guī)切除乳頭下所有的乳管，預(yù)防手術(shù)后溢液的發(fā)生，這樣的手術(shù)方式不僅手術(shù)損傷大，而且不利于患者其他乳管病變的早期發(fā)現(xiàn)。隨乳管鏡的運(yùn)用，可以通過觀察到病變?cè)隗w表的投影，來定位和切除病灶，這雖然大大提高了病變的檢出率，但仍有誤診［15］。本研究采用乳管鏡定位下經(jīng)溢液乳孔內(nèi)放置乳腺導(dǎo)管活檢針，手術(shù)中可以沿活檢針尋找乳管，手術(shù)的準(zhǔn)確性明顯提高，而且放置活檢針后，對(duì)于不確定者，術(shù)中可以再進(jìn)行乳管鏡檢查，可確?；顧z針放置的位置正確。特別對(duì)于中央乳管內(nèi)，乳管鏡下不能觀察到病變?cè)隗w表的投影，通過放置活檢針手術(shù)中切開乳腺后，從而使術(shù)者準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)乳管鏡下病灶的部位，有助于提高切除性和送病理的可靠性，減少漏診，縮小了手術(shù)范圍，減少乳腺創(chuàng)傷。本組手術(shù)患者中，F(xiàn)DS定位組303例中，除9例手術(shù)后病理檢查為乳頭狀瘤癌變外，無一例病理檢查陰性結(jié)果，而采用傳統(tǒng)手術(shù)組44例中，有6例診斷與手術(shù)前不符，可能與手術(shù)后難以找到病灶有關(guān)。綜上所述采用FDS下定位切除手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有優(yōu)勢，值得推廣。

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