90例護理不良事件發(fā)生原因及管理對策

沈慧麗，常 健，李 萍

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常是由于護士責任心不強、未執(zhí)行操作規(guī)程、未執(zhí)行核心制度、技術水平低所造成，包括用藥錯誤，醫(yī)囑處理不當，藥物不良反應，非計劃拔管，病人跌倒、走失、窒息、燙傷等情況［1，2］。根據事件的發(fā)生原因、后果嚴重程度，護理不良事件又可分為護理事故、護理差錯、護理缺陷、意外事件、護理糾紛等［3－5］。安全是病人的基本需要之一，是醫(yī)療護理質量監(jiān)控和管理的核心目標，然而各類護理不良事件時有發(fā)生，給病人造成了不同程度的痛苦和傷害。據世界衛(wèi)生組織（WHO）關于病人安全的10個事實中報道，在發(fā)達國家每10例病人中即有1例在接受治療時受到傷害［6］；也有調查顯示，在醫(yī)療安全問題上，護理安全問題占40%［7］。本研究通過對某醫(yī)院2006年—2013年各護理單元非懲罰性自愿呈報的93起護理不良事件進行回顧性分析，分析不良事件發(fā)生的原因及特點，為護理管理者在最大限度保障病人安全方面提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2006年—2013年某醫(yī)院各護理單元工作人員通過非懲罰性自愿上報系統(tǒng)呈報的不良事件93起。結合相關文獻資料及實際工作情況不良事件分為護理事故、護理差錯、護理缺陷、意外事件、護理糾紛5個類別。護理事故是指在護理工作中由于護理人員的過失，直接造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷，導致功能障礙［3］。護理差錯指在護理工作中，因責任心不強、工作粗疏、不嚴格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術操作規(guī)程等原因，給病人造成精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護理工作的正常進行，但未造成嚴重后果和構成事故者［3］。護理缺陷是在臨床工作中，雖然有某個環(huán)節(jié)的錯誤，但被發(fā)現后得到及時糾正，未發(fā)生在病人身上的現象［4］。意外事件通常是由于無法抗拒的因素，導致病人出現難以預料和防范的不良后果［5］。護理糾紛指護理人員在護理服務過程中護患雙方出現爭執(zhí)，如病人及其家屬對護理人員態(tài)度、工作責任心、技術操作的不滿意而引發(fā)的投訴［5］。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用回顧性研究的方法，即對2006年—2013年某醫(yī)院各護理單元呈報的護理不良事件進行回顧性分析。

1.2.2 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0軟件對數據進行頻數、百分比等一般描述性分析。

2 結果

2.1 2006年—2013年護理不良事件發(fā)生情況 呈報的93起護理不良事件中描述不清1起，與護理工作無關2起，90起護理不良事件中，按照發(fā)生例數從多到少排列，依次為護理缺陷34起（37.78%），護理差錯28起（31.11%），護理意外18起（20.00%），護理糾紛4起（4.44%），其他6起（6.67%）。見表1。

表1 2006年—2013年護理不良事件 起

2.2 護理不良事件的發(fā)生原因（見表2）

表2 護理不良事件的發(fā)生原因

2.3 發(fā)生護理不良事件的護理人員年資情況（見表3）

表3 發(fā)生護理不良事件的護理人員年資情況（n＝88）

2.4 護理不良事件的發(fā)生類型（見表4）

表4 護理不良事件的發(fā)生類型（n＝90）

3 對策

3.1 鼓勵護理不良事件主動上報，完善網絡報告系統(tǒng)本研究結果顯示，從2006年—2013年8年期間記錄完整的護理不良事件數量共計90起；同時，發(fā)生例數基本呈現逐年遞增的趨勢，尤其是2013年達到最高值23起?？傮w來說，護理不良事件的上報率相對較低；后期上報數量有所增加，很大程度上得益于院內不良事件網絡上報系統(tǒng)的建立與使用。因此，鼓勵護士主動上報、完善網絡上報系統(tǒng)是減少護理不良事件隱瞞不報的關鍵措施。首先，護理管理者應重視營造無懲罰的上報環(huán)境及制度，提高護士主動上報不良事件的意識。有研究表明，醫(yī)護人員通常由于存在僥幸心理或擔心受到懲罰，會隱瞞一些并未或引起病人輕微損傷的差錯［7］；而傳統(tǒng)的護理管理理念是管理者在分析和處理護理不良事件時，偏重歸咎于個人的疏忽或處置錯誤，這些都導致了不良事件的隱瞞不報，不僅無法避免類似不良事件的再次發(fā)生，而且可能會為更嚴重的差錯或事故埋下隱患［2］。因此，管理者應該首先轉變觀念，注重分析管理制度或流程上的缺陷；采用根本原因分析法分析處理護理不良事件［8］，完善整個護理安全與風險防范系統(tǒng)；弱化對個人的責罰，構建無懲罰乃至獎勵的報告制度；營造輕松、包容、信任、安全的報告氛圍，讓護士的僥幸心理和擔心受到責罰的顧慮降到最低。本研究所在醫(yī)院制定了“鼓勵上報護理不良事件的制度與流程”，針對主動上報缺陷、差錯，視后果采取免處罰機制；如為差錯事故把關或提出改進措施被采納者，予以專項獎勵。其次，健全的護理不良事件報告系統(tǒng)也有利于不良事件的上報、記錄、分析、評價與情況反饋。研究所在院區(qū)自2013年初正式開始應用護理不良事件的網絡上報系統(tǒng)，當年不良事件上報數量增加至23例，取得了明顯的成效，但仍有諸多需要完善的地方，包括網絡操作平臺的便捷化、人性化、事件分析及處理方法的公開化、不良事件分類標準的規(guī)范化等，本文僅就后者進行簡要分析。一方面，目前國內對護理不良事件的概念及類型缺少權威的界定，更多使用了護理差錯或護理缺陷的概念［7］；另一方面，雖然各地都陸續(xù)開發(fā)了網絡報告系統(tǒng)，但尚無統(tǒng)一模式與平臺，信息亦未標準化，很難為管理層提供可靠的決策依據［2，3，9］。

3.2 加強重點環(huán)節(jié)、高危病人監(jiān)控，切實保障用藥安全 在90起不良事件中，發(fā)生例數最多的三類不良事件：輸液相關25起、跌倒或墜床9起、口服給藥9起，占47.8%。由此可見，用藥安全仍是護理質量管理的重中之重，特別是靜脈與口服給藥操作應當作為重點環(huán)節(jié)來抓。該結果也與張敏［10］的研究相符合，需要護士在規(guī)范給藥操作流程、查檢輸液器具質量、提高穿刺技術、給藥前身份核查等方面高度重視并切實執(zhí)行。

此外，由于電子醫(yī)囑的廣泛推行，不良事件中的醫(yī)囑轉錄問題將不會再發(fā)生，這不僅減輕了護士的工作負荷，也提高了醫(yī)囑執(zhí)行的準確性。不過，在臨床實際工作中，關于電子醫(yī)囑是否需要護士審核的問題，各家醫(yī)院仍然存在分歧。一種觀點認為，護士應該審核醫(yī)囑，可以發(fā)現醫(yī)囑中的漏項、不當或錯誤，及早提醒醫(yī)生進行補充與修正，因此支持護士審核；相反的觀點則認為，應該由醫(yī)師和藥劑師來共同為醫(yī)囑把關，而護士不具備甄別錯誤醫(yī)囑，尤其是用藥方面醫(yī)囑的能力。從病人用藥安全的角度出發(fā)，除了由醫(yī)師、藥劑師把關外，護士也應當接受藥物安全方面的培訓與考核，掌握常用的基本知識，在臨床實際給藥過程中，做到心中有數。

3.3 落實查對制度及病人評估的執(zhí)行，嚴格規(guī)范護理操作 本研究結果表明，導致護理不良事件最主要的原因是“查對問題”，共計42起，占46.67%；其次為操作不規(guī)范11起，占12.22%，病人評估不足9起，占10.00%?？梢姟安閷χ贫取弊鳛樽罨?、最核心的護理制度之一，在臨床工作的執(zhí)行情況仍存在較多問題，需要通過定期的各層級質控督查來扭轉這種現狀。此外，楊莘等［1］的研究也提示，造成護理不良事件發(fā)生的主要原因之一是病人評估不足，與本研究結果相近。正是由于對病人評估的不完全，遺漏了一些有價值的、敏感性強的信息，從而干擾或影響了護士的臨床判斷，從而形成護理安全隱患。因此，只有在收集病人健康資料的過程中，結合病人的病情以及所處的環(huán)境，對通過系統(tǒng)評估獲得的信息進行批判性的甄別（包括臨床概念、判斷、推理、假設、經驗、直覺、想象、靈感、機遇等諸多思維形式）［11］，才能最終形成適宜的護理計劃，最大限度保障病人安全。而國內外研究均有發(fā)現，護患溝通不足才是不良事件發(fā)生的最主要原因［12，13］；而本研究中因溝通問題導致的不良事件只有5起（占5.56%）。筆者認為，這種差異主要來源于兩方面原因：其一，國外護士用于與病人溝通交流的時間遠遠多于國內護士，內容涉及護理工作的方方面面，因此不良事件的定性與分析時容易歸入溝通問題；其二，某些國內研究有可能將護患雙向核對等方面的問題也歸入溝通不足方面。這些都與不良事件分類定性、分析依據以及評判標準等不統(tǒng)一有關，有待今后全國或地方性護理組織機構制定出權威性、通用性的標準與規(guī)范，這樣不同的研究之間才能更具可比性，得出的結果才能更好地指導臨床實踐工作。

3.4 重視低年資護士的工作督查，系統(tǒng)實施在崗培訓2006年—2013年8年期間，護理不良事件的責任主體共涉及護理人員88人次。其中有40人次是工作1年～5年的護士；如果以不同年資護士總數的平均值為基數，比較每10位護士中引發(fā)不良事件的人次，這樣更能說明何種年資的護士更容易犯錯，工作21年～25年的護士最多，平均為5.0人次；其次為工作小于1年的護士2.5人次；工作1年～5年的護士2.0人次。由此可見，低年資護士，尤其是工作小于1年的護士是管理者培訓和督查的重點人群，這與國內大多數研究結果相符合［1，2，7－10，14］。通常對年輕護士培訓內容包括“三基三嚴”培訓、護理部規(guī)章制度、護理安全及風險管理、醫(yī)療護理相關法律法規(guī)等內容。此外，年輕護士還需要加強?？浦R及病人評估技能的培訓。賴蘭萍等［15］的研究顯示，通過對醫(yī)務人員進行入院評估、風險管理以及溝通技巧的培訓，可以大大提高他們對評估和溝通重要性及風險管理的認識。因此，護理管理者可采用多樣化、結構化的培訓方法，即根據護士的具體情況有目標、有組織、有系統(tǒng)地設計培訓內容，并在日常護理工作中加強督察與引導［16－18］。特別需要提出的是，本研究表明，每10位工作21年～25年的護士中，平均引發(fā)不良事件5.0人次。這也說明，除了低年資護士以外，高年資護士也易涉及不良事件，這在相關報道中極少見。筆者認為，職業(yè)倦怠、思維定勢、注意力不集中、體能下降等可能是高年資護士發(fā)生不良事件的主要原因。針對這種情況，管理者可以通過合理設置崗位、老中青護士交錯排班、臨床案例分析、推行持續(xù)質量改進項目等方法來緩解。

4 小結

護理不良事件，從某種程度上來說是不可避免的，它的發(fā)生會增加病人痛苦、提高醫(yī)療費用、引發(fā)護患糾紛、降低工作效益、影響醫(yī)院信譽［19，20］。本研究通過對2006年—2013年該院8年期間呈報的90起護理不良事件進行回顧性分析，以制定出相應的護理對策。作為護理管理者及臨床工作者應該開闊視野、更新觀念，規(guī)范不良事件的上報流程，切實保障用藥安全，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，系統(tǒng)實施在崗培訓，減少護理不良事件的發(fā)生、增進病人安全、改善護患關系，塑造更加專業(yè)的自己，構建更加安全的病人健康服務系統(tǒng)。

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