間接性顳下頜關(guān)節(jié)軟組織損傷后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)病的臨床觀察及治療

劉夢(mèng)超 潘璐璐 方一鳴 吳立軍 陳 龍 王 琰 鄭志偉 吳信雷

口腔頜面部損傷包括頜面骨骨折、牙和牙槽突骨折以及口腔頜面部軟組織損傷?？谇活M面部軟組織損傷可單獨(dú)發(fā)生或與頜面骨骨折同時(shí)發(fā)生［1］。顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint，TMJ)損傷包括直接性損傷和間接性損傷。當(dāng)外力直接作用于TMJ區(qū)域時(shí)造成的損傷為直接性損傷，而頜面部外傷特別是下頜骨遭受創(chuàng)傷時(shí)，外力可經(jīng)下頜骨升支傳至TMJ，常導(dǎo)致TMJ軟硬組織損傷，為間接性損傷，可出現(xiàn)創(chuàng)傷性滑膜炎，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)囊的損傷、撕裂，關(guān)節(jié)盤(pán)撕裂、移位，甚至髁突骨折［2，3］。當(dāng)急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎未得到及時(shí)治療，則進(jìn)入慢性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎階段，發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂(temporomandibular joint internal derangement，TMJID)，并隨著病程遷徙可最終發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病(temporomandibular joint osteoarthrosis，TMJOA)。部分病例因關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，可發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直(temporomandibular joint ankylosis，TMJA)［4］。間接性 TMJ 損傷繼發(fā)髁突骨折的報(bào)道已有很多，而對(duì)于軟組織的損傷多見(jiàn)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究而鮮有臨床報(bào)道。筆者所在科室自2010年12月～2012年12月共收治間接性顳下頜關(guān)節(jié)軟組織損傷后繼發(fā)TMJ疾病患者5例7側(cè)關(guān)節(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1．病例收集標(biāo)準(zhǔn):有頜面部外傷史，且受傷前均無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)病史，受傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)雜音、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、張口受限等1個(gè)或幾個(gè)臨床癥狀，CT示患側(cè)均無(wú)髁突骨折。

2．臨床資料:溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科自2010年12月～2012年12月接診的TMJ損傷患者，經(jīng)CT檢查無(wú)髁突骨折的患者5例7側(cè)關(guān)節(jié)納入研究。其中女性4例，男性1例，患者年齡23～42歲，平均年齡32．2歲。自受傷到因關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)而來(lái)筆者醫(yī)院就診時(shí)間為1～12個(gè)月，平均就診時(shí)間為4．4個(gè)月。開(kāi)口度12～26mm，平均開(kāi)口度19.8mm。其中2例合并下頜骨頦部骨折，1例合并下頜骨角部及一側(cè)髁突骨折，合并骨折的3例患者均在外院已行骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，另2例無(wú)骨折。

3．方法:術(shù)前均行冠狀位CT和MRI檢查，明確顳下頜關(guān)節(jié)軟硬組織的狀況，所有患者均行手術(shù)治療，1例患者曾給予TMJ關(guān)節(jié)上腔沖洗+透明質(zhì)酸鈉注射的保守治療，關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，但張口受限無(wú)明顯改善，最終行手術(shù)治療。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月門(mén)診隨訪患者張口度、關(guān)節(jié)疼痛情況及術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT、MRI評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

結(jié) 果

1．術(shù)前術(shù)中病例資料:見(jiàn)表1。5例患者受傷前無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)病史，受傷后出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、張口受限癥狀，均發(fā)生了關(guān)節(jié)盤(pán)的不可復(fù)性前移位，其中4例患者繼發(fā)TMJOA。病例4傷后1個(gè)月即來(lái)筆者醫(yī)院檢查，查CT及MRI示關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)正常，髁突骨質(zhì)無(wú)明顯破壞，診斷為左側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)不可復(fù)性前移位，故予以TMJ關(guān)節(jié)上腔沖洗+透明質(zhì)酸鈉注射的保守治療，1周1次，3次為1個(gè)療程。1個(gè)療程后患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，但張口受限無(wú)明顯改善，為防因病程遷徙發(fā)展為T(mén)MJOA，遂行顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固術(shù)。其他4例患者就診時(shí)除了有盤(pán)前移位外還出現(xiàn)了不同程度的髁突骨質(zhì)破壞，且髁突骨質(zhì)破壞側(cè)與盤(pán)前移位側(cè)相一致。病例2和病例5共3側(cè)關(guān)節(jié)因髁突表面骨質(zhì)嚴(yán)重破壞及關(guān)節(jié)盤(pán)變形，予以肋軟骨移植術(shù)(costochondral graft，CCG)治療。病例1和病例3共3側(cè)關(guān)節(jié)術(shù)中可見(jiàn)髁突表面骨質(zhì)雖有破壞，但關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)較好且長(zhǎng)度足夠覆蓋髁突，故予以顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固術(shù)。

表1 患者5例7側(cè)關(guān)節(jié)的術(shù)前影像檢查、術(shù)中所見(jiàn)及診斷治療

2．術(shù)后隨訪資料:患者術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，并術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT及MRI予以評(píng)估手術(shù)療效。(1)張口度測(cè)量:以患者最大開(kāi)口時(shí)上下中切牙切緣之間的距離為標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)為標(biāo)準(zhǔn)，左側(cè)0mm代表無(wú)痛，右側(cè)100mm代表最痛(表2)。行顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固術(shù)的患者佩戴軟質(zhì)穩(wěn)定合墊出院，指導(dǎo)所有患者在家進(jìn)行張口訓(xùn)練。(2)術(shù)后6個(gè)月影像復(fù)查:行顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固術(shù)的3例患者4側(cè)關(guān)節(jié)的髁突無(wú)繼續(xù)破壞或有少量新骨形成，關(guān)節(jié)盤(pán)在開(kāi)閉口活動(dòng)過(guò)程中位置可。行CCG手術(shù)的2例患者3側(cè)關(guān)節(jié)的肋軟骨無(wú)明顯吸收或增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)軟硬組織無(wú)異常。

表2 VAS及最大張口度隨訪

3．典型病例2例:(1)病例1:行CCG手術(shù)的病例2，女性，28歲，既往無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)病史。因“摔傷致張口受限3個(gè)月”入院。3個(gè)月前因摔傷致右側(cè)下頜角及左側(cè)髁突骨折(圖1A)，在外院行右側(cè)下頜骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，左側(cè)髁突骨折予以保守治療。術(shù)后3個(gè)月來(lái)，張口受限(2．0cm)及右耳前區(qū)疼痛癥狀無(wú)明顯改善。來(lái)筆者醫(yī)院CT檢查結(jié)果示:右側(cè)下頜角骨折處鈦板固定在位，左側(cè)髁突陳舊性骨折，右側(cè)髁突骨質(zhì)嚴(yán)重破壞(圖1B)。MRI檢查結(jié)果示:右側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)不可復(fù)性前移位、右側(cè)髁突骨質(zhì)嚴(yán)重破壞(圖1C)。診斷為右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病(TMJOA)。治療方案為CCG(圖2)。術(shù)后門(mén)診隨訪及復(fù)查CT(圖3A)及MRI(圖3B)。(2)病例2:行顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固術(shù)，女性，30歲，既往無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)病史。因“車禍致張口受限伴疼痛2個(gè)月”入院。2個(gè)月前因車禍后開(kāi)始出現(xiàn)張口受限伴右耳前疼痛，一直未予重視。車禍后2個(gè)月來(lái)，張口受限(2．1cm)及右耳前區(qū)疼痛癥狀逐漸加重。來(lái)筆者醫(yī)院CT檢查結(jié)果示:右側(cè)髁突骨質(zhì)破壞。查MRI檢查結(jié)果示:右側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)粘連，右側(cè)髁突骨質(zhì)破壞(圖4A)。診斷為右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病(TMJOA)。治療方案為顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固術(shù)(圖4B、C)。術(shù)后門(mén)診隨訪及復(fù)查CT及MRI(圖4D)。

討 論

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查

圖2 手術(shù)過(guò)程

圖3 術(shù)后影像學(xué)檢查

對(duì)TMJ損傷的研究目前多集中在骨折的診治，而對(duì)于TMJ軟組織損傷，雖然患者常有相關(guān)的臨床癥狀，但往往因無(wú)該側(cè)髁突骨折或因其他部位的骨折而被忽視。目前對(duì)于口腔頜面外傷的患者常規(guī)進(jìn)行X線片、CT檢查都能確診，但X線片、CT只能顯示骨組織的損傷，這對(duì)于受傷后出現(xiàn)TMJ癥狀的患者還不夠。近年來(lái)MRI技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，越來(lái)越多的學(xué)者將MRI技術(shù)應(yīng)用于TMJ疾病的研究，MRI對(duì)軟組織分辨率高，能同時(shí)顯示TMJ的軟硬組織的損傷。王靖虓等［5］對(duì)22例無(wú)髁突骨折的TMJ損傷患者于傷后3～14天行MRI檢查發(fā)現(xiàn)，43．18%的患者有關(guān)節(jié)液的滲出，65．91%的患者有關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，20.45%的患者有髁突表面骨質(zhì)異常。因此MRI能早期的發(fā)現(xiàn)并診斷TMJ損傷，應(yīng)該成為T(mén)MJ損傷的首選的影像學(xué)檢查方法［2，6］。

圖4 影像學(xué)檢查及手術(shù)過(guò)程

TMJ是具有適應(yīng)性改建能力的滑膜關(guān)節(jié)，且其改建活動(dòng)是終身性、漸進(jìn)性、生物力依賴性的。TMJ病變是個(gè)緩慢的過(guò)程，外傷患者常因沒(méi)有進(jìn)行MRI檢查而被忽視了TMJ損傷。Merrill［7］曾對(duì)1151例TMJID患者使用顳下頜關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)60%的患者有至少1年以上的下頜骨外傷史，且髁突表面骨質(zhì)有不同程度的破壞。當(dāng)TMJ損傷后，組織早期呈現(xiàn)破壞征，其后逐漸發(fā)生組織修復(fù)過(guò)程［8，9］。因此筆者推斷2010年12月～2012年12月兩年間收集的5例患者只是無(wú)髁突骨折的間接性TMJ損傷患者中的一小部分，有多少患者傷后因TMJ關(guān)節(jié)的修復(fù)性改建而未就診則無(wú)從得知。但當(dāng)損傷程度過(guò)大，以至于超過(guò)了組織的改建能力時(shí)，就不可避免的發(fā)生退行性變。由于本組病例在受傷即刻均未行MRI檢查，無(wú)法比較從受傷即刻到來(lái)筆者醫(yī)院就診的這段時(shí)間里患者TMJ軟組織發(fā)生的變化。目前對(duì)于關(guān)節(jié)盤(pán)在TMJ的重要作用已達(dá)成共識(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)前移位后出現(xiàn)TMJID，而后繼發(fā)TMJOA，有些患者因?yàn)殛P(guān)節(jié)盤(pán)的屏障作用缺失，TMJ損傷后過(guò)度修復(fù)而發(fā)生TMJA。本組病例中5位患者均發(fā)生了關(guān)節(jié)盤(pán)的不可復(fù)性前移位，其中4例患者繼發(fā)TMJOA。在本組病例1與病例5對(duì)比中，間接性TMJ損傷后均出現(xiàn)雙側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)不可復(fù)性前移位，病例5雖然受傷時(shí)間比病例1短，卻發(fā)生更嚴(yán)重的TMJOA，其中發(fā)病機(jī)制有諸多報(bào)道但至今仍無(wú)定論［10～13］。

透明質(zhì)酸鈉具有潤(rùn)滑，營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的作用，減輕疼痛，抑制軟骨的降解退變，從而有利于關(guān)節(jié)損傷組織的修復(fù)［14，15］。術(shù)前影像檢查只有病例4沒(méi)有髁突表面骨質(zhì)破壞，這可能與早期就診及行關(guān)節(jié)沖洗+透明質(zhì)酸鈉注射治療有關(guān)，這也提供了一種可參考的早期TMJ軟組織損傷患者的臨床治療方案。有研究表明無(wú)髁突骨折的病例中，有時(shí)候顳下頜關(guān)節(jié)的損傷比出現(xiàn)骨折的更加嚴(yán)重，在本組病例2髁突骨折側(cè)并未出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，而無(wú)髁突骨折側(cè)反而因關(guān)節(jié)盤(pán)前移位而導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞［7］。5例患者中有3例合并其他部位骨折，其中2例為頦部骨折，1例為下頜角及對(duì)側(cè)髁突骨折。這與王學(xué)玖等［16］報(bào)道的頦部或下頜角外傷是間接性顳下頜關(guān)節(jié)損傷的主要類型相一致，因此在臨床上診治出現(xiàn)這類骨折的患者時(shí)應(yīng)該多關(guān)注顳下頜關(guān)節(jié)癥狀，必要時(shí)行關(guān)節(jié)區(qū)MRI檢查輔助診斷。術(shù)后門(mén)診隨訪數(shù)據(jù)顯示關(guān)節(jié)疼痛癥狀及張口度均有明顯改善，患者生活質(zhì)量得到提高，說(shuō)明手術(shù)的必要性和有效性。術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)區(qū)疼痛指數(shù)為10～20，可能與術(shù)后時(shí)間不長(zhǎng)且患者心理作用有關(guān)，因此術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪觀察療效是很有必要的。

綜上所述，間接性顳下頜關(guān)節(jié)損傷可同時(shí)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)的軟硬組織損傷，而關(guān)節(jié)盤(pán)前移位是最常見(jiàn)的的癥狀之一，前移位的關(guān)節(jié)盤(pán)可繼發(fā)TMJID、TMJOD及TMJA［17］。但因TMJ具有極強(qiáng)的適應(yīng)性改建能力，并不是所有的間接性顳下頜關(guān)節(jié)損傷都會(huì)繼發(fā)TMJ疾病，間接性顳下頜關(guān)節(jié)損傷病變發(fā)展規(guī)律還需進(jìn)一步的臨床及動(dòng)物試驗(yàn)研究。MRI因?qū)浗M織的高分辨率，應(yīng)成為T(mén)MJ損傷檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。早期確診關(guān)節(jié)損傷狀況，早期介入治療，如出現(xiàn)單純的關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，即可行物理治療如合墊、藥物治療及關(guān)節(jié)灌洗等保守治療或行顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固術(shù)，避免進(jìn)一步發(fā)展為更為嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，而從本組病例資料中手術(shù)療效來(lái)看手術(shù)治療在短期內(nèi)是有效的。

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