玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重眼外傷的臨床研究

[摘要] 目的 探討玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重眼外傷的手術(shù)效果，以及術(shù)前術(shù)后視力改善情況。 方法 回顧性分析2011年1月～2013年1月我院應(yīng)用玻玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重眼外傷32例的臨床資料。 結(jié)果 術(shù)后無1 例眼球摘除，術(shù)后視力大部分有了不同程度的提高。40 眼傷眼中，手術(shù)成功共39 眼，成功率達(dá)97.5%，其中功能治愈35 眼，解剖治愈4 眼，失敗1 眼，失敗率為2.5%。 結(jié)論 隨著玻璃體切割術(shù)的技術(shù)不斷成熟， 玻璃體切割術(shù)在嚴(yán)重眼外傷中的治療作用越來越重要，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 玻璃體切割術(shù)；眼外傷；嚴(yán)重；視力改善

[中圖分類號] R697.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-170-02

眼外傷是眼科的常見病，僅次于白內(nèi)障，為居世界第二位的致盲性眼病[1]。眼外傷病情復(fù)雜多樣，常伴有眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)的損傷如眼球穿通傷或破裂傷、眼內(nèi)異物存留、眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜損傷及脫離、晶體損傷等。由于各種原因造成的眼外傷，嚴(yán)重影響患者的視力。保守治療很難提高視力，且眼外傷如合并玻璃體內(nèi)積血后易造成牽拉性視網(wǎng)膜脫離，，導(dǎo)致失明和眼球萎縮[2]。隨著玻璃體切割手術(shù)的快速發(fā)展，嚴(yán)重眼外傷患者通過玻璃體切割術(shù)保住眼球及恢復(fù)視力成為可能。本研究回顧性總結(jié)分析2011年1月～2013年1月我院應(yīng)用玻玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重眼外傷32例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年1月應(yīng)用玻玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)治療的嚴(yán)重眼外傷患者32例40眼作為觀察對象，其中男22例（28眼），女10例（12眼），40只眼均為單眼外傷，其中左眼22眼，右眼18眼，左眼與右眼之比1.2∶1。年齡14～66歲，平均（46.2±5.6）歲，其中<40歲占60%。職業(yè)分布：農(nóng)民及民工16例（50%），城鎮(zhèn)居民4例（12.5%），工人7例（21.9%），學(xué)生3例（9.4%），其他2例（6.25%）。其中以農(nóng)民和民工所占比例最多。就診時間：就診時間最短者10min，最長者2年，其中傷后24h內(nèi)住院12例，占37.5%。致傷原因：鈍挫傷5例（前房玻璃體內(nèi)大量積血4例，晶狀體脫位玻璃體積血1例），眼球穿孔傷及破裂23例，眼球穿通傷眼內(nèi)異物殘留傷4例。術(shù)前眼部檢查：無光感共16眼，光感共12眼，手動、數(shù)指各4眼，0.01～0.05共2眼，0.06～0.1共2眼。術(shù)前眼壓正常28例，偏低2例，高眼壓2例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前經(jīng)B超檢查玻璃體及視網(wǎng)膜情況，有球內(nèi)異物者行X線定位檢查，并記錄末次最佳視力。穿孔傷及破裂傷應(yīng)當(dāng)日急診行眼球壁清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后10～14d行二期行玻璃體手術(shù)；異物傷應(yīng)當(dāng)日急診行清創(chuàng)縫合+玻璃體切割+球內(nèi)異物取出術(shù)；鈍挫傷玻璃體積血應(yīng)10～14d后行眼內(nèi)玻璃體切割術(shù)；玻璃體切除術(shù)切盡玻璃體積血或牽引條索，用鞏膜頂壓法盡量清除基底部玻璃體，部分病例借助曲安奈德使玻璃體皮質(zhì)著色，有助于切盡玻璃體皮質(zhì)，剝離視網(wǎng)膜前膜，并根據(jù)眼底情況進(jìn)行激光光凝，眼內(nèi)填充C3F8或硅油。玻璃體手術(shù)3個月后或硅油取出1個月后行二期人工晶狀體植入術(shù)。所有患者均采用顯微鏡下經(jīng)睫狀體平坦部三通道閉合式玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)。術(shù)后予抗炎、激素、散瞳等治療，對于眼內(nèi)填充硅油或惰性氣體患者體位保持俯臥位或頭低位。

1.3 手術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Ryan療效標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為功能治愈：術(shù)前視力光感者術(shù)后視力提高到0.025以上或視力提高2行以上；解剖治愈：視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，屈光間質(zhì)透明，眼球重建成功，但視力沒有達(dá)到功能治愈的標(biāo)準(zhǔn)；未愈：術(shù)后視力沒有改善或者視力更差，或出現(xiàn)無法治療的視網(wǎng)膜脫離，或者眼球萎縮。功能治愈和解剖治愈都?xì)w類為手術(shù)成功，而未愈者歸類為手術(shù)失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理均應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計和分析，采用x2檢驗處理計數(shù)資料，P<0.05代表組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 40只眼術(shù)前術(shù)后視力改變情況比較

術(shù)后無一例眼球摘除，術(shù)后視力大部分有了不同程度的提高。術(shù)前視力與術(shù)后6個月視力比較見表1。

2.2 手術(shù)治愈情況

40眼傷眼中，手術(shù)成功共39眼，成功率達(dá)97.5%，其中功能治愈35眼，解剖治愈4眼，失敗1眼，失敗率為2.5%。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫、角膜上皮損傷及角膜渾濁6例，患者出現(xiàn)疼痛、畏光、流淚及視物模糊癥狀。術(shù)后局部滴表皮生長因子眼藥水和點必舒眼藥水，口服強的松，1例角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷嚴(yán)重患者予包蓋雙眼2～3d，嚴(yán)格臥床休息，減少瞬目運動等機械性刺激。治療3～10d后，5例角膜恢復(fù)透明，1例最終出現(xiàn)角膜帶狀變性。5例患者術(shù)后出現(xiàn)少量玻璃體出血及前房出血，其中1例患者訴眼前有紅色影子飄動，2例出現(xiàn)視力下降。出血活動期，予口服或靜脈使用止血藥；出血靜止期，予擴張血管藥物和活血化瘀的中藥；2～4周后患者積血基本吸收。3例患者術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離，出現(xiàn)視力下降伴眼前黑影，其中2例患者再次行玻璃體切除術(shù)加硅油填充術(shù)后，視網(wǎng)膜復(fù)位；另1例為出血性視網(wǎng)膜脫離，患者因經(jīng)濟(jì)條件放棄再次手術(shù)治療，最后出現(xiàn)眼球萎縮。術(shù)后3～6個月2例患者發(fā)生不同程度的晶狀體渾濁，予白內(nèi)障摘除術(shù)。

3 討論

嚴(yán)重眼外傷常造成復(fù)雜的眼球組織損傷，直接影響患者眼睛功能的預(yù)后和視力功能的恢復(fù)，尤其是眼內(nèi)炎、眼內(nèi)異物、玻璃體出血等。臨床上出現(xiàn)眼外傷患者其處理原則是立即縫合傷口，恢復(fù)眼球的完整，恢復(fù)或切除脫出的虹膜，恢復(fù)脫出的睫狀體或脈絡(luò)膜。切除積血及被破壞的晶狀體和玻璃體，避免葡萄膜嵌頓在傷口內(nèi)。摘出眼內(nèi)異物。復(fù)位視網(wǎng)膜，14d后考慮行玻璃體切割術(shù)[4-5]。傳統(tǒng)的眼內(nèi)異物取出術(shù)多在X線定位后經(jīng)鞏膜切口取出，成功率低，并發(fā)癥多，易發(fā)生PVR[6]。對于包裹時間較長的異物及非磁性異物摘出難度更大。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)可在直視下取出異物，恢復(fù)眼球正常的解剖結(jié)構(gòu)，有效地切除增生細(xì)胞依附的纖維支架，防止PVR形成。玻璃體切割術(shù)可以保住大多數(shù)嚴(yán)重眼外傷患者的眼球并挽救部分視力，最大程度保護(hù)視力和眼球。尤其對于兒童復(fù)雜性眼外傷，玻璃體切割術(shù)更是最佳選擇。通過玻璃體切割可及時的清除混濁的屈光間質(zhì)，發(fā)現(xiàn)并治療視網(wǎng)解膜病變，直視下取出異物，去除玻璃體積血和機化組織，通過切除增生細(xì)胞賴以依附的纖維支架，可以減少牽引性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率，改善預(yù)后[7-9]。

本研究顯示，40眼傷眼中，手術(shù)成功共39眼，成功率達(dá)97.5%，其中功能治愈35眼，解剖治愈4眼。另外。嚴(yán)重的眼外傷患者多伴有視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離，出現(xiàn)巨大裂孔、嚴(yán)重PVR及視網(wǎng)膜傷口嵌頓，會影響視網(wǎng)膜最終解剖復(fù)位，采用玻璃體切割手術(shù)可以充分松解視網(wǎng)膜，盡可能提高視網(wǎng)膜的復(fù)位率，恢復(fù)部分視功能。但正確掌握玻璃體手術(shù)技術(shù)，嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥及手術(shù)時機，可以挽救多數(shù)外傷眼，并顯著改善其視力。同時術(shù)中應(yīng)注意：如眼外傷合并眼內(nèi)異物時，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評估異物的大小、形狀、性質(zhì)，選擇合適的手術(shù)切口及異物鑷。同時夾異物時應(yīng)夾異物中央，保持異物長軸與切口垂直。對于包裹性異物，應(yīng)分離異物表面包膜，游離異物后取出。對異物周圍損傷視網(wǎng)膜行激光光凝，以防視網(wǎng)膜脫離。對于晶狀體渾濁，無視網(wǎng)膜脫離的眼穿孔傷，玻璃體切除同時合并人工晶狀體植入術(shù)可減輕患者二次手術(shù)的痛苦，有效提高視力。切割時從前向后，從中央向周邊，至前玻璃體基底部。尤其是眼內(nèi)炎和有PVR形成者，術(shù)中吸引力要小，切割頻率要快，以免損傷視網(wǎng)膜[10-11]。

綜上，隨著玻璃體切割術(shù)的技術(shù)不斷成熟，玻璃體切割術(shù)在嚴(yán)重眼外傷中的治療作用越來越重要，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-07-30）