青年乳腺癌臨床病理特點分子分型及預后分析*

秦 穎 張同先 張 巍 呂淑華 牛 昀

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一［1-2］，在歐美國家常發(fā)生于絕經后婦女，而在我國則常見于絕經前婦女。在乳腺癌發(fā)病率不斷增高的同時，發(fā)病年齡日趨年輕化，青年乳腺癌患者已經成為一個不可忽視的患病人群。目前對于青年乳腺癌具體年齡的界定尚未明確，而國內文獻對于青年乳腺癌的介紹多集中于35歲以下乳腺癌患者。本文對133例年齡≤30歲低齡青年乳腺癌病例，同期117例年齡為31～35歲青年乳腺癌病例以及214例年齡＞35歲中老年乳腺癌病例進行了分析研究。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院2002年1月至2009年12月間收治的乳腺癌病例，其中年齡≤30歲低齡青年乳腺癌133例，最小17歲，中位年齡28歲，浸潤性導管癌124例，黏液癌5例，浸潤性微乳頭狀癌3例，浸潤性小葉癌1例；年齡為31～35歲青年乳腺癌病例117例，中位年齡33歲，浸潤性導管癌112例，黏液癌3例，浸潤性微乳頭狀癌1例，浸潤性小葉癌1例。并隨機抽取同時期年齡＞35歲中老年乳腺癌病例214例作為對照，中位年齡49歲，其中浸潤性導管癌211例，黏液癌1例，浸潤性微乳頭狀癌2例。全部病例均有2名副高級及以上職稱的病理醫(yī)師閱片，經光鏡明確診斷，臨床病理資料和隨訪資料完整。

1.2 方法

1.2.1 病理診斷及免疫組織化學檢測 病理診斷依據為WHO乳腺腫瘤組織學分類（2012年）［3］中關于乳腺癌的定義及分類標準。采用免疫組織化學鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化物酶（SP）法，使用PBS緩沖液代替一抗作為陰性對照。根據2011年圣加倫會議專家共識，雌激素受體（estrogen receptor，ER）和孕激素受體（progesterone receptor，PR）以癌細胞核陽性細胞＞1%為陽性；人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）以浸潤性癌細胞胞膜強陽性細胞＞30%為標準，Ki-67以癌細胞核著色陽性細胞≥14%為陽性。將乳腺癌各亞型分別定義為：Luminal A：ER（+）和（或）PR（+），HER-2（-），Ki-67（-）；Luminal B：ER（+）和（或）PR（+），HER-2（-），Ki-67（+）；Luminal-HER-2：ER（+）和（或）PR（+），HER-2（+）；HER2-rich型：ER（-），PR（-），HER-2（+）；三陰性型：ER（-），PR（-），HER-2（-）［4］。

1.2.2 試劑 本實驗所用抗體克隆號、抗體濃度以及生產廠家：ER（SP1，1:200 dilution）購自美國ZETA公司、PR（SP2，1:200 dilution）購自美國ZETA公司、HER-2（CB11，1:100 dilution）購自美國Invitrogen公司、Ki-67（K-2，1:100 dilution）購自美國 Invitrogen公司。

1.2.3 臨床病理學特征評估 應用臨床病理學指標進行回顧性分析，包括發(fā)病年齡、腫瘤大小、腫瘤分級、分子分型、轉移淋巴結等，此外還包括相關治療如手術類型、放療情況、內分泌治療等。pTNM分期標準參考第6版分期系統(tǒng)，組織學分級參考諾丁漢聯(lián)合組織學分級標準。

1.2.4 復查隨訪 本研究共464例患者，中位隨訪時間為59個月。復發(fā)轉移的定義為：初治治療結束后，有影像學或病理學證據表明患者存在乳腺局部發(fā)生腫瘤或者遠處存在轉移疾病的情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

實驗數據采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，各參數間的比較采用χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法，多因素生存分析采用Cox模型。P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理參數的比較。

464例女性乳腺癌病例中，年齡≤30歲低齡青年乳腺癌共133例（28.66%）；31～35歲青年乳腺癌共117例（25.22%）；年齡＞35歲中老年乳腺癌為214例（46.12%）。各組的臨床特點見表1。本研究選取的447例病例大多為浸潤性導管癌（96.3%），三組在病理類型上差異無統(tǒng)計學意義。三組患者在腫瘤大小、組織學分級、淋巴結轉移、ER、HER-2的表達、分子分型及復發(fā)轉移上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。低齡青年乳腺癌患者易出現ER（-）和HER-2（-）結果，更易出現三陰性乳腺癌、復發(fā)及遠處轉移（P＜0.001）。

2.2 治療方案

詳細的治療方案比較見表2。低齡青年乳腺癌較31～35歲青年乳腺癌、中老年乳腺癌更多采用放射治療（P＜0.05）、輔助化療（P＜0.05），并且在手術方式上低齡青年乳腺癌更多采取保乳手術治療（P＜0.05）。但低齡青年乳腺癌采用內分泌治療的比較少，可能與其ER/PR陰性率高有關。

2.3 隨訪情況

全組病例隨訪時間10～122個月，中位隨訪時間為59個月，隨訪資料完整的低齡青年乳腺癌133例，31～35歲青年乳腺癌116例，中老年乳腺癌214例。隨訪率為99.7%。低齡青年乳腺癌、31～35歲青年乳腺癌和中老年乳腺癌的總生存率（overall survival rate，OS）分別為92.48%、92.31%和98.60%，三組之間的OS差異有統(tǒng)計學意義（P=0.008，圖1）。三者的無病生存率（disease-free survival rate，DFS）分別為70.68%、76.92%和91.59%，三者的DFS差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005，圖2）。

綜合隨訪資料完整的133例低齡青年乳腺癌和116例31～35歲青年乳腺癌病例，采用Cox模型多因素生存分析，顯示腫瘤大小、淋巴結轉移和分子分型是影響青年乳腺癌OS及DFS的獨立因素（P＜0.05，表3）。是否選擇保乳手術治療則不是影響生存率的獨立危險因素。另外，對青年乳腺癌病例中腫瘤大小、LN轉移和分子分型進行Kaplan-Meier單因素分析，結果顯示腫瘤大小和LN轉移與否的DFS和OS差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖3～6）。而分子分型與DFS和OS差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 各組的臨床特點Table1 Clinical characteristics of the different age groups

表2 不同年齡分組間治療方案的比較Table2 Comparison of treatment patterns among the different age groups

表2 不同年齡分組間治療方案的比較（續(xù)表2）Table2 Comparison of treatment patterns among the different age groups

圖1 低齡青年乳腺癌、31～35歲乳腺癌和中老年乳腺癌的總生存曲線Figure1 Overall survival curves of breast cancer patients that were stratified based on various age groups

圖2 低齡青年乳腺癌、31～35歲乳腺癌和中老年乳腺癌的無病生存曲線Figure2 Disease-free survival curves of breast cancer patients that were stratified based on various age groups

表3 青年乳腺癌（年齡≤35歲）Cox多因素生存分析Table3 Multivariate analyses for young breast cancer patient survival(age≤35 years)

圖3 青年乳腺癌淋巴結轉移與否的無病生存曲線Figure3 Disease-free survival curves of young breast cancer patients based on lymph node metastasis

圖4 青年乳腺癌淋巴結轉移與否的總生存曲線Figure4 Overall survival curves of young breast cancer patients based on lymph node metastasis

圖5 青年乳腺癌不同腫瘤直徑的無病生存曲線Figure5 Disease-free survival curves of young breast cancer patients based on tumor sizes

圖6 青年乳腺癌不同腫瘤直徑的總生存曲線Figure6 Overall survival curves of young breast cancer patients based on tumor sizes

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，我國雖屬于乳腺癌低發(fā)區(qū)，但近年來，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［5］，且乳腺癌發(fā)病趨向年輕化。國外有文獻報道青年乳腺癌占全部乳腺癌的15%～25%［6］。雖然青年乳腺癌的發(fā)病率相對較低，但有其獨特的臨床病理特征及預后特點，應得到充分重視。一般認為，青年乳腺癌的臨床病理分期較晚［7］，更具侵襲性且惡性程度高［8］。年齡是影響乳腺癌預后的一個獨立因素，年齡小則預后差。Han等［9］研究顯示，年齡＜35歲乳腺癌患者中，年齡每下降1歲，死亡風險則增加5%。KBCS研究發(fā)現，與中老年乳腺癌相比，青年乳腺癌有著復發(fā)率高和死亡率高的特點［9］，而另有研究認為青年乳腺癌預后差與年齡無關，而是與其病理特征有關。Kollias等［10］報告了年齡＜35歲的青年乳腺癌患者，校正腫瘤大小后，青年乳腺癌與中老年乳腺癌在淋巴結轉移上并無顯著性差異（P＞0.05）。本研究顯示，低齡青年乳腺癌及31～35歲青年乳腺癌的腫塊偏大，腫瘤直徑＞5 cm者分別占9.8%和6.8%，明顯高于中老年乳腺癌（1.9%），其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且低齡青年乳腺癌及31～35歲青年乳腺癌更易發(fā)生淋巴結轉移（P＜0.05）及復發(fā)（P＜0.001），但患者年齡是否為獨立預后因素，目前仍存在爭議。

Narod［11］研究證明青年乳腺癌與中老年乳腺癌相比，在腫瘤大小和ER、HER-2的表達上與中老年乳腺癌有著顯著性差異。乳腺癌ER及PR的陽性率分別為50%～70%及30%～50%。本組低齡青年乳腺癌ER陽性率為48.9%，PR陽性率為57.9%，ER陽性率明顯低于同期中老年乳腺癌ER陽性表達率，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而PR陽性率與中老年乳腺癌比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腫瘤分子分型最早是在1999年由美國國立癌癥研究所提出，通過綜合的分子分析技術使腫瘤的分類基礎由形態(tài)學轉向以分子特征為基礎的新的腫瘤分類系統(tǒng)。乳腺腫瘤的分子分型為明確乳腺癌分期的合理性、預后判斷的準確性及治療方案的個體性等提供了重要依據，成為乳腺癌繼病理形態(tài)學分型之后日益重要的分類方法。根據2011年圣加倫會議［4］專家共識，將乳腺癌分為五種亞型：Luminal A，Luminal B，Luminal HER-2，HER-2-rich和Triple negative型。乳腺癌分子分型與預后有密切關系，Ihemelandu等［12］報道了372例乳腺癌患者的隨訪結果，顯示Triple negative型性乳腺癌的遠處轉移率明顯高于Luminal型和其他類型，是預測遠處轉移的獨立預后因素（P＜0.05）。本研究中，低齡青年乳腺癌Luminal A、Luminal B、Luminal HER-2、HER-2-rich和Triple negative所占比例分別為18.8%、19.5%、23.3%、14.3%和24.1%。其中Triple negative型比例高于31～35歲青年乳腺癌（19.7%）和中老年乳腺癌（19.0%）比例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示低齡青年乳腺癌易發(fā)生遠處轉移，預后較差。此外，本研究的預后相關因素分析結果顯示，分子分型是青年乳腺癌患者的獨立預后因素（P＜0.05）。

青年乳腺癌的年齡界限并未完全明確，但有研究報告青年乳腺癌有著較高的復發(fā)率和轉移率［13］，因此，NCCN等多個治療指南中提出年齡≤35歲是保乳手術的相對禁忌癥。然而，Beadle等［14］報告青年乳腺癌在選擇保乳手術和根治手術后預后并無顯著性差異，從而認為保乳手術等這些針對局部的治療手段對復發(fā)率有影響外，化療和內分泌等全身治療也是影響保乳術后遠期療效的重要方面。本組病例中，低齡青年乳腺癌更多采取保乳手術治療（P＜0.05），且術后多采用放射治療及化療（P＜0.05），但與中老年乳腺癌相比，內分泌治療相對較少，可能與其較低的ER/PR陽性率有關，此外Cox分析結果顯示保乳手術并不是影響青年乳腺癌預后的獨立因素（P＞0.05）。

乳腺癌淋巴結轉移是腫瘤復發(fā)，甚至導致死亡的重要原因。對淋巴結轉移狀況研究的最為深入的是淋巴結轉移數量與預后的關系。在乳腺癌腋窩淋巴結陽性的患者中，淋巴結轉移數越少，預后越好。陶蘋等［15］報告青年乳腺癌中腋窩轉移淋巴結陰性比腋窩轉移淋巴結陽性預后好，其中腋窩淋巴結轉移陰性、1～3枚陽性和≥4枚陽性患者10年DFS分別為79.7%、43.9%和32.4%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。淋巴結轉移是乳腺癌最有力的單一預后因素之一。老年乳腺癌淋巴和血運轉移的機會相對較少，故老年乳腺癌的淋巴結轉移陽性率較低，侵襲性也較低。本組結果提示青年乳腺癌中淋巴結轉移與否是影響預后的一個獨立因素，并且淋巴結轉移陽性病例與淋巴結轉移陰性病例相比有較短的DFS和OS，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在乳腺癌發(fā)病率不斷增高的同時，青年乳腺癌患者已經成為一個不可忽視的患病人群。青年乳腺癌患者與中老年患者相比，生物學行為更具有侵襲性，腫瘤增長快，預后較差。本文通過對464例乳腺癌病例分析后，發(fā)現青年乳腺癌患者淋巴結轉移陽性率高、臨床病理分期較晚、組織學分級高、術后無病生存期及總生存期短，預后較差。治療時應充分考慮以上生物學性質惡劣的特點，應加強健康宣教，要求年輕女性定期查體，學會自我檢查，并提高患者及臨床醫(yī)師對青年乳腺癌的重視，早發(fā)現、早診斷、早治療；其次應注重對已不適宜保乳手術的青年乳腺癌患者應盡量早期行乳腺癌根治性手術，并聯(lián)合化療、針對性放療等綜合治療措施進行輔助治療。

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