胰島素，別放最后

醫(yī)生最開始會要求病人進(jìn)行飲食、運動療法，然后口服藥物，最后才是胰島素。這種治療方法最大的弊端就是延誤病情，很多病人在此過程中因血糖長期在高水平波動，而造成體內(nèi)各重要細(xì)胞和器官在高糖的環(huán)境中受到損害。相比起階梯式治療，胰島素強(qiáng)化治療能更快速地達(dá)到血糖有效控制，從而保護(hù)胰島功能與改善胰島素敏感性，有利于血糖控制及并發(fā)癥防治。即使不使用胰島素，也應(yīng)該在診斷初期就服用降糖藥。

早使用胰島素為什么好？

對于2型糖尿病的治療，控制血糖、保護(hù)胰島素分泌細(xì)胞的功能和預(yù)防并發(fā)癥非常重要。

保護(hù)β細(xì)胞 β細(xì)胞是分泌胰島素的細(xì)胞。一旦患上糖尿病，長期的高血糖會進(jìn)一步損害β細(xì)胞功能，稱為糖毒性。糖毒性是長期高血糖對胰腺β細(xì)胞造成的慢性進(jìn)行性不可逆轉(zhuǎn)的損害。在長期高血糖的影響下，β細(xì)胞功能由可逆性損害逐漸發(fā)展為不可逆損害。2型糖尿病被確診后，胰腺β細(xì)胞功能已損傷50%以上，如何保護(hù)胰島β細(xì)胞功能便成為糖尿病治療的關(guān)鍵。

控制血糖 由于高血糖是引發(fā)胰島β細(xì)胞功能持續(xù)減退的重要原因，同時還是微血管并發(fā)癥的主要原因和大血管病變的重要危險因素，新診斷的2型糖尿病多數(shù)患者的胰島素敏感性只有正常狀態(tài)的30%，胰島素分泌能力已下降到50%左右，故早期使用胰島素治療，可使任何程度的高血糖得到有效控制，最大程度地解除糖毒性的影響，使β細(xì)胞保持休整狀態(tài)，減輕殘存β細(xì)胞的壓力并促進(jìn)其修復(fù)。

預(yù)防并發(fā)癥 2010年，據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，3年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在46%以上；5年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在61%以上；10年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高達(dá)98%。其中，糖尿病性心臟?。ㄖ饕侨毖孕呐K?。⒛X血管病、腎病是糖尿病的主要死亡原因。在美國，據(jù)Joslin Clinic的統(tǒng)計（1966～1968），心臟病死亡占54.6%，腦血管病死亡占10.0%，腎病死亡占8%，包括其他血管損害死亡共占74.2%。早使用胰島素可以減少或推遲并發(fā)癥的發(fā)生。

修復(fù)β細(xì)胞 新診斷的2型糖尿病，在早期，β細(xì)胞功能損害是部分可逆的，早期應(yīng)用胰島素，可顯著改善胰島β細(xì)胞的分泌功能。有研究發(fā)現(xiàn)，初診的2型糖尿病人接受短期的胰島素治療降低血糖后，胰島β細(xì)胞胰島素第一時間分泌恢復(fù)或部分恢復(fù)，使患者的糖尿病恢復(fù)到2型糖尿病自然病程的更早期階段，且治療前胰島功能越好的患者，治療后β細(xì)胞恢復(fù)的也越好，105例初診2型糖尿病患者經(jīng)胰島素治療后，僅僅通過飲食控制和運動而不服用任何降糖藥物，血糖在較長時間內(nèi)保持在達(dá)標(biāo)水平。對于初診2型糖尿病β細(xì)胞功能損害的患者，早期應(yīng)用胰島素治療，是一個改善胰島β細(xì)胞分泌功能的絕好機(jī)會。

如果是服用降糖藥呢？

如果不在初診時就使用胰島素，也應(yīng)該服用降糖藥。但是，藥物畢竟有副作用，尤其會給肝臟造成很大的負(fù)擔(dān)。再加上糖尿病和慢性肝病常常同時發(fā)生。一方面，2型糖尿病是目前日益增多的非酒精性脂肪肝的重要病因，并且糖尿病還會加速其他肝病的進(jìn)展；另一方面，慢性肝損傷可通過胰島素抵抗和高胰島素血癥導(dǎo)致糖耐量減退。因此，糖尿病患者服藥時需要特別小心。對于糖尿病合并肝病的患者，應(yīng)首選胰島素，有利于肝細(xì)胞修復(fù)、肝功能恢復(fù)。對肝功能穩(wěn)定的患者，可選擇口服降糖藥等進(jìn)行綜合治療。

雖然，首選降糖藥二甲雙胍不需要從肝臟代謝，而是直接以原形從腎臟排泄，但如果患者存在腎功能不全，二甲雙胍經(jīng)腎臟排泄受阻，會使得二甲雙胍和乳酸在體內(nèi)堆積，容易導(dǎo)致乳酸酸中毒。然而，胰島素是體內(nèi)本來就有的一種生理物質(zhì)，也是人體內(nèi)唯一可降低血糖的激素，對于因病情需要而必須使用胰島素治療的糖尿病病人，只要正確掌握胰島素的用法和用量，胰島素的副作用相對來說是比較少的。