急性心肌梗死患者合并肺部感染63例臨床分析

[摘要] 目的 分析急性心肌梗死（AMI）住院患者發(fā)生肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便制定相應(yīng)預(yù)防措施。 方法 對(duì)醫(yī)院收治的AMI并發(fā)肺部感染患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 整理、查閱AMI患者病歷1142例，發(fā)生肺部感染63例，對(duì)63例AMI合并肺部感染患者相關(guān)因素分析中，老年、糖尿病、大面積心肌梗死、血管再通等與肺部感染發(fā)病明顯相關(guān)，有顯著性差異（P<0.01）。 結(jié)論 AMI患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素較多，發(fā)生率相對(duì)較高，對(duì)AMI患者的危險(xiǎn)因素等應(yīng)引起高度重視，積極預(yù)防和治療肺部感染。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；肺部感染

[中圖分類號(hào)] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）20-176-02

急性心肌梗死（AMI）系指冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷、和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病[1]。它是老年心臟病中最多見的一種，是心血管內(nèi)科的急危重癥，具有發(fā)病率及病死率高的特點(diǎn)，若合并肺部感染，死亡率更高。本資料通過(guò)對(duì)63例急性心梗合并肺部感染主要臨床特點(diǎn)的分析，為降低本病的死亡率提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月～2012年12月收治的AMI患者1142例。1142例分兩組：非感染組，共1079例，其中男703例，女376例，年齡33～79歲，平均（55.7±9.5）歲，住院時(shí)間10～16d，平均（14.21±2.17）d；感染組63例，其中男48例，女15例，年齡32～84歲，平均（67.6±10.0）歲，住院時(shí)間14～21d，平均（19.34±3.42）d。感染組63例中，伴有糖尿病37例，高血壓28例，慢性肺部疾病8例，腦血管病3例，慢性腎功能不全者2例。急性心梗診斷符合1978年WHO急性心梗的診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓診斷符合1999年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病符合1998年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

將發(fā)生感染患者作為感染組，未發(fā)生感染患者作為對(duì)照組，對(duì)兩組患者的性別、年齡（以70歲界定老年標(biāo)準(zhǔn)）、住院天數(shù)、是否為大面積心肌梗死、梗死血管有無(wú)完全再通（TIMI血流Ⅲ級(jí)）、有無(wú)合并糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病與肺部感染的相關(guān)性進(jìn)行研究分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)用（）形式表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染情況

63例AMI患者發(fā)生肺部感染，急性心肌梗死肺部感染發(fā)病率為5.52%（63/1142）。

2.2 對(duì)感染組和未感染組患者的一般情況及臨床相關(guān)因素進(jìn)行比較

肺部感染組在老年、糖尿病、大面積心?；颊咧休^對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；感染組中完全血管再通患者較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

3 討論

急性心肌梗死是中老年人的常見疾病，一旦發(fā)生，死亡率高。有文獻(xiàn)報(bào)告在非老年急性心梗組中死亡率為8.6%，而在老年急性心梗組中為21%，死亡率明顯高[2]。肺部感染是心內(nèi)科常見并發(fā)癥，它與心功能不全互為兇果，是心力衰

竭發(fā)生和增加的常見誘因，也是心力衰竭難以控制的常見原因，尤其對(duì)老年人而言，這種現(xiàn)象更為明顯[3]。

AMI并發(fā)院內(nèi)肺部感染的原因可能與下列因素有關(guān)：（1）AMI患者急性發(fā)作時(shí)，冠狀動(dòng)脈完全閉塞，心排血量驟降，心肌需氧、需血量猛增，造成心功能減退，全身各系統(tǒng)組織灌注不足，從而使機(jī)體抵抗力下降，易于致病菌入侵[4]。（2）AMI可發(fā)生急性左心衰竭、心功能不全，此時(shí)患者存在不同程度的肺淤血、肺水腫、支氣管黏膜充血、水腫，對(duì)入侵病原菌防御、抵抗能力下降，更有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。再者，由于患者心功能差，臥床多，活動(dòng)受限，不利于呼吸道分泌物引流。，更易發(fā)生墜積性肺炎[5-6]。本組并發(fā)肺部感染以廣泛前壁AMI，心功能不全者最多見，占31.7%。（3）老年人有自身的臨床特點(diǎn)，如呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，易致呼吸道分泌物容易積聚，使呼吸道黏膜上皮受損，免疫球蛋白A分泌減少，加之巨噬細(xì)胞吞噬功能減退，造成呼吸道防御功能減退；老年患者咽喉反射降低，胃內(nèi)容物和咽喉部分泌物易吸入氣管內(nèi)，帶入病原微生物或理化因子而誘發(fā)呼吸道疾病[7]。（4）AMI患者以老年患者居多，常合并有糖尿病、慢性支氣管炎等其他疾病，更易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。（5）急性心梗持續(xù)性胸痛可直接影響呼吸功能，同時(shí)應(yīng)用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑又可使咳嗽反射減弱。（6）AMI早期出汗多、嘔吐、進(jìn)食少、限制輸液及應(yīng)用利尿等，常引起水電解質(zhì)紊亂及痰液黏稠，可使呼吸道阻塞。另外，抗菌藥物有長(zhǎng)期使用，加速多種耐藥菌的產(chǎn)生，免疫抑制劑、激素使用，降低機(jī)體免疫力等，均造成患者醫(yī)院感染的發(fā)生[8]。本組并發(fā)肺部感染75%是在AMI發(fā)病后l周內(nèi)。

本組病例的資料也證實(shí)高齡、大面積心肌梗死、糖尿病等，都是感染的高危因素，而完全再通患者相對(duì)感染的機(jī)率小。由于老年人各器官組織的退行性改變，不同程度存在某些臟器功能不全，同時(shí)存在多種慢性基礎(chǔ)病，如腦血管病、糖尿病等疾病，加上老年人反應(yīng)靈敏度下降，肺部感染常無(wú)典型的感染特征，臨床上診斷較為困難。我們通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，在臨床上，急性心梗后，典型的肺部感染癥狀基本缺如，如咳黃痰、高熱、呼吸困難等，多以心功能不全的臨床表現(xiàn)為主，如出現(xiàn)胸悶、氣短、精神萎靡、安靜時(shí)呼吸困難，夜間出現(xiàn)呼吸困難加重，也有出現(xiàn)以消化道、神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。體溫偶有升高，但多為低熱或中度發(fā)熱，多數(shù)難以和心梗后吸收熱鑒別，可有口唇紫紺，肺部可聞及散在的中小水泡音及偶有哮鳴音，以雙下肺野為著，心臟可表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速，偶有房性早搏、室性早搏，雙下肢多無(wú)明顯浮腫。

對(duì)一些非呼吸系統(tǒng)癥狀，如心力衰竭的發(fā)生和加重，突然休克，精神或意識(shí)的改變等，當(dāng)用一般原因不能解釋時(shí)，應(yīng)想到肺部感染的可能[9]。通過(guò)本組觀察，本研究認(rèn)為，在臨床上遇到急性心梗后出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，常規(guī)的利尿、強(qiáng)心治療無(wú)效時(shí)，要考慮到肺部感染的存在，然后仔細(xì)鑒別。若條件允許，可盡早行胸部CT檢查，同時(shí)復(fù)查CRP、血常規(guī)等，檢測(cè)PCT，行血?dú)夥治?，有痰者盡早行痰培養(yǎng)，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。據(jù)我們臨床觀察，能行胸部CT檢查的，胸部CT多表現(xiàn)為典型肺部感染征象，如雙肺可見片狀高密度影，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸腔積液。

由于老年急性心?；颊撸∏檫M(jìn)展快，若不能排除肺部感染，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素，更為簡(jiǎn)便的方法是治療經(jīng)驗(yàn)，在病情允許的情況下，常規(guī)利尿、強(qiáng)心治療無(wú)效，即應(yīng)考慮肺感染的存在。如果再給予強(qiáng)有力的抗生素治療7～10d癥狀消失，則支持肺感染的診斷。為安全起見，可以抗感染，控制心衰竭同步進(jìn)行。

總之AMI是心血管內(nèi)科的常見病，患者多為中老年人，發(fā)病突然，病情發(fā)展迅速且危重，發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素較多[10]。針對(duì)老年、大面積心梗、合并糖尿病、冠脈阻塞的血管未完全再通等高?；颊撸瑧?yīng)該加強(qiáng)呼吸道的管理和呼吸道感染疾病的預(yù)防。其次，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)AMI醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，做好病環(huán)境管理基礎(chǔ)，提高醫(yī)院感染監(jiān)控與管理上的整體素質(zhì)[11]，控制和減少AMI患者的醫(yī)院感染，從而提高AMI患者救治效果和醫(yī)療質(zhì)量。

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（收稿日期：2013-07-16）